Diagnóstico e Histórico de Enfermagem

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Semiologia I 
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Diagnóstico de Enfermagem 
‘’ O diagnóstico de enfermagem não é o 
mesmo que o diagnóstico médico ‘’ 
A sistematização da assistência de 
enfermagem (SAE) organiza o trabalho do 
profissional de enfermagem por meio de 
metodologias, pessoal e instrumentos que 
tornam a operacionalização factível ao 
processo de enfermagem 
A SAE é a metodologia, o caminho para que 
o processo de enfermagem aconteça 
O método, pessoal e os instrumentos são 
fatores que influentes no ambiente de 
trabalho que influenciam na 
operacionalização do processo de 
enfermagem 
O que é sistematizar? 
É tornar algo organizado, ordenado 
metódico; é uma organização do ambiente ou 
processo de trabalho cuidando e registrando 
a maneira de cuidar a partir de uma filosofia, 
ou seja, uma teoria de enfermagem 
O processo de enfermagem é uma sucessão 
de estados ou de mudanças que avança 
conforme as tomadas de decisões 
Processo de enfermagem 
É o conjunto de ações que se executa 
mediante um determinado modo de fazer e 
segundo um determinado modo de pensar, 
em face de necessidades da pessoa, família 
grupo e coletividade humana, um dado 
momento do processo de saúde e doença 
que demandam o cuidado profissional em 
enfermagem 
Por que baseado em teorias? 
As teorias orientam a ação do profissional, 
identificam os fenômenos de interesse 
particular ou de enfermagem e foca nas 
necessidades da pessoa, família, grupo e 
coletividade humana em um dado momento 
do processo da doença que demanda o 
cuidado de enfermagem 
Fases do processo de enfermagem 
1. Histórico de enfermagem – exame 
físico 
2. Diagnostico de enfermagem 
3. Planejamento e resultados esperados 
4. Prescrição da assistência de 
enfermagem 
5. Evolução da assistência de 
enfermagem 
Sistematização da assistência de 
Enfermagem 
De acordo com o COFEN-272/2002: a SAE é 
uma atividade privativa do enfermeiro que 
utiliza método e estratégia de trabalho 
científico para a identificação das situações 
de saúde e doença, subsidiando as ações de 
assistência de enfermagem que possam 
contribuir para a promoção, prevenção, 
recuperação e reabilitação da saúde do 
indivíduo, família e comunidade 
O art. 1° da resolução do COFEN-272/2002, 
estabelece que: 
I. É privativamente do enfermeiro a 
implantação, planejamento, 
organização, execução e avaliação do 
processo de enfermagem que 
compreende as cincos etapas do 
processo de enfermagem 
O COFEN 2009 dispõe sobre a 
sistematização da assistência de 
enfermagem e a implementação do processo 
de enfermagem em ambiente públicos ou 
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privados em que ocorre o cuidado 
profissional de enfermagem e de outras 
providencias 
O art. 4° da resolução do COFEN-358/2009 
estabelece que: 
II. Ao enfermeiro, são observadas as 
disposições da lei n°7.498 de 25 de 
Junho de 1986 e do decreto n°94.406, 
de 8 de Junho de 1987, que 
regulamenta, incumbe a liderança na 
execução e avaliação do processo de 
enfermagem de modo a alcançar os 
resultados esperados, cabendo-lhe 
privativamente o diagnostico de 
enfermagem acerca das respostas da 
pessoa, família ou coletividade 
humana em um dado momento do 
processo saúde e doença, bem como 
a prescrição das ações ou 
intervenções de enfermagem a serem 
realizadas, face a essas respostas 
O processo de enfermagem é constituído 
em etapas, enquanto a sistematização da 
assistência em enfermagem utiliza-se da 
teoria e metodologia organizada de acordo 
com o pessoal 
Histórico de Enfermagem 
É o passo a passo que envolve a: 
1. Entrevista e exame físico 
2. Técnicas propedêuticas para o exame 
físico 
3. Instrumentos e aparelhos básicos 
4. Posições para exames e tratamentos 
5. Sinais e sintomas por sistemas 
O histórico de enfermagem é a primeira fase 
do processo de enfermagem que envolve 
uma atividade específica do enfermeiro e 
requer uma ação reflexiva 
o No histórico de enfermagem define-se 
um padrão de comunicação iniciado 
para um propósito específico, de 
conhecer os problemas vivenciados 
pelo paciente, para uma assistência 
direcionada ao atendimento de suas 
necessidades 
o O histórico é o efetivo instrumento 
para a coleta de dados subjetivos e 
objetivos na fase inicial do contato 
entre cliente e enfermeira 
Como o histórico de enfermagem iniciou no 
Brasil? 
Em 1968, Horta apresentou sua tese de livre-
docência na escola Ana Nery 
‘’ A observação sistematizada na 
