Transtorno Obcessivo-Compulsivo (TOC)

Prévia do material em texto

Transtorno
obcessivo-
compulsivo
Psiquiatria
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é representado por um grupo
diverso de sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais,
preocupações e compulsões. Essas obsessões ou compulsões recorrentes causam
sofrimento grave à pessoa. Elas consomem tempo e interferem
significativamente em sua rotina normal, em seu funcionamento
ocupacional, em atividades sociais ou nos relacionamentos. Uma obsessão
é um pensamento, um sentimento, uma ideia ou uma sensação
recorrentes ou intrusivos. Diferentemente de ua obsessão, que é um evento
mental, uma compulsão é um comportamento. De forma específica, uma
compulsão é um comportamento consciente, padronizado e recorrente,
como contar, verificar ou evi-tar. Um indivíduo com TOC percebe a
irracionalidade da obsessão e sente que tanto ela quanto a compulsão
são egodistônicas (i.e., comportamentos indesejados). A conclusão do ato
compulsivo pode não afetar a ansiedade e até aumentar sua
intensidade. A ansiedade também é aumentada quando uma pessoa
resiste em executar uma compulsão.
O TOC está enquadrado no transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos
Relacionados e é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões
Os sintomas podem ter impacto relevante na
autoestima e na vida acadêmica,
ocupacional e social. O TOC costuma ser
subdiagnosticado e subtratado, pois os
pacientes frequentemente ocultam seus
sintomas pela vergonha da irracionalidade
dos seus pensamentos e comportamentos.
Epidemiologia
Prevalência ao longo da vida: 2 a 3% •
TOC o quarto diagnóstico psiquiátrico mais comum depois
da fobia, de transtornos relacionados a substâncias e do
transtorno depressivo maior. A idade média de início é por
volta dos 20 anos, apesar de os homens apresentarem uma
idade um pouco menor de início (média de 19 anos,
aproximadamente) do que as mulheres (média de 22
anos, aproximadamente). Em geral, os sintomas de cerca
de dois terços das pessoas afetadas têm início antes dos 25
anos, e os sintomas de menos de 15% têm início após os 35
anos. O início do transtorno pode ocorrer na adolescência e
na infância, em alguns casos até aos 2 anos de idade.
Nos adultos, há uma proporção semelhante entre homens e
mulheres. Nos meninos, a idade de início costuma ser mais
precoce, o que possivelmente contribui para a
preponderância desse sexo nas amostras de TOC na infância
e na adolescência. Mais comum em solteiros (dificuldade
em relacionamentos) e negros (assistência médica).
Etiologia
Nesse transtorno, suspeita-se que haja uma disfunção
orbitofrontal-límbica-gânglios basais, e o tratamento 
com inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
(ISRS) ou terapia cognitivo-comportamental (TCC)
Sintomas semelhantes a TOC foram relatados em crianças após infecção
estreptocócica de grupo AB-hemolítico, tendo sido chamados de transtornos
pediátricos neuropsiquiátricos autoimu-nes associados a estreptococo
(PANDAS). Acredita-se que sejam o resultado de um processo autoimune
que leva a inflamação dos gânlios da base que perturba o funcionamento
do eixo córtico-es-triatal-talâmico.
Existe algum interesse em uma ligação positiva entre infecção estreptocócica
e TOC. Infecção estreptocócica de grupo AB-hemolítico pode causar febre
reumática, e aproximadamente 10 a 30% dos pacientes desenvolvem coreia
de Sydenham e exibem sintomas obsessivo-compulsivos.
Vários estudos funcionais de tomografia cerebral – por exemplo, tomografia
por emissão de pósitrons (PET) – demonstraram atividade aumentada (p. ex.,
metabolismo e fluxo sanguíneo) nos lobos frontais, nos gânglios da base
(especialmente o caudado) e no cíngulo de pacientes com TOC. Os estudos de
tomografia computadorizada (TC), assim como os de ressonância magnética
(RM), encontraram caudados bilateralmente menores em pacientes com TOC.
