Tratamento de dentes com rizogênese incompleta

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Clínica IV 
Tratamento de dentes com rizogênese incompleta 
 
Definição: 
Dente cujo ápice radicular NÃO apresenta dentina apical revestida por cemento, apresenta-se 
radiograficamente com ápice radicular incompleto; (o desenvolvimento radicular não foi finalizado por 
alguma razão) 
 
Formação dos ápices radiculares: 
- Quando a polpa sofre necrose antes da rizogênese completa, a formação dentinária cessa, o crescimento 
da raíz é interrompido, o canal permanece amplo, o ápice radicular fica aberto e a raíz apresenta-se 
curta; 
- A interrupção do desenvolvimento de raízes ocasiona ausência de uma parada apical, além de paredes 
radiculares finas e frágeis, tornando-se imperativo que se induza a apicificação a fim de obter um 
selamento apical adequado. 
 
Desafios de realizar tratamentos endodônticos em dentes com rizogênese incompleta: 
- Dificuldade no preparo químico-mecânico e obturação endodôntica 
- Técnicas/procedimentos para o completo desenvolvimento radicular ou fechamento do forame apical 
(Como as paredes são finas, não existe uma espessura de dentina normal e favorável, esses processos 
acabam sendo comprometidos, desde a odontometria, até a instrumentação e obturação, porque não há 
como confeccionar uma parada apical) 
- Técnicas e procedimentos para o completo desenvolvimento radicular ou fechamento do forame apical 
foram desenvolvidas para isso 
 
Diagnóstico 
Apicigênese 
- Polpa normal ou alterações reversíveis (se são alterações reversíveis, pode-se lançar mão de tratamentos 
que permitam que a apicigênese seja retomada) 
- Manutenção da vitalidade e tratamento conservador permitindo um processo fisiológico de formação 
radicular 
- (processo fisiológico e natural da formação radicular) 
 
Apicificação 
- Alterações pulpares irreversíveis e necrose 
- Promover ambiente favorável para o fechamento apical pela deposição de tecido duro 
- (procedimentos que induzem a deposição de tecido mineralizado, para finalizar o fechamento apical, 
tendo um ganho em espessura e comprimento) 
Hidróxido de cálcio 
- Medicação intra canal mais tradicional para esses tratamentos, mais estudada e utilizada 
- Propriedades de estimular a formação de tecido mineralizado 
- Taxas de sucesso em torno de 95% 
- Trocas frequentes de hidróxido de cálcio 
- Várias sessões/tratamento longo 
- Efeitos negativos nas propriedades mecânicas (quando há uma permanência do hidróxido de cálcio nos 
canais) 
-Após 28 dias de medicação intracanal já é possível observar diferenças na resistência à fratura 
- Redução em torno de 43% da resistência à fratura após 77 dias de uso da medicação com hidróxido de 
cálcio 
 
Agregado trióxido mineral (MTA) 
- Propriedades de estimular a formação de tecido mineralizado (há um ganho em espessura e no 
fechamento apical, mas normalmente não há ganho em comprimento) 
- Processo de presa quando em contato com a umidade não é comprometido (por isso é indicado em casos 
de perfurações e retroobturações, por exemplo) 
- Outra alternativa para a criação de barreira apical 
- Vantagem: sessão única (atrvés do PLUG apical ou barreira apical ou tampão apical) 
- Desvantagem: interromper o desenvolvimento radicular, elevando a probabilidade de fratura 
- Para o tratamento de rizogênese incompleta se usa o MTA do tipo reparador 
 
Possibilidades de tratamento 
Pulpotomia 
Apicificação propriamente dita (dentes com necrose total do conteúdo pulpar) 
Regeneração pulpar (abordagem mais atual) 
 
Pulpotomia 
Remoção total do tecido pulpar coronário vivo ou inflamado, mantendo-se a porção radicular 
 
Indicações 
- Dentes com rizogênese incompleta 
- Casos que mostrarem evidências clínicas de alterações pulpares que não tenham lesado a polpa radicular 
** Não está indicada em casos de necrose ou em alterações irreversíveis no tecido pulpar/radicular, porque 
é justamente a manutenção desse tecido pulpar que vai permitir a retomada da apicigenese 
 
 
 
Aspectos clínicos fundamentais para a indicação da pulpotomia 
Sinais clínicos Aspectos favoráveis Aspectos desfavoráveis 
Sangramento 1. Normal após o corte do 
tecido pulpar 
2. Sangue cor vermelho vivo 
 
