SÍNDROMES ÁLGICAS 3 - DOR LOMBAR

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Ana Lino
 Cirurgia geral
OSTEOARTROSE
Síndrome Álgica – Dor Lombar
· Doença degenerativa articular.
· Dor crônica que melhora com repouso.
· Rigidez pós repouso < 30 minutos.
· Exames normais: VHS normal e FR negativo.
· Repercussão sistêmica com VHS elevado e FR + é reumatoide.
· Cuidado: até 20% dos idosos possuem FR + em baixos títulos.
· Dor uniarticular no início.
· PROGRESSIVA.
· Articulações mais acometidas:
· Cervical;
· Lombar;
· Quadril;
· Joelho;
· Interfalangeanas.
· Radiografia de artrose: usada para diagnóstico.
· Redução do espaço articular;
· Osteófitos (regeneração óssea);
· Esclerose subcondral (branquinho embaixo da cartilagem).
· Tratamento:
· Fisioterapia (reforço muscular).
· Perder peso.
· Sintomáticos (AINE)
LOMBALGIA IDIOPATICA
· Mecânica – é dor aguda e mais nada.
· Espasmo doloroso muscular.
· Clínica:
· Dor lombar;
· Raramente irradia;
· Pode ser súbita;
· Dura em média 3-4 dias.
· Diagnóstico: de exclusão.
· Tratamento: repouso para relaxar a musculatura + sintomáticos.
HÉRNIA DE DISCO
· Disco intervertebral:
· Ânulo fibroso: tecido forte e firme.
· Maior fragilidade na região póstero-lateral onde sai raíz dorsal do nervo.
· Raiz motora: anterior.
· Raiz sensitiva: posterior.
· Núcleo pulposo: se atravessar o núcleo fibroso gera a hérnia de disco.
· Local mais comum: L4-L5 e L5-S1.
· Clínica:
· Lombociatalgia.
· Diminuição de força, sensibilidade e reflexos.
· Lasegue +.
· Lasegue cruzado: levantar a perna contralateral e doer a perna doente.
· Obs.: Meningite  ambas as pernas doem, é irritação meníngea, não é raíz nervosa mais.
· Diagnóstico: RNM.
· Tratamento:
· Repouso.
· Analgésicos/AINE
· CTC
· Cirurgia se: refratariedade ao tratamento clínico; fraqueza; síndrome da cauda equina (incontinência + anestesia em sela).
· Laminectomia parcial + excisão do disco herniado.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
· Entesite ascendente da coluna vertebral.
· Sempre começa com uma SACROILEÍTE
· Homem jovem (média 23 anos).
· Clínica:
· Lombalgia + rigidez matinal.
· Melhora com atividade física.
· Posição do esquiador (coluna rígida).
· Uveíte anterior: manifestação extra-articular mais comum.
· Teste de Schober positivo.
· Espaço de 10 cm supina  15 cm encurvado pelo menos.
· Diagnóstico:
· Clínica crônica (>3 meses) + sacroileíte (imagem).
· HLAB27 positivo (90%).
· FR e anti-CCP positivos.
· Tratamento:
· Parar de fumar.
· AINE.
· Anti-TNF alfa (infliximab): droga modificadora da doença.
MIELOMA MÚLTIPLO
· Tumor de plasmócitos que produz excesso de imunoglobulinas (anticorpos – gamaglobulina).
· Cadeia pesada: nome.
· Cadeia leve: especificidade.
· Desconfiou de mieloma  eletroforese de proteínas.
· Normal é pico de albumina (Alb). As demais somadas não chegam na quantidade de albumina. É um hang-loose. A fração gama contem todas as Ig (IgA, IgG, IgM...)
· Estado inflamatório: fração gama aumenta, mas ainda é menor que Alb e a base é larga. Na inflamação todas as imunoglobulimas aumentam, por isso a base é larga.
· Célula neoplásica  clone único  todos produzem a mesma Ig. A base fica estreita e a fração gama extremamente alta, maior que Alb.
· Gamopatia MONOclonal: chamamos de componentem M ou paraproteína. É o pico monoclonal na eletroforese de proteínas.
· Não é patognomônico, serve para rastreio.
· Clínica:
· Perfil epidemiológico: homem, idoso, negro.
· Anemia: inflamação crônica + plasmócito na MO.
· Lesão óssea lítica: ativação de osteoclastos.
· FA (osteoblasto quem produz) e cintilografia óssea (baseia-se na atividade de osteoblastos) normais.
· Hipercalcemia.
· Insuficiência renal:
· Tubulopatia:
· Cadeia leve – proteína de Bence Jones.