identificação dos problemas de enfermagem 
nos seus aspectos físicos ’’ 
Guia sistematizado: prevê o levantamento de 
dados subjetivos e objetivos: 
1. Histórico de saúde: entrevista – é o 
dado subjetivo 
2. Avaliação da saúde: exame físico – é 
o dado objetivo 
Segundo Horta, o histórico de enfermagem 
deve claro, conciso, preciso, individualizado e 
sem duplicidade de informações 
Quais são os requisitos essenciais para o 
histórico de enfermagem? 
Capacidade de comunicação, capacidade de 
interação, respeito, conhecimento teórico 
científico e pensamento crítico 
Exemplos: 
‘’ Como estar sua dor hoje? ‘’ ‘’Como o 
senhor amanheceu?’’ ‘’O senhor tem algo a 
me falar? ‘’ ‘’Como foi sua semana?’’ 
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Aplicação do histórico de enfermagem 
Para que essa aplicação ocorra, é necessário 
que haja uma ação reflexiva, teorias de 
enfermagem, modelos assistenciais e 
princípios científicos 
O levantamento do histórico de enfermagem 
pode ser realizado na admissão, na 
internação, durante a evolução e a prescrição 
na consulta de enfermagem 
Qual é a finalidade do histórico de 
enfermagem? 
• Identificar os problemas, percepções e 
expectativas que demandem ações de 
enfermagem 
• Conhecer os hábitos individuais que 
facilitem a sua adaptação a unidade e 
ao tratamento 
• Estabelecer uma relação interpessoal 
e individualizar a assistência 
• Fornecer subsídios para a tomada de 
decisão quanto as condutas de 
enfermagem 
• Avaliar a evolução das condições do 
cliente 
• Esclarecer dúvidas ou falhas 
• Reduzir o nível de ansiedade e 
aumentar o grau de satisfação 
profissional do enfermeiro 
Entrevista 
É o meio principal de se obter o histórico de 
saúde 
• Diálogo entre o enfermeiro e o 
paciente ou qualquer outro informante 
dele 
• Você deve se atentar para o processo 
de comunicação verbal e não verbal 
(postura, gestos, expressão facial, 
contato ocular, contato físico) 
• A entrevista possibilita identificar as 
necessidades psicobiológicas, 
psicossociais e espirituais do paciente 
Para alcançar uma efetiva relação 
enfermeiro-paciente, é necessário que se 
respeite as crenças, valores, conhecimentos, 
limitações e seus aspectos individuais, 
familiares e comunitários 
Quais são as características importantes e 
básicas para relação enfermeiro-paciente? 
Empatia, autonomia, capacidade de ouvir, 
confiança, cuidar e reciprocidade 
Qual deve ser a postura do enfermeiro frente 
ao paciente? 
O enfermeiro deve demonstrar interesse, 
receptividade, atenção, compreensão, 
habilidades, disponibilidade, percepção e 
atenção para com as expectativas do 
paciente 
Quais são os fatores internos que influenciam 
na relação enfermeiro-paciente? 
Gostar de pessoas, empatia e capacidade de 
ouvir 
Quais são os fatores externos que 
influenciam na relação enfermeiro-cliente? 
O ambiente físico e privacidade; as 
interrupções; vestuário; estado físico; mental 
e emocional; habilidade técnica 
Quais são os outros fatores que influenciam 
na relação enfermeiro-cliente? 
As crenças; experiências passadas 
relacionadas com a situação presente; 
conhecimento e familiaridade com a situação; 
significado do evento; anotações e gravação 
TIPOS DE ENTREVISTA 
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1. Não estruturas (perguntas abertas) 
2. Semi estruturadas (perguntas de parte 
abertas e fechadas) 
3. Estruturada (perguntas fechadas; 
objetivas)FASES DA ENTREVISTA 
I. Fase de pré-interação 
II. Fase de iniciação (apresentação e 
explicação do propósito da entrevista) 
III. Fase de desenvolvimento ou 
operacional (perguntas abertas, 
fechadas ou diretas) 
IV. Fase de finalização ou conclusão da 
entrevista 
O que se deve fazer na fase de orientação? 
Fase de orientação - Introdução 
o Apresentar-se ao paciente 
o Perguntar qual é o nome e o 
sobrenome que ele gostaria de ser 
chamado 
o Evitar apelidos ou títulos (vozinha, 
mãezinha) 
o Explicar o objetivo da entrevista 
‘’Bom dia Sr. Fulano. Sou ciclana, 
enfermeira, e preciso saber algumas 
informações a seu respeito, para que 
possamos cuidar do senhor da melhor forma‘’ 
O que se deve fazer na fase de iniciação? 
Fase da entrevista – Corpo 
‘’como o Sr./a está?’’ 
o Prestar atenção nos detalhes a 
respeito do funcionamento do seu 
corpo, de queixas, sentimentos ou 
sofrimentos 
o Visão global do cliente 
o Hábitos e costumes 
o Necessidades humanas básicas 
Pedir licença ao cliente para fazer anotações 
Aplicação de todos os componentes 
• Identificação ou informação biográfica 
• Queima principal 
