Dor lombar

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MED 
 
DOR LOMBAR 
 
Caso clínico 1: OSTEOARTROSE 
 Dor que melhora com repouso (lesões não inflamatórias) 
 Rigidez pós-repouso < 30 min 
 Ausência de manifestações sistêmicas 
 Exames normais (VHS normal e fator reumatoide negativo) 
 Dor uniarticular no início, progressiva 
 
OSTEOARTROSE 
*Doença degenerativa articular* 
Articulação: ponto de encontro entre dois ossos – o espaço 
articular é praticamente virtual. O líquido sinovial funciona para 
lubrificar estruturas que estão em contato na articulação (“ponta 
dos ossos”); entre os ossos temos também a cartilagem articular 
(‘amortecimento’). A osteoartrose começa com a degeneração da 
cartilagem articular. O principal fator de risco é a idade avançada 
(pode ocorrer em indivíduos mais jovens quando a articulação é 
sobrecarregada). Quando essa cartilagem é destruída, os ossos ao 
se ‘encontrarem’, começam a causar quadro de dor. 
 
ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS: cervical e lombar, quadril, 
joelho e interfalangianas. 
 
DIAGNÓSTICO: Radiografia 
Osteófitos – Redução do espaço articular – Esclerose subcondral 
O espaço articular é um espaço virtual. O espaço entre os ossos 
que vemos na radiografia (espaço ‘preto’) é a cartilagem articular. 
Nos indivíduos com artrose teremos uma diminuição do espaço 
articular (perda da cartilagem articular). A cartilagem uma vez 
perdida, não será regenerada. O osso, ao contrário da cartilagem 
pode regenerar – o osteoblasto fará uma hiperprodução óssea 
para tentar compensar a perda da cartilagem, tentando sustentar 
a articulação, com isso teremos a formação de osteófitos e 
deformidades articulares. 
A clínica da artrose não acompanha o achado radiográfico! 
 
TRATAMENTO: 
 Fisioterapia 
 Perda de peso 
 Sintomáticos (AINEs) 
 
Quando lidamos com a articulação, devemos lembrar que a 
principal estrutura que sustenta a articulação é a musculatura, 
assim, a fisioterapia visa principalmente o fortalecimento 
muscular para estabilizar a articulação. 
Geralmente, como são pacientes idosos com outras 
comorbidades, deve-se tentar utilizar os anti-inflamatórios por 
curto período de tempo. 
 
Obs.: Até 20% dos idosos têm fator reumatoide (+) em baixos 
títulos. Assim, diante de um caso cuja HD seja de osteoartrose, o 
fato de encontrar FR(+) em baixos títulos, não deve mudar a 
principal hipótese diagnóstica inicial. 
 
Caso a paciente apresentasse exame de imagem normal, não 
apresentasse rigidez e a dor tivesse se iniciado de maneira 
subaguda há 3 dias, qual seria a principal hipótese diagnóstica: 
LOMBALGIA IDIOPÁTICA (MECÂNICA) – contratura muscular 
benigna 
 
LOMBALGIA IDIOPÁTICA (MECÂNICA) 
*Espasmo doloroso muscular* 
 Dor lombar 
 Raramente irradia 
 Pode ser súbita 
 Dura em média de 3 a 4 dias 
 Diagnóstico de exclusão 
 Tratamento: repouso e sintomáticos 
Obs.: é a principal causa de dor lombar (70% dos casos) 
 
Caso clínico 2: HÉRNIA DE DISCO 
 Dor lombar irradiada para membro inferior 
 Diminuição do reflexo de Aquileu 
 
O reflexo tendinoso (ou arco reflexo) diminuído ou ausente 
mostra um sofrimento do nervo periférico. Classicamente, a 
causa mais comum de associação de dor lombar com 
comprometimento de nervo periférico é a hérnia de disco. 
 
HÉRNIA DE DISCO 
O disco intervertebral possui uma parte interna- tecido 
cartilaginoso/fibroelástico que é o núcleo pulposo (que é o 
responsável por absorver o impacto) e uma parte que envolve 
esse núcleo, que é o chamado de anel ou ânulo fibroso. 
Alguns indivíduos (talvez por fator genético), apresentam um 
anulo fibroso frágil, de forma que ele permite a passagem do 
núcleo pulposo (hérnia de disco). O ponto mais frágil do ânulo 
fibroso é o póstero-lateral (que é justamente onde temos a saída 
da raiz nervoso), assim, diante da herniação teremos compressão 
da raiz nervosa (como os locais mais comuns são L4-L5, L5-S1, 
teremos frequentemente dor com irradiação para os membros 
inferiores. 
 
