Anamnese adulto

Prévia do material em texto

Avaliação Nutricional do Adulto 
 
Dados Gerais e Clínicos: 
Nome:___________________________________________________________________________________ 
Idade: _____ Estado civil: _______________________ Ocupação: __________________________ 
 
Patologia Pregressa? ( ) Sim ( ) Não Se Sim, quais?__________________________________________ 
Patologia atual? ( ) Sim ( ) Não Se Sim, quais? _____________________________________________ 
Em relação às patologias referidas: ( ) Já fez Tratamento ( ) Está em tratamento 
Faz o uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não 
Se Sim, quais?_____________________________________________________________________________ 
Aferiu a sua Pressão Arterial hoje? Se sim, qual o valor? ___________________________________________ 
 
Pratica atividade Física? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantas vezes por semana:_______________________ 
Fuma: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantos cigarros/dia:____________________________________________ 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantas doses/dia: ______________________________________________ 
 
Alergia ou intolerância alimentar? ( ) Sim ( ) Não Se sim, a que alimentos? _________________________ 
Alterações gastrintestinais: ( ) Diarreia ( ) Constipação ( ) Dor abdominal ( ) Náuseas/Vômitos 
Como está o seu apetite? ( ) Preservado ( ) Aumentado ( ) Diminuído 
Outros sinais ou sintomas (queixas): 
________________________________________________________________________________________ 
 
Dados Antropométricos: 
Peso _______ Altura:_________ IMC:____________ 
Ganho ou perda ponderal de peso nos últimos________(tempo) Quantos _____Kg %PP:____________ 
CB__________ Adequação CB___________ CMB___________ AMBc__________ 
PCT__________ PCB____________ PCSI_____________ PCSE___________ %GC:______ 
CC___________ CQ_____________ RCQ_____________ 
 
Consumo e Hábitos Alimentares: 
Alimentos Vezes/dia Alimentos Vezes/dia Alimentos Vezes/dia 
Frutas Leite e 
Derivados 
 Integrais 
Verduras Cereais Chás 
Leguminosas Tubérculos Café 
Folhosos Frituras Sucos Naturais 
Carnes Embutidos Refrigerantes 
Ovos Doces Água 
 
Alimentos Preferidos: ______________________________________________________________________ 
Em quais preparações costuma consumi-los: ____________________________________________________ 
 
Aversões Alimentares: ______________________________________________________________________ 
Em quais preparações costuma consumi-los: ____________________________________________________ 
 
Dados Bioquímicos: Data: ____/_____/_________ 
Hb: _______mg/Dl Ht:_______% VCM:__________ HCM:__________ 
Leucócitos: _________________ Plaquetas:_______________________ 
Colesterol total:_______ Triglicerídeos: _______________ HDL: ________ LDL:________ 
Glicemia de jejum: ___________ Uréia: ___________ 
 
Outros:__________________________________________________________________________________