• Problema atual 
• História pregressa 
• História familiar 
• Perfil do cliente ou avaliação funcional 
• Revisão dos sistemas (céfalo-caudal) 
O que se deve fazer na fase de 
desenvolvimento ou operacional? 
Fechamento da entrevista 
o Dar oportunidade ao cliente para 
expressar algo que não tenha sido 
relatado durante a entrevista 
o Fazer um breve resumo para 
assegurar a compreensão e a clareza 
dos dados coletados 
o Deixar que o cliente questione sobre 
tratamento, rotinas do hospital 
ELEMENTOS DOS COMPONENTES DA 
ENTREVISTA 
• Identificação ou informação biográfica; 
• Queixa principal; 
• Problema atual 
• História pregressa 
• História familiar 
• Perfil do paciente ou avaliação 
funcional 
• Revisão dos sistemas (céfalo-caudal) 
DIRETRIZES PARA A REALIZAÇÃO DA 
ENTREVISTA E O EXAME FÍSICO 
o Utilizar um ambiente calmo e privativo 
para esse fim, ou biombos, em caso 
de enfermaria 
o Ajustar a temperatura ambiente para 
um nível confortável 
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o Iniciar a abordagem apresentando-se 
e situando a sua função dentro da 
instituição 
o Solicitar a colaboração do paciente, 
esclarecendo o seu propósito 
o Adequar o vocabulário à compreensão 
do paciente 
o Defina uma distância entre você e o 
paciente de 1,2 a 1,5 metros 
o A duração pode ser de 10 a 20 
minutos, no máximo 
o Evitar interrupções ou interferências 
o Dar explicações sobre os 
procedimentos realizados respeitando 
o conhecimento e o desejo do 
paciente 
o Registrar os dados de maneira clara, 
objetiva e precisa, além de utilizar 
suas informações como parâmetros de 
comparação para avaliações 
subsequentes 
O enfermeiro deve ser ouvinte, paciente, 
receptivo e interessado; saber explorar os 
dados que o paciente traz pondo, porém 
limites ao relato de informações 
extremamente detalhadas 
o O uso de um roteiro ou formulário 
facilita o levantamento de informações 
o Determinar as expectativas do cliente 
relativas aos profissionais de saúde e 
ao sistema de prestação do cuidado 
de saúde 
o Determinar as alterações específicas 
no nível de bem-estar e no padrão de 
vida 
o Aquecer as mãos para o exame físico 
Exame físico em enfermagem 
O exame físico define detalhadamente as 
reações do cliente/paciente ao processo 
doença, especialmente as tratáveis por 
ações de enfermagem 
o Estabelece dados para comparação 
ao avaliar a eficácia da terapêutica 
médica e das intervenções de 
enfermagem 
O exame físico também serve para o 
levantamento: 
I. Das condições globais do paciente 
(físicas e mentais) 
II. Dos subsídios para diagnosticar, 
planejar cuidados e atender as 
necessidades afetadas 
III. Dos subsídios para determinação 
das prioridades de assistência 
IV. De dados que possibilitem uma 
visão sobre a evolução do paciente 
No exame físico, é necessário que se tenha: 
o Conhecimentos prévios de anatomia, 
fisiologia, fisiopatologia e outras 
ciências afins 
o Conhecimento de terminologia 
cientifica para os registros 
o Habilidade e conhecimento das etapas 
de sua execução, inspeção, palpação, 
percussão e ausculta 
o Conhecimento para interpretação de 
resultados de exames diagnósticos e 
terapêuticos 
o Relacionamento interpessoal 
enfermeiro-paciente (Comunicação 
verbal e não verbal) 
Utiliza-se instrumentos próprios para sua 
realização, como termômetro e estetoscópio, 
e técnicas propedêuticas para sua realização 
(inspeção, palpação, percussão e ausculta) 
INSTRUMENTOS BÁSICOS NO EXAME 
FÍSICO 
Visão; audição; tato; olfato; paladar 
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Instrumentos necessários: balança 
antropométrica; esfigmomanômetro; 
estetoscópio; termômetro; lanterna; otoscópio 
e abaixador da língua; fita métrica; martelo 
de reflexos; objeto agudo; algodão; luvas 
limpas; caneta; espéculo 
POSIÇÕES DO EXAMINADOR PARA O 
EXAME CLÍNICO 
O examinador deve-se colocar sempre em 
uma posição confortável que lhe permita 
máxima eficiência em seu trabalho e mínimo 
incomodo para o cliente 
• É clássica a recomendação para se 
colocar a direita do cliente, mas isto 
não indica que se deve permanecer 
fixo 
• Pode assumir várias posições, sua 
escolha pelo enfermeiro dependerá da 
área a ser examinada 
• O exame físico deve ser planejado de 
forma que o cliente não permaneça 
em posições constrangedoras ou 
desconfortáveis por longos períodos 
de tempo 
• Respeitar a privacidade e avaliar o 
estado físico pelo seu grau de 
dependência 
Posição ereta: 
Paciente em pé, mantendo a 
coluna alinhada e os pés 
ligeiramente afastados 
 