· Não é detectada na urina igual albumina, precisaria pedir eletroforese de proteínas na urina.
· Ácido úrico.
· Nefrocalcinose.
· Glomerulopatia:
· Proteína amiloide  proteinúria nefrótica.
· Diagnóstico:
· 
Macroglossia, ICC e síndrome nefrótica.
· A principal causa de amiloidose primária é MM.
· ≥10% de plasmócitos na medula +
· Componente M sérico > 3g/dL ou componente M na urina +
· Mais um dos seguintes (“órgãos-alvo”):
· Lesões líticas ou anemia ou hipercalcemia ou insuficiência renal.
· Sem órgão-alvo: mieloma indolente, tem tudo menos a clínica.
· Estadiamento:
· β2microglobulina: principal fator prognóstico, quanto mais tiver pior o prognóstico.
· Tratamento:
· Não tem cura.
· Objetivo é aumentar a sobrevida.
· Qt ou tx.
· Só para completar... gamopatia por IgM não é MM, é macroglobulinemia de Waldenstrom.
· IgM é muito grande, aumenta viscosidade sanguínea e faz uma clínica muito diferente do MM, por isso recebe nome de Macroglobulinemia de Waldenstrom. A clínica é de SNC, síndrome de hiperviscosidade. Não tem lesão lítica.
NEFROLITÍASE
· Tipos de cálculos:
· Oxalato de cálcio (70-80%).
· Causas: hipocitratúria, hiperoxalúria e hipercalciúria (primária ou idiopática).
· Estruvita (10-20%).
· Coraliforme.
· Causas: ITU por proteus, pH> 6,0.
	Tipos de cálculos e particularidades
	Cálculos
	Detalhes
	Fator predisponente
	Sais de cálcio
	Oxalato de cálcio: mais frequente
	Alterações metabólicas
	Estruvita (fosfato triplo, fosfato	amônio magnesiano)
	Maiores	dimensões. Grande: coraliforme
	ITU (bactérias produtoras de urease como Preoteus) Urease	torna	a		urina alcalina		que		facilita agregação					dos
componentes do cálculo
	Ácido úrico
	Puro: radiotransparente
	Uricosúria e urina ácida
(facilita	agregação	dos cristais)
	Cistina
	-
	Cistinúria e urina ácida
· Clínica:
· Maioria assintomática.
· Hematúria não dismórfica.
· Cólica nefrética: dor lombar com ou sem irradiação para região anterior/genital.
· Náusea, vômito, sudorese.
· Diagnóstico:
· TC de abdômen sem contraste (padrão ouro).
· Tratamento:
· Agudo:
· Analgesia AINE.
· Hidratação
· Desidratação: urina concentrada, cálculo cresce.
· Hiperidratado: mais urina, impacta urina e causa dor.
· Alfabloqueador: tansulosina.
· E o buscopan? É droga anti-colinérgica, não tem receptor colinérgico no ureter.
· Intervenção urológica:
· 7-10mm; sintomas refratários e recorrentes...
· LECO (litotripsia extracorpórea);
· Aparelho externo, localiza o cálculo, fragmenta com ondas de choque.
· Tem que ser cálculo proximal, ter < 2cm e densidade tomográfica: < 1000UH.
· Nefrolitotomia percutânea;
· Rim/ureter proximal/polo renal inferior.
· Cálculo proximal, > 2cm ou densidade > 1000UH
· Ureteroscopia:
· Uterer médio e distal
	Intervenção urológica se cálculo>10mm
	Intervenção
	Indicações e contra-indicações
	Litotripsia Extracorpórea por Choques de Onda (LECO)
	CI: gestante e aneurisma de aorta Indicação: cálculo proximal(pelve/ureter proximal), < 2cm, densidade < 1000UH. Densidade >1000UH na TC: ureteroscopia flexível.
Se	o	cálculo	for	gigantesco	não
conseguiremos fragmentá-lo em tamanhos adequados para expulsão
	Nefrolitotripsia percutânea (fragmentação in loco)
	Indicação: cálculo proximal(pelve/ureter proximal); > 2cm e polo inferior do rim
(com LECO ele não iria pular pra pelve)
	Ureteroscopia (EDA do trato urinário)
	Ureter médio e distal
 Atenção: se pielonefrite associada  desobstrução imediata com nefrostomia percutânea ou cateter duplo jota ureteral.
Lesão óssea metastática lítica:
· Pulmão, MM e mama. Lesão óssea metastática blástica:
· Próstata é o mais característico, mas mama e pulmão também fazem.