fatores de risco DMG

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Prob. 2/Mod.10 | Larissa Gomes de Oliveira. 
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Saúde da 
Mulher 
FATORES QUE CONTRIBUEM PARA DIABETE GESTACIONAL 
Qualquer gravidez é caracterizada, fisiologicamente, pela resistência à insulina e 
hiperinsulinemia. Consequentemente, algumas pacientes estão predispostas ao 
desenvolvimento de diabetes gestacional durante a gestação. A relativa resistência à 
insulina da gravidez está relacionada a níveis elevados de hormônios como lactogênio 
placentário humano, progesterona, cortisol e prolactina, que possuem ações antagônicas 
à insulina, é a deterioração da resposta aos efeitos fisiológicos do hormônio sobre o 
metabolismo de glicose, lipídeos e proteínas, assim como em suas ações sobre o endotélio 
vascular. 
OBS: O período da gestação, é um período em que há um gasto maior de energia no organismo 
da mulher. Cada fase da gestação as necessidades nutricionais dela devem ser reavaliadas. 
No caso de resistência insulínica, a paciente ainda não está diabética, porém, durante um 
período do dia, ela cursa com níveis elevados de glicemia e faz picos de insulina. Quando isso 
ocorre, há uma passagem maior de glicose para o feto através da placenta e consequentemente, 
esse bebê acaba nascendo com um peso maior, e são fortes candidatas a serem crianças obesas. 
Segundo a ADA (American Diabetes Society, 2012), diabetes gestacional é a intolerância aos 
carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e que pode ou não 
persistir após o parto. Esta definição é recente, sendo que a maioria dos livros de Obstetrícia 
ainda apresentam a definição antiga de Diabetes Gestacional, que seria toda intolerância à 
glicose, de qualquer intensidade, com início ou detecção pela primeira vez durante a gestação, 
com necessidade ou não de insulina. 
Na definição antiga, qualquer diabetes diagnosticado durante a gravidez era chamado de 
gestacional. Desta forma, pacientes que já possuíam diabetes antes da gestação, mas não 
tinham esse diagnóstico, eram incluídas no mesmo grupo daquelas que desenvolveram a doença 
na gravidez. Esta diferenciação é importante para o acompanhamento das pacientes, pois 
algumas complicações da gravidez, como malformações fetais, são exclusivas do diabetes prévio 
à gestação. O erro conceitual obrigou à formulação de uma nova definição de diabetes 
gestacional e de novos protocolos de diagnóstico. 
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A paciente que engravida já com o diagnóstico firmado de diabetes, seja ele tipo I ou tipo II, não 
é chamada de gestacional e, sim, de diabetes prévio ou pré-gestacional. Depois de transcorridas 
seis a oito semanas do parto, a paciente deve ser reavaliada, fora do ciclo gestacional, com um 
teste de tolerância à glicose. 
Algumas mulheres tem maior risco de desenvolver a doença e devem estar mais atentas. 
São considerados fatores de risco para o diabetes gestacional: 
→ Idade materna mais avançada igual ou superior a 35 anos (mas algumas literaturas trazem 
25 anos) 
→ Ganho de peso excessivo durante a gestação, sobrepeso ou obesidade 
→ Síndrome dos ovários policísticos 
→ Macrossomia (dimensão exagerada de todas as partes do corpo) ou polidramnia (excesso 
de líquido amniótico) em gestação anterior 
→ Antecedente pessoal de diabetes gestacional 
→ História familiar de diabetes mellitus em parentes de 1º grau, história de diabetes 
gestacional na mãe da gestante 
→ Hipertensão arterial sistêmica na gestação e gestação múltipla (gravidez de gêmeos). 
→ Além de óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior, malformação fetal em 
gestação anterior 
→ Uso de medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos). Além de que se 
ela tiver um rastreio glicêmico maior que 85, ela deveria ser exposta ao teste oral de 
tolerância a glicose. 
Embora ainda não exista consenso entre as sociedades médicas internacionais em 2017, a 
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) juntamente com a FEBRASGO, OPAS e MS definiram uma 
proposta conjunta de padronização do rastreamento e diagnóstico do DMG no país. 
Considerando: 
 Fatores clínicos de risco: a utilização de fatores clínicos de risco como forma de rastrear 
gestantes que devem ser submetidas a testes diagnósticos para DMG não é ideal, pois 
apresenta baixa sensibilidade. 
 Diagnóstico universal: deve-se proporcionar a todas as gestantes a possibilidade de 
diagnóstico de DMG. 
 Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a 
ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região. 
 A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de 
diabetes. A presença de fatores associados com maior risco de hiperglicemia na gravidez 
não deve ser utilizada para fins de rastreamento de DMG 
 Na primeira consulta pré-natal, deve ser solicitada glicemia de jejum, com o principal 
objetivo de detectar o diabetes preexistente. A hiperglicemia inicialmente detectada em 
qualquer momento da gravidez deve ser categorizada e diferenciada em DM diagnosticado 
na gestação (do inglês overt diabetes) ou em DMG. 
 