1. Praticamente ausente 
2. Sangue muito escuro 
3. Sangue muito claro 
(amarelado) 
 
Aspecto da superfície do 
remanescente pulpar 
Polpa dental consistente, que 
oferece certa resistência ao corte 
 
1. Polpa sem consistência, 
que se desgarra facilmente 
2. Aspecto pastoso ou 
liquefeito 
Aspecto da coroa dental Quase íntegra ou com paredes 
espessas e resistentes 
Destruição coronária, requerendo 
um pino intracanal para a 
restauração 
 
 
Técnica da pulpotomia 
(pode ser feita em uma ou duas sessões) 
 
Primeira sessão: 
 Anestesia 
 Remoção do tecido cariado 
 Isolamento absoluto 
 Antissepsia do campo operatório (álcool iodado 3%; clorexidina gel 2%) 
 Abertura coronária (após a abertura coronária realizar nova antissepsia do campo) 
 Curetagem do tecido pulpar (com colheres de dentina) 
 Irrigação com soro fisiológico (evitar hipoclorito de sódio, porque pode comprometer a vitalidade 
do dente) 
 Aplicação de corticosteroide + antibiótico (condicionamento do tecido) 
 Ação anti-inflamatória e pequena ação antimicrobiana 
 Técnica mediata – Uso do Otosporin por 2 a 7 dias (prognóstico mais favorável) 
 Técnica imediata – Uso do Otosporin por 10 a 15 minutos 
 Selamento provisório do acesso coronário por uma camada de Cotosol e CIV 
 Retorno do paciente de 2 a 7 dias se for a técnica mediata 
 
Se for a técnica imediata, se da continuidade ao procedimento... 
 Colocação da pasta de hidróxido de cálcio com soro 
 Colocação do cimento de hidróxido de cálcio em cima (que serve para manter a pasta em posição) 
 Selamento coronário definitivo com resina composta 
 
Vantagens da realização da pulpotomia 
Biológica: permite a complementação da rizogênese em dentes jovens 
Técnica: tratamento mais rápido e mais fácil (não precisa ser um especialista para realizar a técnica) 
Econômia: tratamento mais barato 
 
Quando não realizar pulpotomia 
Reabsorções inflamatórias internas 
Reabsorções inflamatórias externas 
Necessidade de uso de retentor intrarradicular 
Necrose pulpar 
Presença de aumento de volume (tumefação) 
Apicificação 
Dentes com necrose total do conteúdo pulpar 
- O reparo está na dependência do combate à infecção 
- Sequência técnica: uso de NaOCl 2,5% (hipoclorito de sódio) / Aferir comprimento de trabalho (CT) de 
1mm aquém do ápice radiográfico / uso de medicação intracanal 
- Controle clínico - radiográfico – 1, 3 e 6 meses (mas é interessante fazer acompanhamento mensal) 
- Eventualmente uso de tampão apical com MTA (dependendo da posição dos canais, se estão pararelas, 
convergentes ou divergentes) 
 
Técnica mediata 
 
1. Antissepsia da cavidade oral 
2. Isolamento absoluto + abertura coronária (realizar antissepsia do campo em seguida) 
3. Neutralização imediata com NaOCl (hipoclorito) + exploração inicial com limas Hedstrom – 
estabelecer limite de trabalho aquém do ápice 
4. Pulpectomia – 2 a 3mm áquem do ápice radiográfico 
5. PQM com limas Hedstrom e tipo K + colocação de hidróxido de cálcio com medicação intracanal 
6. Troca de medicação intracanal após 7 dias (hidróxido de cálcio) 
7. Selamento coronário provisório (bolinha de algodão estéril, cotosol e CIV) 
8. Completada a formação apical, procede-se a obturação endodôntica geralmente pela 
condensação lateral ou técnicas termoplastificadoras 
** Nem sempre é necessário trocar a medicação após 7 dias, se estiver tudo ok. 
 
Técnica imediata (tampão apical) 
 
1. Imediatamente após o preparo do canal radicular ou após o uso de um curativo intracanal com a 
pasta de hidróxido de cálcio (mínimo 3 dias), realiza-se a seleção do cone de guta-percha 
2. Realiza-se o tampão apical utilizando a pasta à base de hidróxido de cálcio ou MTA (PLUG aplical), 
serve como uma barreira,que é o tampão apical, para que o cone de guta-percha não passe. Esse tampão 
apical não é removido. Obturar de maneira tradicional. 
 