Dados genéticos disponíveis sobre o TOC sustentam a hipótese de que o
transtorno tem um componente genético significativo. Familiares de
probandos com TOC consistentemente têm uma probabilidade 3 a 5 vezes
maior de apresentar características de TOC do que famílias de probandos-
controle. Estudos de concordância para o transtorno com gêmeos
encontraram índices de concordância bem mais altos para os monozigóticos
do que para dizigóticos. 
Estudos de EEG do sono encontraram anormalidades semelhantes às dos
transtornos depressivos, tais como latência re-duzida do movimento rápido
dos olhos. 
Pesquisas sugerem que o TOC possa ser precipitado por diversos estressores
ambientais, sobretudo aqueles que envolvem gravidez, nascimento ou o
cuidado de crianças.
Promove alterações estruturais e funcionais no
cérebro dos pacientes. Apesar dos dados
conflitantes, sugere-se que, no TOC, haja o
envolvimento do sistema serotoninérgico: evidências
indiretas bem documentadas dos efeitos
antiobsessivos dos potentes ISRS. Há evidências de
cotransmissão de TOC, síndrome de Tourette e
tiques motores crônicos em famílias. Não há fator
ambiental específico associado, mas sabe-se que
infecção estreptocócica pode o causar súbito
aparecimento de sintomas obsessivo-compulsivos
por anticorpos dirigidos contra os gânglios basais.
Quadro clínico
O TOC geralmente surge na adolescência ou início da idade adulta, de
maneira insidiosa, com evolução crônica e progressiva. Na maioria dos
casos, não há fator precipitante do início dos sintomas. Há alguns padrões
sintomáticos principais: obsessão de contaminação seguida de lavagens ou
esquiva compulsiva do “objeto contaminado”; obsessão de dúvida seguida
de compulsão de verificação; pensamentos obsessivos sem compulsão;
necessidade de simetria e precisão com alentecimento; acumulação. Outros:
obsessões de conteúdo agressivo, sexual ou religioso, compulsões de repetição
ou contagem etc. Como parte dos critérios diagnósticos do TOC, o DSM-5
permite aos médicos que indiquem se o TOC do paciente é caracterizado por
insight bom ou razoável, insight pobre ou insight ausente. Pacientes com
insight bom ou razoável reconhecem que suas ideias do TOC definitiva ou
provavelmente não são verdadeiras, ou podem ou não ser verdadeiras. Os
com insight pobre acreditam que suas ideias do TOC são provavelmente
verdadeiras, e aqueles com insight ausente estão convencidos de que suas
ideias são verdadeiras.
Padrão de sintomas
O padrão mais comum é uma obsessão de contaminação, seguida de
lavagem ou acompanhada de evitação compulsiva do objeto que se presume
contaminado. O objeto temido costuma ser difícil de evitar (p. ex., fezes,
urina, pó ou germes). Os pacientes podem literalmente arrancar a pele das
mãos se lavando demais ou não conseguir sair de casa por medo dos
germes. Apesar de a ansiedade ser a resposta emocional mais comum ao
objeto temido, vergonha e nojo obsessivos também são frequentes. Indivíduos
com obsessão por contaminação costumam acreditar que ela se espalha de
objeto para objeto ou de pessoa para pessoa com mínimo contato.
O segundo padrão mais comum é uma obsessão de dúvida, seguida de
uma compulsão por ficar verificando. A obsessão costuma implicar algum
perigo de violência (p. ex., esquecer de desligar o fogão ou de trancar uma
porta). A verificação pode envolver múltiplas viagens de volta para casa
para verificar o fogão, por exemplo. Esses indivíduos têm dúvidas obsessivas
sobre si mesmos e sempre se sentem culpados achando que esqueceram ou
cometeram algo.
