Pólipos, adenoma e adenocarcinoma

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Process�� fisiopatológic��
Pólipos, adenoma e adenocarcinoma.
Pólipos
* Pólipos são massas de tecido que se projetam para a luz do órgão (acima do nível da mucosa circundante);
* São identificados em mais de 5% das endoscopias GI superiores.
* Podem acometer toda a extensão do TGI;
* São mais prevalentes em cólon e reto;
* Os pólipos podem se desenvolver como resultado de hiperplasia de células epiteliais ou
estromais, inflamação, ectopia ou neoplasia.
* Realizada colonoscopia: Presença de pólipos múltiplos, sésseis, com superfície enantematosa,
friável e ulcerada, confluentes.
* Podem ser classificados quanto a:
- Implantação (fixação) = sésseis ou pediculados;
- Número = único ou múltiplos;
- Origem = neoplásicos ou não neoplásicos;
Tip�� �� pó�i��s
1. Pólipos não neoplásicos:
a) Pólipos inflamatórios
- São lesões nodulares pequenas (0,5-1 cm) associadas a inflamações no cólon, com ulceração e reparo da mucosa;
- Síndrome da Úlcera Retal
● Comprometimento do relaxamento do esfíncter
anorretal cria um ângulo agudo na parede anterior do
reto o que causa abrasão e lesão com ulceração -
cicatrização com massa polipóide;
- Tríade clínica:
● Sangramento retal + secreção de muco + lesão inflamatória na parede anterior do reto;
- Microscopia
● Infiltrado inflamatório misto;
● Erosão;
● Hiperplasia epitelial com hiperplasia fibromuscular da lâmina
própria;
- Macroscopia
● Presença de pólipos sésseis, com superfície enantematosa, friável e ulcerada, confluentes.
Compatível com pólipos inflamatórios
● Em cólon, identificados pólipos sésseis múltiplos, pequenos, compatíveis com pólipos
hiperplásicos
b) Pólipos hiperplásicos
- São os mais frequentes
● Cólon esquerdo;
● Pólipos sésseis e múltiplos;
● Geralmente pequenos (0,1-1,0 cm);
● Aparecem a partir da 6ª década de vida;
● Não apresentam potencial maligno;
- Microscopia
● Resultam da diminuição do turnover das células epiteliais das criptas do cólon;
● Empilhamento de células com aspecto serrilhado;
● São constituídos por glândulas e criptas bem formadas, as vezes alongadas e/ou
ramificadas, com aspecto serrilhado, revestidas por epitélio maduro e bem
diferenciado, contendo células caliciformes e absortivas;
c) Pólipos hamartomatosos
- São lesões constituídas por tecido próprio do local onde o pólipo se desenvolve, com maturação celular preservada, porém
desorganizada e acelerada.
- Podem ser isolados (esporádicos) ou associados a Síndromes clínicas
- Podem apresentar mutações sem oncogenes e em genes supressores tumorais;
- Síndrome da polipose juvenil:
● São o tipo mais comum de pólipos hamartomatosos
● Ocorrem, principalmente, no reto de crianças menores de 5 anos (1-2% crianças)
● Eventualmente, podem acometer jovens e adultos
● São lesões únicas (esporádicas) consideradas como malformações (pólipos de retenção)
● Lesões pardo-avermelhadas, geralmente pediculadas, 1,0-3,0 cm de diâmetro que podem sofrer torção, infarto e
auto-amputação.
● Glândulas com dilatação cística revestidas por epitélio mucossecretor. Estroma com infiltrado inflamatório
● Doença genética autossômica dominante: Mutações do gene
SMAD4 (cromossomo 18q21.1) em 20% dos casos /Mutações do
gene BMPR1A (cromossomo 10q22.3) em 20% dos casos
● Acomete 1/100.000;
● Caracteriza-se pela presença de ao menos 3-5 pólipos juvenis
(podem ser múltiplos) no cólon.
● Anomalias congênitas associadas (15%): má rotação intestinal,
fenda palatina, polidactilias, malformações cranianas e cardíacas;
● Manifestações associadas à mutação SMAD4 : Telangiectasia hemorrágica hereditária /Polipose gástrica intensa,
saciedade, dor e hipoproteinemia;
● Pólipos sindrômicos podem desenvolver displasia ( até 30%
dos paciente) - risco aumentado para adenocarcinoma;
● Aspectos macroscópicos = Avermelhados /Liso /
Pedunculado /Espaços císticos ;
● Histologicamente é formado por glândulas, às vezes
dilatadas cisticamente, cheias de muco e revestidas por
epitélio mucossecretor do aspecto regular ou serrilhado; não
há muscular da mucosa na região do pólipo e o estroma é infiltrado por leucócitos.
- Síndrome de Peutz-Jeghers
● Doença genética autossômica dominante: Mutação na linhagem germinativa do gene LKB1/STK11 (cromossomo
19p13.3) - presente em 70-80% das famílias acometidas
● Prevalência 1/200.000 (sem predominância de gênero)
● Caracteriza-se pela presença de múltiplos pólipos hamartomatosos gastrointestinais e
extra TGI, hiperpigmentação cutânea e risco aumentado para várias neoplasias
malignas.
