Pediatria - Tórax e Sistema respiratório

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PEDIATRIA 2 – SEMIOLOGIA DO TÓRAX E DO APARELHO RESPIRATÓRIO
- Foco nas vias aéreas inferiores.
- INSPEÇÃO: já se inicia quando a criança entra na sala de consulta, seja bebê, criança pré-escolar e escolar. Observar se está chorosa, se está gemente, se está dispneica, se está com batimento de asa de nariz, olhos encovados, se está apática, se não está respondendo aos estímulos ambientais.
· Exame do tegumento: tem que despir a criança para fazer diagnóstico correto.
· Observando a pele do tórax.
· Presença de pêlos. Aparecimento de pêlos pubianos, na região do tórax, na região axilar.
· Presença de cicatrizes. Na linha hemiclavicular que indica que a criança provavelmente teve alguma drenagem de tórax, presença de fistulas de crianças com patologias crônicas.
· Presença de mamas tanto no sexo feminino quanto masculino.
· Distribuição do sistema venoso.
· Forma do tórax:
· Normal ou atípico.
· Típico.
· Tórax achatado
· Tórax cifótico
· Tórax peito de pombo/cariniforme: com esterno proeminente. Raquitismo e asma grave que compromete a caixa torácica.
· Tórax em sino que pode ocorrer um raquitismo. Porção superior é um diâmetro menor e chegando na base tem um alargamento.
· Tórax em barril/em tonel: espaçamento dos ápices e alargamento das bases. Doenças obstrutivas crônicas, mucoviscidose e asma de difícil controle.
· Tórax pectus excavatum/em funil: estreitamento nos ápices e alargamento nas bases, com a porção esternal aprofundada.
 
· Assimetria:
· Tórax assimétrico. Diferenças entre o hemitórax direito e o hemitórax esquerdo.
· Tórax rosário raquítico: articulações condrocostais começam a formar nódulos, porque tem um processo de formação óssea totalmente alterado, devido a carência de vitamina D, esses nódulos se alinham e por isso fala que é um rosário. Não é comum na região sudeste, depende da desnutrição (déficit de crescimento e de alterações ósseas).
· Rosário de escorbuto infantil. Deficiência de vitamina C.
· Tórax abaulado: devido derrame pleural e enfisema obstrutivo.
· Retrações. Atelectasias.
OBS: Na imagem tem um paciente extremamente desnutrido, com pouca massa muscular, uma acentuação da trama óssea e formando o rosário raquítico que já é diagnóstico 99% pela anamnese e exame físico de raquitismo. 
· Tipos respiratórios:
· Respiração nasal ou oral.
· Recém-nascido é respirador bucal. Por isso que o nariz não pode ficar obstruído (em alterações climáticas eles ficam obstruídos, sendo importante lavar com soro fisiológico), e também quando o bebê está mamando tem que manter o nariz longe da mama para que ele não engasgue. 
· Lactente respiração abdominal. 
· Terceiro ano respiração torácica.
· Terceiro ao sétimo ano: combinação tipo abdominal e torácico.
· Sétimo ano: tipo torácico adulto.
OBS: Por isso que observa mais batimento de asa de nariz, tiragem e gemência em crianças menores do que crianças maiores, sendo justificado pelos padrões respiratórios da criança e dos escolares.
· Ritmos respiratórios:
· Dispneia suspirosa: é uma dispneia profunda onde tem um estridor (ruído laríngeo).
· Ritmo de Cantani: aumento da amplitude da inspiração e expiração, sem períodos de apneia.
· Ritmo Cheyne-Stockes: fase de apneia e hiperpneia crescente e decrescente.
· Ristmo de Kussmaul: fases de apneias inspiratórias e expiratórias.
· Ritmo de Biot: irregularidades no intervalo, na amplitude e nas apneias. Então está tendo apneia, não é a cada 10 segundos, ela as vezes passa mais tempo.
· Crises de apneia: pode ocorrer em qualquer criança sem um padrão de ritmo respiratório.
· Frequência Respiratória
· Contagem da frequência respiratória. 
· Eupnéia
· Movimentos respiratórios e pulsação 1:4
· Recém-nascido: 40 a 45 IRPM
· Lactentes: 25 a 35 IRPM
· Pré-escolar: 20 a 25 IRPM
· Escolar: 18 a 20 IRPM
OBS: Verificar se está ou com taquipneia ou bradipneia ou dispneia.
· Amplitude Respiratória
· Observar se há:
· Respiração profunda.
· Respiração Superficial.
· Presença de tiragem.
· Dispneia e chiado.
· Dispneia e estridor.
· Observar as características da tosse
· Se é seca, produtiva, improdutiva e úmida.
· Tosse rouca, estrudulosa, acessos ou quintas, emetizante.
· Hemoptise. 
- DIAGNÓSTIVO DIFERENCIAL DE TOSSE E DISPNEIA
	Tosse
	Presença de Infecção
	Sinais e Sintomas
	Tipos
	Sim
	Não
	Tosse de caráter agudo
	Seca (irritante)
	Viroses respiratórias
	Alergia respiratória psicogênica
	
