Sangramentos na Segunda Metade da Gestação

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Sangramentos na Segunda Metade da 
Gestação 
LARA BIANCA CARDOSO PEREIRA- TURMA XVI MED UEMA 
PLACENTA PRÉVIA 
 É a implantação da placenta no segmento 
inferior do útero após 28 semanas. 
• Por que 28 semanas? A migração 
placentária ocorre até a 28º semana. O 
trofoblasto se implanta no miométrio e 
cresce para regiões de maior oxigenação 
(como corpo uterino e fundo uterino- da 
região inferior para superior do útero) 
• Não se pode dar o diagnóstico antes da 
28 semana, pois a placenta pode crescer 
ainda e adquirir uma posição normal 
CLASSIFICAÇÃO 
 Marginal: tangencia orifício interno uterino 
 
 Parcial: recobre orifício interno parcialmente 
 
 Total: todo orifício interno está recoberto 
 
FATORES DE RISCO 
 Cesariana anterior: região de corte irá virar 
uma área de fibrose, sem oxigenação, e a 
placenta, ao crescer, vai procurar outros 
lugares para crescer (ocorre isso em diversas 
outras situações que agridam o útero) 
 Cirurgias uterinas 
 Curetagem uterina de repetição 
 Multiparidade 
 Idade > 35 anos 
 Endometrite 
 Grande volume placentário 
 Gestação gemelar 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento vermelho vivo, autolimitado 
 Indolor 
 Sangramento recorrente 
 Sem sofrimento fetal 
 Sem hipovolemia da mãe 
EXAME FISICO 
 Não realizar o toque vaginal (pode descolar a 
placenta!!! 
 Exame especular (ver origem do 
sangramento) ex: laceração da parede 
vaginal 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 USG (preferencialmente pela USG 
transvaginal) 
CONDUTA 
 Paciente com hemorragia importante 
(descompensação materna e/ou fetal): não 
clássico na PP 
o Parto 
 Gestante estável: termo (>37 semanas) 
o Parto (prematuridade não é risco) 
 Gestante estável: pretermo 
o Expectante (esperar ficar termo) 
Via de parto: 
Placenta total ou parcial: cesariana 
Marginal: vaginal * (observar sangramento) 
*amniotomia: diminui sangramento da placenta 
previa 
 
COMPLICAÇÕES 
 Parto prematuro 
 Atonia uterina pós-parto 
 Apresentações anômalas 
 Infecção puerperal 
 Distócia de parto 
 Acretismo placentário 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
É a aderência anormalmente firme da placenta 
ao útero. Isso geral dificuldade de extração da 
placenta (pode ter sangramento) e invasão de 
estruturas adjacentes (reto e vagina). É a 
principal causa de histerectomia. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Acreta: ate a camada esponjosa do 
endométrio 
 Increta: até o miométrio 
 Percreta: perfura a serosa (pode chegar nos 
outros órgãos) 
 
FATORES DE RISCO 
 Placenta prévia (principal) 
o Placenta localizada no segmento 
inferior uterino não faz adesão correta 
da placenta 
 Cesariana anterior (placenta presa) 
QUADRO CLÍNICO 
 Hemorragia 
 Dificuldade no descolamento placentário 
 Sem sintomas durante da gestação 
DIAGNÓSTICO 
 US no pré-natal 
 Dopplerfluxometria 
 Ressonância 
CONDUTA 
 Diagnóstico no pré-natal 
o Orientação 
o Cesariana eletiva 
o Reserva de sangue (evitar choque) 
o Cuidado diferenciado pós-operatório 
 Durante a cirurgia: placenta acreta 
 
 
o Extração manual da placenta ou 
histerectomia 
 Durante a cirurgia: increta ou percreta 
o histerectomia 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE 
PLACENTA (DPP) 
É a separação prematura da placenta 
normoinserida com mais de 20 semanas e antes 
do feto. Pode ser uma emergência obstétrica. 
 Ocorre em 1-2% das gestações 
 Grande incidência de complicações 
materno-fetais 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Grau 0: assintomático 
o Diagnostico histopatológico 
 Grau I: sintomas leves 
o Sem hipertonia uterina nem sofrimento 
fetal 
o Pouco sangramento 
 Grau II: intermediário (clássico!) 
o Sangramento, dor abdominal e 
hipertonia uterina 
o Sinais de sofrimento fetal 
 Grau II: grave 
o Óbito fetal 
o Hipotensão materna 
o IIIa: sem coagulopatia 
o IIIb: com coagulopatia 
FATORES DE RISCO 
 Hipertensão arterial (principal) 
o É importante, mas não é definidor, pois 
a paciente pode ter choque 
hipovolêmico 
 Trauma abdominal 
 Idade > 35 anos 
 Retração uterina intensa (polidramnia/ 
gemelaridade) 
 Tabagismo/ cocaína (necrose placentária) 
FISIOPATOLOGIA 
Hemorragia decidual (lesão de vasos que não 
aguentam a pressão sanguínea e começam a 
sangrar) que resulta em hematoma 
retroplacentário. 
O hematoma começa a invadir o miométrio, 
iniciando uma irritação importante, resultando 
em hipertonia uterina (contrações- tônus uterino 
aumentado). (cenário pré-parto) 
No período pós parto, tem-se hipotonia uterina- 
típico útero de couvelaire. 
 Sufusões hemorrágicas com hematomas 
 