LOCAL MAIS COMUM: L4-L5 e L5-S1 
 
CLÍNICA: LOMBOCIATALGIA 
 Diminuição da força, sensibilidade, reflexos 
 Sinal de Lasègue positivo 
Obs.: Lasègue: decúbito dorsal -> elevar o MI esticado -> quando 
há irritação de raiz nervosa, a partir de 10º. de inclinação, o 
paciente pode referir dor no membro acometido (e não no 
membro levantado). Na meningite o Lasègue também pode ser 
utilizado para pesquisar irritação meníngea, mas nesse caso 
teremos dor em ambos os membros. 
 
DIAGNÓSTICO: RNM 
O problema não é ósseo, mas sim de partes moles – para 
visualização de partes moles, o melhor exame é a ressonância. 
 
TRATAMENTO: 
 Repouso 
 Analgésicos, AINEs 
 Corticoide 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico 3: ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
 Rigidez de 1 hora (fala a favor de dor inflamatória articular) 
 Piora com o repouso (fala a favor de dor inflamatória) 
 Hiperemia conjuntival bilateral sem secreção (uveíte) 
 Raio-x confirma o diagnóstico 
 
 
ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
*Inflamação da coluna que leva a uma fusão articular* 
ENTESITE ASCENDENTE (COLUNA VERTEBRAL) 
Sempre começa de uma SACROILEÍTE 
 
Perfil epidemiológico: HOMEM JOVEM (média: 23 anos) 
 
A êntese é o ponto de fixação da parte mole (tendão, ligamento) 
no osso. Por continuidade teremos uma inflamação das partes 
moles, com calcificação e união da coluna do paciente. 
CLÍNICA: LOMBALGIA + RIGIDEZ MATINAL 
 Melhora com atividade física 
 Posição do esquiador (coluna rígida –“em bambu”) 
CIRURGIA SE: 
 Refratário ao tratamento 
clínico (6-8 sem) 
 Déficit motor (fraqueza) 
 Incontinência fecal/urinária 
Cirurgia: laminectomia parcial + 
excisão do disco herniado 
MED 
 
 Uveíte anterior (manifestação extra-articular mais comum) 
 Teste de Schöber positivo 
Obs.: fazer uma marca no ponto correspondente a L5, e traçar 
nova linha 10 cm acima. Solicitar ao paciente que coloque as 
mãos no chão. Em indivíduos normais, ao realizar esse 
movimento, essas linhas ficarão a uma distância mínima de 15 
cm. Indivíduos com EA terão um aumento de <5 cm, e com o 
passar do tempo e evolução da doença, a distância irá diminuir 
cada vez mais. 
 
DIAGNÓSTICO: 
CLÍNICA (>3 meses) + SACROILEÍTE (imagem) 
HLA-B27 positivo (90%) 
FATOR REUMATOIDE e ANTI-CPP (-)  artrite soronegativa 
 
TRATAMENTO: 
 Fisioterapia 
 Parar de fumar (tabagismo acelera a progressão da doença) 
 AINEs 
 Anti-TNF alfa (infliximab) – embora seja um medicamento 
bom para “segurar” a doença, é um medicamento caro e 
que leva a uma imunossupressão importante (infecções 
secundárias) 
 
Caso clínico 4: MIELOMA MÚLTIPLO 
Câncer com lesão lítica: (1) pulmão; (2) mama e (3) mieloma 
múltiplo. Ca de pulmão e de mama também podem cursar com 
lesões blásticas. 
 
 
MIELOMA MÚLTIPLO 
*Tumor de plasmócitos (células que secretam anticorpos)* 
Essa célula neoplásica produz excesso de imunoglobulinas (ao 
invés do excesso de células, temos na realidade, um excesso do 
que é produzido por aquela célula). 
 