Posição 
sentada: 
Paciente sentado com o 
tórax elevado 
 
Posição supina: 
Deitado em decúbito dorsal, com os braços 
estendidos ao longo do corpo e pernas 
estendidas ou ligeiramente fletidas. Pode-se 
colocar um travesseiro sob a cabeça para 
aumentar o conforto 
 
Posição prona: 
Deitado em decúbito ventral com a cabeça 
virada para um dos lados, braços abduzidos 
para cima com os cotovelos fletidos e as 
pernas estendidas 
 
Posição decúbito lateral: 
Deitado de lado, virado para a esquerda ou 
para a direita 
 
 
 
 
 
 
Posição de sims: 
Cliente em decúbito lateral esquerdo, braços 
posicionados de maneira confortável, perna 
direita ligeiramente mais fletida que a 
esquerda e apoiada sobre a cama. Colocar o 
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travesseiro sob a cabeça para aumentar o 
conforto 
 
 
 
Posição de litotomia: 
Cliente em decúbito dorsal, com as pernas 
afastadas, joelhos fletidos e pés apoiados 
sobre a cama 
 
 
 
 
Posição em Genu-Peitoral: 
Cliente ajoelhado, mantendo os joelhos 
afastados, com o peito apoiado sobre a cama 
e a cabeça lateralizada sobre os braços 
 
 
 
 
Posição de Trendelenburg: 
Cliente em decúbito dorsal, em plano 
inclinado, de forma a manter a cabeça mais 
baixa em relação ao corpo 
 
 
 
 
Posição de Fowler: 
Cliente em decúbito dorsal, com o tronco 
elevado em ângulo de 45°. Colocar 
travesseiro sob a cabeça para aumentar o 
conforto 
 