 
Há também consumo de fatores de coagulação 
(diminui na periferia) e entrada de 
tromboplastina (ativa cascata de coagulação 
na periferia) = coagulação intravascular 
disseminada 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento vermelho escuro súbito (de 
coágulo) (80%) 
o O sangramento pode ficar oculto 
 Dor abdominal 
 Hipertonia uterina (útero “duro”) 
 Hipertensão arterial 
 
 
 Sofrimento e até óbito fetal (alimentação e 
respiração do bebe ficam prejudicadas) 
OUTROS: hemoâmnio, hemorragia oculta e CIVD. 
o Quando há hemorragia e o sangue 
fica contido (paciente não tem 
sangramento vaginal) e o hematoma 
pode entrar no líquido amniótico 
DIAGNÓSTICO 
 Clinico 
 US só deve ser feita para casos duvidosos de 
placenta prévia x DPP 
o Vê onde está a placenta, pois não 
da para ver hematoma, pois o 
sangue é “novo” e tem a mesma 
ecotextura da placenta 
 Exames complementares 
o Hemograma 
o Tipagem sanguínea 
o Coagulograma 
o Exames de rotina para doença 
hipertensiva 
CONDUTA 
 Sempre parto! 
 Via de parto 
o Feto vivo: cesariana 
o Feto morto: vaginal 
o Feto vivo e parto iminente: vaginal 
(raro) 
o Feto morto e parto não iminente: 
cesariana 
 Pode aumentar o risco de CIVD quando tiver 
conduta errada, adiamento do trabalho de 
parto... 
OBS: se optou pelo parto vaginal, deve-se: 
o Amniotomia: reduz compressão da cava 
inferior, dificulta a ampliação do 
descolamento, melhora hipertonia, 
coordena contrações, identifica 
hemoâmnion, diminui pressão intrauterina, 
diminui risco de coagulopatias, 
induz/acelera trabalho de parto 
COMPLICAÇÕES 
 Perda de sangue causa instabilidade 
hemodinâmica: choque hipovolêmico 
 CIVD: Tromboplastina para circulação 
materna 
o Avaliação pratica de coagulopatia: 
colher 8 mL de sangue da paciente > 
colocar em tubo de ensaio >> colocar 
a 37º C (segurar tubo com a mão 
fechada- não balançar tubo)> se o 
sangue coagula em 10 min e 
permanece firme por mais 15 min >> 
afasta coagulopatia 
 Insuficiência renal aguda 
 Necrose hipofisária com amenorreia 
(síndrome de Sheehen) 
 Coagulação intravascular disseminada 
 Útero de couvelaire (atonia/hipotonia uterina) 
o Massagem + cito (se não deu certo: 
misoprostol) 
o Sutura b-lynch 
o Ligadura de a. hipogástrica/ uterina 
o Histerectomia (subtotal) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
OUTROS SANGRAMENTOS MENOS COMUNS... 
ROTURA UTERINA 
É o rompimento total ou parcial do miométrio, 
ocasionando o contato da cavidade abdominal 
com a cavidade miometrial. (bebê nada nas 
alças intestinais) 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
 Cirurgia uterina prévia 
 Trauma abdominal 
 Parto obstruído não identificado 
 Ocitocina/ prostaglandina (parto induzido) 
o Não induzir trabalho de parto em 
pacientes com cirurgia uterina previa 
 Manobra de kristeller 
 Malformação congênita 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor aguda intensa 
 Parada súbita da contratilidade 
 Sangramento vaginal 
 Subida da apresentação 
Pode ocorrer também choque materno, 
bradicardia, óbito fetal e sinal de Clark (ar na 
cavidade endometrial) 
Sinais de iminência de rotura uterina 
Sinal ou anel de Bandl: útero com formato de 
ampulheta 
Sinal de Frommel: palpação do ligamento 
redondo (útero fica para frente) 
 
CONDUTA 
 Cesarianas 
 Uterolíticos (tentar diminuir as contraçõesuterinas) 
 Se a rotura for consumada, deve-se fazer rafia 
ou histerectomia (ideal) 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
É o trauma de vasos prévios, geralmente inseridos 
de forma anômala na placenta. Esses vasos são 
fáceis de serem rompidos, ocorrendo 
sangramento fetal (vasos do bebê). 
OBS: tudo que é prévio na obstetrícia está entre o 
colo uterino/ orifício interno e a apresentação. 
 
Fator de risco: inserção velamentosa do cordão 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento vivo após amniorrexe 
 Sofrimento fetal 
CONDUTA 
 Cesariana (eletiva ou urgência) 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
É o trauma da periferia do espaço interviloso. 
OBS: espaço interviloso é a região onde o sangue 
materno banha a placentra para troca de 
nutrientes e oxigênio. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento indolor vermelho vivo 
 BCF normal 
 Tônus do útero normal 
 Placenta normoinserida 
CONDUTA 
 Monitorização fetal 
 Acompanhamento do trabalho de parto