Imunoglobulina (anticorpos-gamaglobulina) 
Obs.: a imunoglobulina possui a cadeia pesada e a cadeia leve 
(cadeia pesada: 5 tipos -A,D, E, G e N; cadeia leve- é quem dá a 
especificidade antigênica). Os tipos de mieloma são 
determinados pelos tipos de imunoglobulina. A cadeia leve leva a 
lesão tubular e pode aparecer na urina (quando aparece na urina 
= proteína de Bence Jones) 
Na suspeita de mieloma temos de achar esse excesso de 
imunoglobulina 
 
Como descobrir esse excesso? 
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 
 Normal: Gamoplatia monoclonal: 
 COMPONENTE M ou 
 PARAPROTEÍNA 
 Alb 12   Alb 1 2   
 
CLÍNICA: 
 ANEMIA 
 LESÃO ÓSSEA LÍTICA (ativação de osteoclastos) – pedículo é 
preservado 
 FOSFATASE ALCALINA NORMAL 
 CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL 
 HIPERCALCEMIA 
 INSUFICIÊNCIA RENAL (cadeia leve – Bence Jones; ácido 
úrico, nefrocalcinose, amiloidose) 
Obs.: a fosfatase alcalina é um grande marcador de 
remodelamentoósseo, mas a FA depende da atividade do 
osteoblasto, que no caso do mieloma estará “parado”. A cintilo 
óssea também depende da atividade do osteoblasto (a 
cintilografia é o grande exame para lesões blásticas). 
 
MIELOMA MÚLTIPLO É A PRINCIPAL CAUSA DE AMILOIDOSE 
PRIMÁRIA (não é secundária! É primária, formada por cadeia 
leve) – a amiloidose pode cursar com síndrome nefrótica, 
macrogrossia, ICC,.. 
 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
≥ 10% de plasmócitos na medula 
+ 
 
Componente M sérico >3g/dL ou componente M na urina 
Mais um dos seguintes (órgãos-alvo) 
 
Lesões líticas ou anemia ou hipercalcemia ou insuficiência renal 
 
OBS.: SEM LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO: MIELOMA INDOLENTE 
 
ESTADIAMENTO: 
Principal fator prognóstico da doença: 2 MICROGLOBULINA 
 
TRATAMENTO: paliativo 
Quimioterapia ou transplante 
 
*Gamopatia por IgM não é Mieloma Múltiplo = 
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM 
 
 
Caso clínico 5: NEFROLITÍASE 
 
NEFROLITÍASE 
* Tipos de cálculos: 
 
 Oxalato de cálcio (70-80%) 
Causas: 
 HIPO citratúria 
 HIPER oxalúria (doenças disabsortivas) 
 HIPER calciúria (principal: hipercalciúria idiopática) 
 Estruvita (10-20%) 
 
CLÍNICA: 
 Maioria assintomática 
 Hematúria (mais comum) 
 Cólica nefrética (dor lombar com ou sem irradiação) 
 
 Maioria é assintomática (cálculos pequenos e facilmente 
expelidos na via urinária) 
 Cálculos maiores podem impactar na via urinária -> sob 
pressão do fluxo urinário, esses cálculos podem lesar o 
urotélio = hematúria (mais comum) 
 Alguns cálculos podem impactar de forma a não se 
movimentar mais -> distensão e dor -> cólica nefrética (dor 
lombar com ou sem irradiação) – embora seja chamada de 
cólica, por definição não se trata de cólica (não é contração 
involuntária da musculatura lisa) 
 
DIAGNÓSTICO: 
 USG 
 TC de abdome sem contraste (padrão ouro) 
 
TRATAMENTO AGUDO: 
 Analgesia (AINE) 
 Hidratação (não queremos um paciente desidratado, pois 
isso ‘alimentará’ o cálculo, e nem uma hiperidratação -> 
piora o quadro de distensão e dor) – paciente normo-
hidratado 
 Intervenção urológica 
 
INTERVENÇÃO UROLÓGICA: 
>7-10mm/ Sintomas refratários/ Sintomas recorrentes 
 
LECO (litotripsia Proximal (rim e ureter proximal) e <2 cm 
Aumentar 0,8 no 
cálcio para cada 
GRAMA de albumina 
MED 
 
extracorpórea) Gestante: NÃO! 
Nefrolitotomia 
percutânea 
Proximal (rim e ureter proximal) e >2cm 
Melhor método para cálculo em pólo renal 
inferior 
Ureteroscopia Ureter médio e distal