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INFLUÊNCIA DA GESTAÇÃO SOBRE O METABOLISMO GLICÍDICO 
Como nos outros tipos de diabetes, a causa exata do diabetes gestacional é desconhecida. 
Contudo, de acordo com a American Diabetes Association (TOMBINI, 2002) várias hipóteses 
foram propostas: 
ALTERAÇÕES HORMONAIS 
O hormônio Lactogênio Placentário (hPL) é sintetizado pela placenta em teores crescentes com 
a evolução da gestação, embora seja importante para o desenvolvimento fetal, ele exerce forte 
antagonismo à ação da insulina. Os estrogênios, progesterona, cortisol e prolactina são 
hormônios também sintetizados pela gestante, em quantidades altas, funcionando como 
antagonistas da ação da insulina, causando aumento na resistência à insulina nos dois últimos 
trimestres de gestação, apresentando importante ação hiperglicemiante. 
O diabetes gestacional costuma aparecer por volta da 26ª semana de gravidez, quando a 
placenta começa a produzir maior quantidade desses hormônios 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
As alterações metabólicas envolvidas são basicamente três: 
 Resistência à Ação Periférica da Insulina Esta alteração decorre do bloqueio periférico da 
insulina pelos hormônios anteriormente citados. 
 
 Catabolismo Aumentado: o catabolismo acentuado da gestante é muito semelhante ao 
que ocorre no jejum. O concepto requer glicose e aminoácidos para a sua nutrição e para o 
seu crescimento. Assim, dependendo da magnitude da queda em nível materno de 
aminoácidos e glicose, pode ocorrer hipoglicemia. 
A manutenção adequada deste processo exige a ocorrência de três mecanismos no organismo 
materno: 
▪ Uma maior e mais rápida mobilização dos lipídios para fornecimento de energia, com 
aumento consequente da cetogênese (é o processo de produção de corpos cetônicos 
pelo fígado durante um jejum prolongado ou quadro diabético). 
▪ Maior e mais rápido declínio na concentração plasmática de glicose e aminoácidos; 
▪ Aumento na gliconeogênese hepática. (Gliconeogênese é o processo através do qual 
precursores como lactato, piruvato, glicerol e aminoácidos são convertidos em glicose. 
Durante o jejum, toda a glicose deve ser sintetizada a partir desses precursores não-
glucídicos). 
 
 Anabolismo Facilitado (construção de moléculas): Algumas adaptações ocorrem durante 
o período de alimentação para compensar as perdas do organismo materno: 
 
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▪ Elevação mais acentuada da glicemia materna, que permite maior transferência 
placentária desta substância; 
▪ Maior conversão de glicose em triglicerídeos, que serão utilizados posteriormente para 
fornecimento de energia para concepto, nas situações em que o organismo materno 
economizará glicose; 
▪ Queda mais acentuada do nível de glucagon plasmático.Este fato facilita a ocorrência 
de processos anabólicos como a síntese de triglicerídeos e de glicogênio. 
GENETICA 
Como o diabetes gestacional é caracterizado por uma resistência à insulina semelhante ao que 
ocorre no diabetes tipo 2 e como as mulheres que desenvolvem diabetes durante a gestação 
têm maior probabilidade de algum dia vir a desenvolver o diabetes tipo 2, os pesquisadores 
suspeitam que alguns genes responsáveis pelos diabetes tipo 2 e pelo diabetes gestacional 
sejam semelhantes; 
OBESIDADE 
A incidência de diabetes gestacional (DMG) em gestantes obesas é três vezes maior que na 
população geral. No período gestacional, as mulheres, mesmo com peso adequado, apresentam 
fisiologicamente aumento da resistência à insulina. Nas grávidas obesas essa característica 
fisiológica ocorre de forma exacerbada, favorecendo o desenvolvimento de DMG. Também a 
prevalência de diabetes tipo 2 (DM2), prégestacional, é maior nessa população. Desta forma, 
recomendase que essas mulheres sejam rastreadas precocemente por meio de glicemia de 
jejum, glicohemoglobina e, se necessário, teste oral de tolerância à glicose, com o objetivo de 
detectar pacientes previamente diabéticas, porém não diagnosticadas antes da gestação. 
Mulheres obesas com antecedente de DMG têm risco seis vezes mais alto de desenvolver DM2 
no futuro, quando comparadas às magras com o mesmo antecedente. 
OBS: A resistência à insulina na gravidez normal está presente já a partir do 2 o trimestre e 
aumenta progressivamente até o fim da gestação. Essa resistência à insulina atende às 
necessidades metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é, consequência da ação 
dos hormônios placentários contrainsulínicos, como foi referido acima. 
O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar insulina em níveis 
necessários para atender à demanda que é máxima no 3 o trimestre. Isso leva ao aumento da 
concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos adversos no feto 
(macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo transporte transplacentário de glicose.