 Além de barreira mecânica, estimula o fechamento apical 
 Indicada nos casos em que o segmento apical apresentar paredes paralelas ou ligeiramente 
convergentes 
Regeneração pulpar 
 Fornece uma abordagem de tratamento alternativa que se baseia nos princípios da medicina 
regenerativa e engenharia de tecidos 
 Reposição de polpa danificada, incluindo a formação de nova dentina e novas células do complexo 
dentinhopulpar 
 Continuidade de desenvolvimento radicular 
 Presença de células-tronco/proliferação e desenvolvimento celular 
 Controle de infecção do canal radicular 
 É necessário para que esse processo aconteça a presença de células-tronco, matriz extracelular e 
sinalização de fatores de crescimento. Sem a interação desses fatores não é possível que a regeneração 
celular aconteça 
Objetivos 
- Promover o completo desenvolvimento radicular com evidências radiográficas de aumento de espessura 
de parede do canal e fechamento do forame apical 
- Manutenção do dente 
- Tratar a lesão perirradicular 
Seleção dos casos 
- Dente permanente com necrose pulpar e ápice radicular aberto (contra indicada em dentes com ápice 
radicular fechado) 
- Dentes que não necessitam de retentor intrarradicular (contra indicado em dentes que precisem de retentor 
intrarradicular) 
- Pacientes alérgicos a medicação intracanal 
- Pacientes/responsáveis colaboradores devem ser mantidos informados 
 
Fatores em comum dos protocolos clínicos 
Descontaminação mecânica praticamente ausente > Manter medicação intracanal > Sangramento induzido 
deve servir como matriz para que as células tronco possam neoformar um tecido 
 
Controle da infecção 
Medicação intracanal 
 É necessário a máxima eliminação de microrganismos para o sucesso do tratamento 
 Uso da pasta triantibiótica: Ciprofloxacina, Metronidazol e Minoclicina (a minociclina pode ser 
removida, porque causa manchamento na coroa dentária) 
 Clorexidina + Hidróxido de cálcio = sucesso (resultado compatível com a pasta triantibiótica) 
 Protocolos utilizados mostram alto índice de eficácia o que demonstra que estão adequados 
 
Revascularização pulpar 
Técnica – 1ª consulta 
1. Isolamento absoluto _ abertura coronária 
2. Determinação da odontometria 
3. Irrigação com NaOCl a 1,5% + soro fisiológico 
4. Secagem do canal (cones de papel absorvente) 
5. Preenchimento com pasta à base de hidróxido de cálcio ou pasta bi ou tri-antibiótica (ciprofloxacino 
+ metronidazol + minociclina) – essa medicação é mantida 
6. Selamento coronário provisório (algodão estéril + cotosol + CIV) 
Técnica – 2ª consulta 
1. Exame clínico prévio – avaliar sinais e sintomas (aumento intra ou extra oral, presença de fístula, 
etc) 
2. Isolamento absoluto + abertura coronária e remoção da medicação intracanal (MIC) com EDTA 17% 
3. Secagem do canal (cones de papel absorvente) 
4. Indução do sangramento girando uma lima #25 pré curvada até 2mm além do forame apical 
5. Coloca-se MTA (3mm) sobre o coágulo (tampão cervical) 
6. Selamento coronário provisório e/ou definitivo 
 
Revascularização pulpar 
 Não necessariamente o elemento dental responde aos testes térmicos e elétricos, por mais que tenha 
uma neoformação tecidual 
 Eventualmente o comprimento radicular não é atingido, mas há ganho de espessura e fechamento 
apical. Além de não ganhar em comprimento, pode haver a calcificação do canal, fazendo um efeito rebote. 
Vantagens 
Fácil execução 
Sem risco de rejeição pelo sistema imune 
Baixo risco de complicações para o paciente 
 
Desvantagens 
Poucos casos reportados; maioria associados a dentes jovens 
Novo tecido pode não apresentar características de tecido pulpar 
Calcificação total do novo tecido (efeito rebote) 
 
Desafios da técnica de regeneração pulpar 
Colocação da barreira MTA (solúvel em sangue) 
Pigmentação por miociclina na coroa 
Dificuldade de indução de coágulo 
 
Fatores relacionados ao sucesso 
Êxito mais em pacientes jovens 
Principalmente em casos de necrose pulpar e ápice aberto 
Uso de medicação intracanal 
Criação de scaffold (matriz do coágulo) 
Pouca ou nenhuma instrumentação 
Adequada restauração coronária seja realizada