	Úmida
	Pneumonia aguda
Laringotraqueobronquite
	
	Tosse crônica (mais de 15/20 dias)
	Bronquiectasias; Tuberculose; Sinusite; Fibrose cística. Maior das tosses crônicascausa é a rinossinusite.
	Tosse típica
	Quintosa (em quintas quem dizer que tosse mais que 5 vezes).
	Coqueluche; Viroses respiratórias; Pneumonia atípica.
	
	Rouca/afônica ou bitonal
	Laringites; Compressões; Traqueobrônquicas (adenomegalias mediastinicas, tumores, aneurisma de aorta); Aspiração de corpo estranho.
	Dispneia
	Quadro Infeccioso
	
Com sibilância recorrente
	Sim
	Não
	
	
	Asma; Hiper-reatividade brônquica; Doença de refluxo Gastroesofágico; Cardiopatia congênitas.
	Com estridor
	Laringites; Laringotraqueobronquite; Corpo estranho intratraqueal.
	
	Com piora progressiva; as vezes com sibilo
	Pneumonia; Pneumonia interstisciais idiopáticas.
	
- PALPAÇÃO
· Objetivos:
· Exame de sensibilidade.
· Expansão.
· Elasticidade do tórax.
· Vibrações ou frêmitos.
· Lesões brônquicas, pulmonares e pleurais.
· Exame da mama tanto no sexo feminino quanto no sexo masculino.
- PERCUSSÃO
· Limites inferiores dos pulmões. Pode encontrar:
· Submacicez. Consolidação parenquimatosa pulmonar.
· Macicez:
· Derrame pleural.
· Pneumotórax hipertensivo.
· Atelectasias.
· Hipersonoridade. Enfisema pulmonar.
· Limites Superiores dos pulmões. Pode encontrar:
· Timpanismo. Pneumotórax não hipertensivo.
· Ruído de panela rachada. Quando a criança grita (chora muito).
 
- AUSCULTA
· Compreende a audição de ruídos normais e anormais do aparelhp respiratório durante as fases respiratórias e expiratórias da respiração, articulação das palavras e a tosse.
· Ruídos Normais. Murmúrio vesicular.
· Ruídos Anormais:
· Sopro tubário
· Ruído intenso inspiratório e expiratório.
· Condensações e cavidades.
· Ruídos Adventícios:
· Origem Pleura: Atrito. Superfície das pleuras é áspera e rugosa (ranger de couro).
· Brônquica. Estertores secos.
· Bronquiolar e pulmonar. Estertores úmidos (podem ser crepitantes e subcrepitantes que subsidiam o diagnóstico de processo inflamatório).
· Creptantes: deslocamento das paredes alveolares a inspiração, determinado pelo líquido neles existente.
· Subcreptantes: ar nestes condutos em mistura com líquidos.
· Estertores secos: são roncos e sibilos que são provocados por estenose ou obstrução parcial da luz brônquica por edema, secreção, compressão.
· Roncos: são estenose ou secreções aderidas aos brônquios de grande calibre.
· Sibilos: são produzidos por edema nas mucosas, secreção espessa aderida à parede ou espasmo da musculatura brônquica.
· Ruídos traqueais e nasais. Bilaterais e simétricos.
· Estertores de bolhas grossas e médias. Não modificam com a tosse (Bronquiectasia).
· Ressonância vocal: transmissão de palavras, choro e tosse.
· Broncofonia: percepção da voz auscultada (escuta a voz quando tem transmissão sonora). Existem alterações de ausculta que vamos encontrar em algumas patologias:
· Pecterilóquia: percepção da voz aumentada, ouvindo-se de maneira nítida as sílabas pronunciadas em voz alta, como emitidas próxima a orelha.
· Egofonia: voz anasalada, fanhosa, semelhante à de ventríloquo.
· Gemidos ou gemência.
· Estridor ou cornagem.
OBS: Em 90% das consultas será encontrado sibilos inspiratórios e expiratórios, roncos, estertores creptantes e subcreptantes.