Aula 4 - Reabilitação de amputados membros superiores

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Reabilitação de 
amputados de MMSS
Disciplina: prótese e órtese
Prof.: Alain Oliveira
Amputações de MMSS
 Causas: doença vascular, trauma, infecção e doenças congênitas.
 Maior incidência em homens: trauma. Acidentes ocupacionais, 
automobilísticos ou explosivos.
 Indicações:
• isquemia irreversível. 
• Infecção não controlada. 
• Casos graves de tumores.
Princípios que devem ser considerados:
➢ Preservar o maior comprimento funcional possível
➢ Preservar a sensibilidade funcional do membro residual (coto)
➢ Prevenir a formação de neuromas sintomáticos
➢ Prevenir contraturas e deformidades
➢ Proporcionar um coto esteticamente aceitável pelo paciente
➢ Considerar o potencial de recuperação de crianças, evitando 
amputações precipitadas
➢ Proporcionar protetização precoce, quando indicada
➢ Promover o mais precoce possível a reabilitação e readaptação do 
membro
Amputação de mão
 Além dos princípios gerais:
• Considerar a amputação de um dedo em pacientes acima de 
50 anos, quando a tentativa de preservá-lo ameaçar a função 
do restante da mão.
• Evitar amputar o polegar sempre que possível.
• Procurar ser o mais conservador possível, quando existir o 
comprometimento de mais de um dedo.
• Retardar a amputação se segmentos dos dedos puderem ser 
úteis em procedimentos reconstrutores tardios.
Princípios cirúrgicos
 Determinação do nível de amputação
 Amputação funcional:
• Retalhos de pele: toda a pele viável (com perfusão) deve ser mantida e 
utilizada para revestimento cutâneo. Fundamental para n deixar 
expostos ossos, articulações, nervos vasos ou tendões que ressecam, 
necrosam e infectam com a exposição.
• Músculos: deixar pelo menos 5 cm de músculo no sentido distal a 
ressecção óssea pretendida. 
• Ossos: extremidades com contornos regulares e lisos.
• Vasos: isolados e individualmente ligados evitar sangramentos e 
pseudoaneurismas.
• Nervos: evitar neuromas dolorosos. 
• Tendões: tracionados, seccionados ao nível da ferida e deixados para se 
retraírem.
Níveis de amputação de MMSS
 Déficit funcional e deformação estética
 Lesões decorrentes de acidentes de trabalho atingindo pessoas em 
idade produtiva.
 Afastamento ou invalidez: comprometimento no contexto 
socioeconômico.
 Restabelecimento máximo da função: coto indolor, estável e útil, sem 
comprometer unidades musculotendíneas e articulações preservadas.
 Exceção: tumores malignos. Ressecção obedece aos critérios 
oncológicos.
Amputação de dedos:
 Amputações traumáticas mais comuns.
 Níveis:
• Extremidade distal
• Interfalangiana distal (IFD)
• Falange média
• Interfalangiana proximal (IFP)
• Falange proximal e raios digitais
Amputação extremidades distais
 Amputação com perda de pele sem exposição óssea: utilização da 
parte amputada como enxerto de pele total.
 Amputação com exposição óssea:
• Determinar qual o comprimento que é possível para manter a função.
• Buscar manter o máximo de comprimento. 
• Cirurgia regulariza a borda óssea e reveste a pele.
Amputação interfalangiana distal (IFD)
 Reimplante
 Quando não é possível: ressecção das saliências ósseas proporcionando 
contorno regular.
Amputação falange média/ IFP/falange proximal
 Regularização do tecido ósseo e cobertura cutânea com a pele de um 
local possível.
 Amputação muito proximal: melhor desarticulação.
Amputação de raios distais
 Ressecção da falange e do metacarpiano (amputação de um raio).
 Reduz a largura da palma da mão
 Evita a formação de um espaço entre os dedos remanescentes/ aspecto estético melhor.
Amputação do polegar
 Preservação do polegar é importante para 
desempenho funcional da mão.
 Se permanecer um segmento útil da falange 
proximal, posteriormente pode ser feito o 
aprofundamento da comissura do polegar por 
zetaplastia.
 Amputação na metacarpofalangeana ou nível mais 
proximal: indicada reconstrução do polegar.
Amputação de MMSS
 Punho
 Antebraço
 Braço
 Quarto superior
 Desarticulações: punho, cotovelo e ombro.
Amputações de punho
 Preserva-se os ossos do Rádio e Ulna 
por completo.
 Amputação transcárpica ou 
desarticulação do punho: preferível 
em relação a amputação ao nível do 
antebraço.