● Localização dos pólipos: Intestino delgado (100%) / Cólon e reto (30%) / Estômago
(25%) / Vias respiratórias / Bexiga;
● Dor abdominal intermitente secundária à intussuscepção
● Hiperpigmentação mucocutânea: Pigmentação lábios e região peri-oral / Máculas na
mucosa oral e conjuntiva / Sardas lineares nas pálpebras;
● Neoplasias extra-intestinais: Adenocarcinoma ductal pancreático / Adenoma maligno de colo uterino / Tumor testicular de
células de Sertoli calcificante de grandes células / Câncer de mama / Carcinoma de ovário / Câncer de pulmão /
Colangiocarcinoma
● 93% dos pacientes desenvolvem alguma neoplasia a partir dos 65 anos;
● Aspectos macroscópicos = Volumosos, pediculado, lobulados, hiperpigmentado;
● HIstologicamente, apresentam padrão arboriforme e
são formados por feixes de tecido conjuntivo e muscular liso
septado glândulas e criptas revestidas por epitélio mucossecretor
rico em células caliciformes;
2. Pólipos neoplásicos (adenomas);
* Representam os tumores benignos mais comuns do intestino grosso e são constituídos pela proliferação de epitélio com displasia,
razão pela qual são considerados lesões pré-cancerosas;
* Podem ser únicos ou múltiplos e apresentam tamanho e aspecto variados, desde lesões pequenas, frequentemente pediculadas, as
neoplasias maiores, geralmente sésseis.
* Pólipos benignos que originam a maioria dos adenocarcinomas colorretais;
* A maioria dos adenomas não progride para o adenocarcinoma;
* Caracterizados pela presença da displasia epitelial;
* Não há predileção por gênero;
* Estimativas apontam que 50% da população ocidental > 50 anos apresenta esses pólipos;
* Várias Síndromes estão associadas aos pólipos adenomatosos e aumento da taxa de neoplasia
maligna associadas a essas síndromes são descritas;
* Morfologia: Tamanho: variam de 0,3-10 cm / Sésseis ou Pediculados / Superfície varia de
acordo com padrão de crescimento epitelial ( “veludo” a “framboesa”);
* Categorias:
a) Adenoma tubular
- Pólipos pequenos, pediculados, compostos por pequenas
glândulas arredondadas ou tubulares, justapostas, separadas
entre si por escasso estroma e revestidas por epitélio
pseudo-estratificado com graus diversos de displasia
- É encontrado do estômago ao reto, mas cerca de 90%
localizam-se no cólon
b) Adenoma vilosos
- Apresenta- se como lesão geralmente única, ampla e
com base de implantação alargada, levemente lobulada;
é amolecida, aveludada e friável;
- Pólipos maiores, sésseis, recobertos por vilosidades
delgadas;
c) Adenoma tubulovilosos
- Mistura de elementos tubulares e vilosos;
- Corresponde a 15-20% dos pólipos neoplásicos;
- Apresenta-se como tumoração séssil ou pediculada;
d) Adenoma serrilhados sésseis = São pólipos hiperplásicos que apresentam potencial maligno semelhante aos adenomas; Não
apresentam características citológicas de displasia; Arquitetura serrilhada em todo o comprimento da glândula ( nos
hiperplásicos só na superfície);
* A maioria dos adenomas tem comportamento benigno;
* Tamanho é a característica mais importante a ser relacionada com a malignidade;
* Síndrome familiares:
1. Polipose adenomatosa familiar (PAF);
- Distúrbio autossômico dominante caracterizado pelo surgimento de múltiplos (ao menos 100) adenomas colorretais
(adolescência);
- É causada por mutações do gene da polipose adenomatosa do cólon (PAC);
- O adenocarcinoma colorretal se desenvolve em
100% dos pacientes com PAF não tratada (≤
30 anos);
- Risco de manifestações extraintestinais:Mutações
específicas de APC também estão associadas a
variantes Síndrome de Gardner e a Síndrome de Turcot.
- Síndrome de Gardner: Osteomas na mandíbula, crânio e ossos longos; cistos epidérmicos; tumores desmoides e da tireoide; e
anormalidades dentárias.
- Síndrome de Turcot: É mais rara e caracterizada por adenomas intestinais e tumores do sistema nervoso central.
2. Câncer Colorretal Hereditário Não Poliposo (CCHNP)
- Compreende uma das neoplasias malignas presentes na Síndrome de Lynch, um agrupamento de neoplasias malignas
familiares situadas em diferentes sítios: cólon, endométrio, estômago, ovário, ureter, cérebro,
intestino delgado, trato hepatobiliar e pele.
- A neoplasia de cólon tende a ocorrer em pacientes mais jovens, e geralmente, acomete o cólon
D.