No terceiro padrão mais comum, há pensamentos obsessivos intrusivos sem
uma compulsão. Tais obses-sões costumam ser pensamentos repetitivos de um
ato agressivo ou sexual repreensível para o paciente. Os pacientes obcecados
com pensamentos de atos sexuais ou agressivos podem se reportar à polícia
ou se confessar a um padre. As ideias suicidas também podem ser
obsessivas, mas uma avaliação cuidadosa sobre os riscos de suicídio deve
sempre ser feita.
O quarto padrão mais comum é a necessidade de simetria ou precisão, que
pode levar a uma compulsão de lentidão. Os pacientes podem literalmente
levar horas para terminar uma refeição ou fazer a barba. Obsessõesreligiosas e acúmu-lo compulsivo são comuns em pacientes com TOC. Puxar
o cabelo e roer as unhas de maneira compulsiva são padrões
comportamentais relacionados ao TOC. A masturbação também pode ser
compulsiva.
CURSO 
•De 24 a 33%: curso oscilante •De 11 a 14%: curso fásico
com períodos de remissão completa •De 54 a 61%: curso
crônico e progressivo •80% melhoram no decorrer de 40 anos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
•Esquizofrenia •Depressão •Hipocondria •Transtorno de estresse
pós-traumático (TEPT) •Transtornos fóbicos e ansiosos
•Depressão pós-parto •Ruminações obsessivas da depressão
•Síndrome de Tourette •Transtorno alimentares •Transtorno
dismórfico corporal •Transtorno de personalidade obsessivo-
compulsivo grave.
As chaves para diferenciar o TOC da psicose são: (1) pacientes com TOC
quase sempre podem reconhecer a natureza insensata de seus sintomas, e
(2) doenças psicóticas são, em geral, associadas com diversos outros
atributos que não são característicos do TOC. De modo semelhante, o TOC
pode ser difícil de diferenciar da depressão, porque os dois transtornos
costumam ocorrer comorbidamente, e a depressão maior costuma estar
associada com pensamentos obsessivos que, às vezes, beiram a verdadeiras
obsessões, como as que caracterizam o TOC. As duas condições são mais
fáceis de diferenciar por seus cursos. Os sintomas obsessivos associados com
depressão só são encontrados na presença de um episódio depressivo,
enquanto o TOC verdadeiro persiste apesar da remissão da depressão
Especificar se:
Relacionado a tique:
o indivíduo tem
história atual ou
passada de um
transtorno de tique.
Comorbidades
Tiques: 28 a 62% dos indivíduos com síndrome de Tourette têm
TOC •Transtorno opositor-desafiador (TOD) •Transtornos de humor,
como depressão e transtorno afetivo bipolar •Transtornos ansiosos
(pânico, transtorno de ansiedade generalizada e fobia social)
•Transtornos alimentares •Abuso ou dependência de substâncias
•Transtorno de controle dos impulsos, como dermatotilexomania e
tricotilomania •Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade
(TDAH). O TOC exibe uma semelhança super-ficial com o
transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva, que é associado
com uma preocupação obsessiva por detalhes, perfeccio-nismo e
outros traços semelhantes de personalidade
* Níveis plasmáticos de clomipramina e
desmetilclomipramina 12 h após a última
dose devem ficar abaixo de 500 ng/mℓ
pelo risco de convulsões e atraso na
condução cardíaca. ISRS = inibidor
seletivo da recaptação de serotonina
Os efeitos iniciais costumam ser vistos após
4 a 6 semanas de tratamento, apesar de
8 a 16 semanas normal-mente serem
necessárias para se obter o máximo
benefício terapêutico.
As principais abordagens comportamentais no TOC são a exposição e a
prevenção de resposta. Dessensibilização, prevenção de pensamentos,
inundação, terapia implosiva e condicionamento aversivo também foram
usados em pacientes com TOC. Na terapia comportamental, os pacientes
devem estar realmente comprometidos com sua melhora.
Referências