 Articulação radioulnar distal íntegra: 
preserva prono-supinação. Importante 
para protetização.
 Flexão e extensão radiocárpica devem 
ser preservadas sempre que possível.
Amputações do antebraço
 Amputação abaixo do cotovelo, entre a articulaçao do punho e a articulaçao do 
cotovelo.
 Amputaçao Transradial Proximal ou Medial ou Distal.
 Desejável preservar o máximo de comprimento possível.
 Amputação de terço proximal é preferível em relação a amputação acima do cotovelo.
 Preservar a articulação do cotovelo é extremamente importante e facilita a 
protetização.
Desarticulação do cotovelo
 Extremidade inferior do cotovelo é retirada 
e úmero preservado.
 Bom nível: côndilos umerais podem ser 
fixados ao soquete da prótese e a rotação 
umeral é transmitida para a prótese.
Amputações do braço
transumerais
 Amputação em qualquer nível da região 
supracondilar do úmero até a região 
proximal da prega axilar.
 Amputações mais distais 
(transcondilares): funcionam semelhante 
a desarticulação do cotovelo
 Amputações proximais (nível de prega 
axilar): funcionam como desarticulação 
do ombro.
 Deve ser preservado o máximo de 
comprimento possível.
Desarticulação do ombro
glenoumeral
 Amputação de todo o braço (desde o Úmero, 
Rádio, Ulna e ossos da mão).
 Decorrência de tumores ósseos malignos ou 
tumores que não podem ser tratados por 
métodos conservadores.
 Extensão da amputação depende da abrangência 
do tumor.
Amputação do quarto superior
 Amputação onde se retira todo o braço inclusive 
os ossos da escápula e clavícula.
 Extremidade superior removida: da escápula a 
parede torácica.
 Causa principal: tumores malignos
 Necessário providências para adequada reposição 
sanguínea e monitoramento do paciente.
Complicações
 Hematoma: pode retardar a cicatrização da ferida/ meio de cultura 
para infecção bacteriana. Curativo compressivo ou drenado (infecção/ 
cicatrização retardada).
 Necrose da ferida: inferior a 1 cm- tratamento conservador. 
Necroses graves- ressecção em cunha.
 Contraturas: posicionamento adequado e cinesioterapia 
(alongamentos e fortalecimento).
 Dor: pós- operatória imediata, dor fantasma, prótese mal adaptada, 
neuroma.
 Problemas dermatológicos: dermatite de contato, inflamação 
da pele com prurido e ardência, foliculite.
Próteses de MMSS
 Objetivo: 
• propiciar o máximo de independência. 
• Melhora da autoimagem. 
• Integração social. 
 Prescrição: 
• Condições físicas do paciente. 
• Condições do coto e controle motor da musculatura remanescente. 
• Condições econômicas, cognitivas e objetivos funcionais.
 A equipe de reabilitação deve ter compreensão abrangente da prótese 
escolhida, para reabilitar e treinar a funcionalidade de forma adequada ao 
paciente.
Escolha da prótese
 Depende: 
• Condições físicas do paciente: coto e controle motor.
• Condições econômicas, cognitivas. 
• Objetivos funcionais. 
 Necessário avaliação interdisciplinar, integral e completa: 
profissionais da saúde, ciências sociais e técnico em prótese.
Estéticas ou passivas:
 Mais leves, visualmente agradáveis e confortáveis;
 Não são acionadas pelo paciente;
 Não apresentam componentes articulados mecanicamente;
 Indicação: para pacientes que não se adaptam a próteses 
funcionais ou as dispensam.
 Material: componentes modulares em alumínio (leves e de fácil 
manuseio) e revestimento estético. 
 Melhor cosmese quando confeccionadas em silicone, porém são muito 
poucos os Serviços qualificados nesta tecnologia.
 Objetivo é exclusivamente complementar o membro amputado, 
valorizando a estética (cosmese), que nem sempre é satisfatória. 
Não tem compromisso commovimento ou funcionamento, é uma 
prótese apenas para complementação do membro. 
Ativas:
 Acionadas de alguma forma pelo paciente
 As funções da prótese realizam-se através do movimento do coto ou 
do ombro através da ação de tirantes;
 Indicação: todos os níveis de amputação, exceto amputações 
parciais de mão;
 Divididas em: 
• ativas acionadas por força própria 
• ativas acionadas por força externa 
• híbridas.
Ativas- Por força própria
Próteses Mecânicas: 
 Tem como fonte de energia o paciente que a aciona por 
determinados movimentos:
Ex. Abrir e fechar a mão mecânica.