- Os adenomas serrilhados sésseis estão associados ao CCHNP.
- O CCHNP é causado por mutações herdadas na linhagem germinativa em genes que codificam
proteínas responsáveis pela detecção, excisão e reparo de erros que ocorrem durante a replicação
do DNA.
Adenocarcinoma
* O adenocarcinoma do cólon é a malignidade mais comum no trato GI e a principal causa de morbidade e mortalidade do
mundo.
* Contrariamente, o intestino delgado, que é responsável por 75% de toda a extensão do trato GI, é um local incomum para tumores
benignos e malignos.
* Os fatores alimentares mais intimamente associados a taxas elevadas de câncer colorretal são a baixa ingestão de fibras vege- tais
não absorvíveis e a alta ingestão de carboidratos refinados e gordura.
* Embora essas associações estejam claras, a relação meca- nística entre a dieta e o risco permanece pouco compreendida. No
entanto, teoriza-se que o conteúdo de fibras reduzido leve a uma carga fecal diminuída e uma composição alterada da micrbiota
intestinal.
* Deficiências de vitaminas A, C e E, as quais atuam como captadores de radicais livres, podem combinar danos causados pelos
oxidantes. A alta ingestão de gordura acentua a síntese hepática de colesterol e de ácidos biliares, os quais podem ser convertidos em
carcinógenos por bactérias intestinais.
* Patogenia:
- A combinação de eventos moleculares que levam ao adenocarcinoma colônico é heterogênea e inclui anormalidades
genéticas e epigenéticas. Pelo menos duas vias genéticas distintas foram descritas.
- Em termos simples, estas são a via APC/β-catenina, que está associada a WNT e à sequência adenoma-carcinoma
clássica; e a via da instabilidade das microssatélites, que está associada a defeitos no reparo mismatch de DNA.
- Ambos os caminhos envolvem o acúmulo gradual de múltiplas mutações, mas os genes envolvidos e os mecanismos pelos
quais as mutações se acumulam diferem.
- Os eventos epigenéticos, sendo o silenciamento genético induzido por metilação o mais comum, podem acentuar a
progressão ao longo de ambas as vias.
- Alterações morfológicas e moleculares na sequência
adenoma-carcinoma. Postula-se que a perda de
uma das cópias normais do gene supressor de tumor
APC ocorra precocemente.
- Indivíduos podem nascer com um alelo mutante, o
que os torna extremamente susce- tíveis a desenvolver
câncer de cólon, ou a inativação do APC pode
ocorrer mais tardiamente na vida.
- Este é o “primeiro golpe ou etapa” de acordo com a hipótese de Knudson. Em seguida, ocorre a perda de uma cópia intacta do
APC (“segundo golpe ou etapa”).
- Outras mutações incluem as no KRAS, perdas no 18q21 envolvendo SMAD2 e SMAD4 e inativação do gene supressor de
tumor p53, levando à emer- gência do carcinoma, no qual as mutações adicionais ocorrem. Embora pareça haver uma sequência
temporal de mudanças, o acúmulo de mutações, mais do que sua ocorrência em uma sequência específica, é o mais importante.
- Alterações morfológicas e moleculares na via de
reparo mismatch da carcinogênese do cólon.
Defeitos nos genes de reparo mismatch resultam
em instabilidade das microssatélites e permite o
acúmulo de mutações em numerosos genes. Se
essas mutações afetam os genes envolvidos na
sobrevivência e proliferação celular, o câncer
pode se desenvolver.
- Aspectos macroscópicos:
● No geral, os adenocarcinomas são distribuídos quase igualmente ao longo do comprimento total do
cólon. Os tumores no cólon proximal geralmente crescem como massas polipoides e exofíticas que se
estendem ao longo de uma parede do ceco de grosso calibre e do cólon ascendente; esses tumores
raramente causam obstrução.
- Aspectos microscópicos:
● A maioria dos tumores é composta de células colunares altas que se parecem com o epitélio displásico encontrado nos
adenomas.
● O componente invasivo desses tumores evoca uma forte resposta desmoplásica estromal, a qual é responsável por sua
consistência firme característica. Alguns tumores pouco diferenciados formam poucas glândulas.
● Outros podem produzir mucina abundante que se acumula na parede intestinal, e estes estão associados a um prognóstico
pobre. Os tumores também podem ser compostos de células em forma de “anel em sinete”, que são similares àquelas do
câncer gástrico.
- Características clínicas:
● Crescimento insidioso;
● Fadiga, fraqueza, astenia;
● Anemia ferropriva do idoso - atenção!!
● Alteração do hábito intestinal;
● Desconforto abdominal - cólicas;
● Sangue oculto nas fezes;
● Sangue vivo nas fezes;
Ref��ê�c�a
- TGI: Patologia – Bases Patológicas das Doenças; Robbins & Cotran; 9ª ed.; 2016;
Capítulo 17.
- Patologia; Bogliolo; 7ª ed.; 2006; Capítulo 21.