Técnicas de avaliação física 
São importantes para que se busque os 
sinais clínicos das doenças 
Inspeção, palpação, percussão e ausculta 
Inspeção: momento da visão panorâmica ou 
localizada, com ou sem lupa 
• Exploração feita usando-se o sentido 
da visão 
• Investiga-se a superfície corporal ou 
as partes mais acessíveis das 
cavidades em contato com o exterior 
• Pode ser panorâmica ou localizada; de 
acordo com os segmentos corporais 
• Inspeção estática: apenas em 
contornos anatômicos 
• Inspeção dinâmica: centrado nos 
movimentos próprios do segmento 
inspecionado 
• Pode ser feito de forma frontal ou 
tangencial 
• Cada área é inspecionada quanto ao 
tamanho, aparência, coloração, 
simetria, posição e anormalidades– 
sempre comparar com a área do lado 
oposto 
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Palpação: mão espalmada, bimanual, em 
garra, com as ponta dos dedos em pinça, 
dígito, pressão, polpas de ambos os 
polegares 
o É realizada pelo tato (partes 
superficial) e pressão (partes mais 
profundas) 
o Pela palpação percebe-se 
modificações de textura, espessura, 
consistência, sensibilidade, volume e 
dureza 
o Verifica-se também o frêmito 
(sensação de ‘’ondinha’’ emanado por 
alguma situação do paciente), 
elasticidade e edema (inchaço) 
o Variantes da técnica: mão espalmada; 
uma das mãos superpondo-se à outra; 
polpas digitais e a parte ventral dos 
dedos sendo uma palpação 
superficial; polpas digitais e a parte 
ventral dos dedos sendo uma 
palpação profunda; técnica da mão em 
garra (palpar borda hepática); técnica 
da mão estendida no fígado; com a 
borda da mão; usando-se o polegar e 
o indicador formando uma pinça; 
dorso dos dedos ou das mãos 
(avaliação de temperatura); 
digitopressão na avaliação da dor, 
circulação cutânea e edema; 
puntipressão é o da sensibilidade 
dolorosa; fricção com algodão 
Percussão: dígito digital por piparote, punho 
percussão 
• Faz o mapeamento da localização e 
as dimensões de um órgão 
• Sinaliza a densidade de uma estrutura 
• Detecta massas anormais 
• Vibração – som 
• Desencadeia som 
• Congrega sensações táteis e auditivas 
que podem ser direta ou indireta 
 
 
 
• As indiretas podem ser de: dígito 
(digital); punho (percussão); 
percussão com a borda da mão; 
percussão por piparote 
 
 
 
 
 
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Então quais são as 
técnicas de percussão? 
o Percussão direta 
o Percussão indireta: digito-digital; 
percussão com a borda da mão 
(renal); percussão por piparote 
(ascite); punho percussão (renal) 
Quais são os tipos de 
sons da percussão? 
• Som maciço: órgãos relativamente 
densos, como o fígado, coração. É um 
som de dureza e resistência 
• Macicez pétrea: regiões desprovidas 
de ar, como a musculatura da coxa, os 
ossos e o tumor 
• Timpânico: qualquer área que 
contenha ar, como o estomago e o 
intestino 
• Ressonância: pulmão normal 
Quais são os tipos de 
sons da região 
abdominal? 
Som maciço, submaciço e timpânico 
Quais são os tipos de 
sons do tórax? 
Claro pulmonar, maciço e submaciço (pouco 
líquido) 
Ausculta: com o estetoscópio 
o Sentido da audição – ouvir os sons ou 
ruídos produzidos pelos órgãos 
o Pode ser direta (ouvido) ou indireta 
(estetoscópio) 
o Ruídos respiratórios normais: traqueal, 
brônquica, bronco vesicular, murmúrio 
vesicular 
o Ruídos respiratórios anormais: 
descontínuos, estertores 
o Ausculta pode ser feita no tórax 
anterior e no tórax posterior 
Contínuos: roncos, sibilos, estridor 
De origem pleural: atrito pleural 
Sons vocais: afônica, bronco fonia 
 
Em que parte pode-se 
fazer a ausculta? 
• Coração: bulhas cardíacas normais e 
suas alterações 
• Vasos sanguíneos: fluxo sanguíneo e 
sopros (grandes vasos) 
• Trato gastrintestinal: ruídos 
hidroaéreos 
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Na ausculta, 
• Caracteriza-se o som quanto a 
duração, intensidade, localização, 
ritmo e timbre 
• Deve ser realizada em ambiente 
silencioso 
• Paciente relaxado na posição 
recomendada 
• A área de ausculta deve estar 
descoberta 
• Enfermeiro deve manter a cabeça 
elevada em relação ao tórax 
• Na ausculta pulmonar, o paciente 
deve respirar com a boca entreaberta