 Indicação: para todos os tipos de amputação, mas com 
dificuldade de adaptação para cotos muito grande ou muito 
pequeno;
 Os movimentos da mão e cotovelo são acionados por
cabos ou tirantes que são tracionados com movimentos
do ombro ou do coto.
Prótese ativa acionada por força própria.
Ativas- Por força externa
 Pneumática: Reservatório de ar comprimido que fica na região das
axilas e é comandado por força de válvula;
 Pouco comuns por ser de alto peso, alto ruído e força não muito controlada.
Ativas- Por força externa
 Miolétricas: atividade eletromuscular dos músculos do coto é detectada 
e transmitida a prótese por eletrodos de superfície. 
 Uma bateria incorporada no encaixe, e eletrodos fixados na parede interna 
do soquete (encaixe), ficam situados sobre pontos motores de músculos do 
coto ou de outras regiões próximas.
 Paciente controla os movimentos que são intuitivos, mas não sente o objeto 
tocado;
 Energia externa dada por fonte externa (bateria) recarregável.
 Indicação: para todos os níveis de amputação, desde a desarticulação de 
punho até a desarticulação de ombro;
 Materiais: eletrodos para captação dos sinais, motor recarregável.
 Indicação: capacidade do paciente em diferenciar a contração de distintos 
grupos musculares, além de habilidade de contraí-los.
Ativas- Por força externa
 Híbridas: combina componentes elétricos e mecânicos. Ex. 
cotovelo mecânico (controle manual) e mão acionada 
eletricamente.
 Utiliza componentes: mecânicos, miolétricos e ativos minimizando o 
esforço necessário para flexionar o cotovelo protético e 
proporcionar um perfeito controle dinâmico do movimento pendular 
do antebraço;
 Paciente controla os movimentos;
 Indicação: para amputações de membro superior acima do 
cotovelo.
 Material: componente miolétrico e ativo (tirantes)
 Descrição prótese híbrida:
Este tipo de prótese para desarticulação de cotovelo combina a força 
muscular do paciente e uma força externa (fonte de energia) para o 
acionamento dos componentes.
Um pré-requisito é a disponibilidade de potenciais musculares 
suficientemente fortes para o controle da mão ou do gancho mioelétrico.
Devido ao alargamento da parte distal do coto aos níveis dos epicôndilos, 
utiliza-se um encaixe de contato, que proporciona uma boa adaptação e 
fixação da prótese assim como grande liberdade de movimentos ao 
ombro.
Os eletrodos são fixados ao encaixe através de uma suspensão elástica. 
encaixe externo cobre os eletrodos e cabos.
A sua fixação à prótese de antebraço é feita através de duas hastes 
laterais articuladas.
As articulações podem ser livres ou possuir uma trava.
A flexão e o bloqueio do cotovelo são acionados através de um sistema de 
tirantes.
Como peça terminal utiliza-se uma mão mioelétrica ou um gancho 
(Greifer), que podem ser conectados ao encaixe através de diferentes 
tipos de punhos.
A fonte de energia é um acumulador (bateria) recarregável de 6 Volts.
Prótese mioelétrica
Componentes da prótese
 Encaixes 
 Articulações
 Tubos de conexão 
 Mão
Soquetes e encaixes
 Elo entre o coto de amputação e a prótese;
 Funções: englobar volume do coto sem inibir a circulação sanguínea;
 Fixar a prótese ao coto do paciente;
 Transmitir forças e controlar os movimentos;
 Materiais: madeiras, resinas, termoplásticos (atuais).
Encaixe para Desarticulação de punho
 Utiliza-se um encaixe com contato total, permitindo boa liberdade de 
movimentos, inclusive prono-supinação.
Encaixe para Amputação de antebraço
 Encaixe com contato total, proporcionando boa 
suspensão sem necessidade de correias de fixação.
Encaixe para Desarticulação de cotovelo
 Encaixe com contato total, semelhante ao encaixe 
para desarticulação de punho, já que os côndilos 
proporcionam uma suspensão segura.
Encaixe para Amputação de braço
 Encaixes para cotos acima do cotovelo geralmente envolvem o ombro.
Encaixe para Desarticulação de ombro
 O encaixe deverá apresentar uma superfície de contato 
suficientemente grande, sem limitar a mobilidade da escápula.
Componente de punho
 A unidade punho tem vários componentes e deve 
possibilitar duas funções principais:
• O movimento de pronação e supinação
• A troca de aparelho terminal (mão)
Dispositivos terminais
 Substituem a mão amputada. 
 Gancho: fornece garra precisa, componente leve e 
acessível. 
 Mão mioelétrica: força de preensão mais forte que o 
gancho, estética favorável.
 Alguns pacientes possuem mais de um dispositivo. 
Usam o mais adequado para cada atividade.
 Tecnologia tem melhorado a integração da prótese ao 
paciente: movimento quase instantâneo após o sinal 
captado no membro residual.
Mãos biônicas
 As próteses biônicas para membros superiores 
permitem aos usuários movimentos com extrema 
coordenação, destreza e precisão. Com movimentos 
de todos os dedos, incluindo o polegar, as próteses 
biônicas proporcionam resultados funcionais e com 
muita naturalidade.
Testes são realizados por meio de um software, em 
que, além da medição do sinal mioelétrico dos 
diferentes grupos musculares de cada paciente, é 
possível realizar treinamento e uma simulação real 
dos movimentos da mão, conseguindo determinar a 
melhor opção de controle para uma protetização
individualizada.
Mão biônica
DESARTICULAÇÃO DE OMBRO
 Podem ser utilizadas próteses passivas, com ombro 
livre e cotovelo passivo, ou próteses funcionais, com 
cotovelo e mão eletrônicos, restabelecendo esquema 
corporal, equilíbrio, funcionalidade e auto-estima.
Desarticulação do ombro
AMPUTAÇÃO TRANSUMERAL E 
DESARTICULAÇÃO DE COTOVELO
 Nas amputações transumerais, podem ser utilizadas 
próteses estéticas ou funcionais com cotovelos 
mecânicos/eletrônicos e mãos mioelétricas/biônicas.
Prótese amputação transumeral
Prótese amputação transumeral
AMPUTAÇÃO TRANSRADIAL E 
DESARTICULAÇÃO DE PUNHO
 Para estes níveis de amputação, é possível a confecção 
de próteses estéticas em silicone, com caracterização 
humana, ou de próteses ativas (com sistemas 
mecânicos, mioelétricos ou biônicos).
Transradial/ desarticulação do punho
Transradial/ desarticulação do punho 2
PARCIAL DE MÃO
 Neste nível de amputação, podem ser utilizadas próteses estéticas em 
silicone, com caracterização humana, ou próteses com dedos biônicos, as 
quais necessitam de uma avaliação prévia antes da prescrição.
OSTEOINTEGRAÇÃO DEDO
Prótese impressora 3d
Mão Biônica de plástico
Reabilitação em amputações de MMSS
 Anamnese
 Inspeção e palpação
 ADM
 Força muscular
 Dor
 Sensibilidade
 Avaliação funcional
 Aspectos psicológicos
Objetivos e condutas terapêuticas
 Manejo do edema
 Modelagem do coto
 Cuidados cicatriciais
 Alívio da dor
 Manutenção da ADM
 Fortalecimento muscular
 Treino funcional
Manejo do edema e modelagem do coto
 Massagem
 Elevação do membro
 Crioterapia
 Enfaixamento compressivo: edema e modelagem do coto. 
Maior pressão de distal para proximal. 
Cuidados cicatriciais
 Prevenção de aderências 
 Diminuição da hipersensibilidade:
• Massagem cicatricial
• Vibradores elétricos
• Turbilhão
• Manipulação de diferentes texturas
Manutenção da ADM
 Restrições na ADM: dificulta a função residual e pode impossibilitar a 
protetização.
 Deve iniciarprecocemente movimentação.
 Recursos termoterápicos
 Mobilizações articulares
 Alongamentos musculares
Fortalecimento muscular/ treino funcional
 Transradial: flexoextensores do cotovelo; rotadores externos e abdutores do 
ombro.
 Transumeral: manguito rotador; região periescapular (serrátil anterior, 
trapézio, rombóides, elevador da escápula).
 Prótese mecânica: treinamento isotônico da musculatura responsável pela 
operação do dispositivo terminal e propulsão das articulações.
 Prótese mioelétrica: treinamento isométrico da musculatura do membro 
residual selecionada para acionar os dispositivos.
Alívio da dor
 Ultrassom terapêutico
 TENS
 Termoterapia
 Técnicas de massagem
 Atividades funcionais
 Técnica do espelho: imagem do corpo sadio refletida no espelho favorece 
reorganização cortical e reintegração entre propriocepção e o estímulo visual 
do membro amputado.
Treino Funcional
 Conferir independência nas atividades básicas ( higiene pessoal, vestuário, 
alimentação e escrita).
 Amputações unilaterais: considerar a alteração da dominância. 
 Membro intacto: utilizá-lo em atividades de coordenação motora fina.
 Membro residual: atividades mais grosseiras e bimanuais.
 Terapeuta ocupacional.