FICHA_DE_ANAMNESE_NUTRICIONAL_.pdf;filename_= UTF-8''FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL!!

Prévia do material em texto

FICHA DE ANAMNESE 
NUTRICIONAL 
 
 
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
Data da 1° consulta: 
Nome: 
Data de nascimento: Idade: 
Sexo: Cor: 
Estado civil: 
Nacionalidade: Naturalidade: 
Procedência: Telefone: 
 
2. HISTÓRIA CLÍNICA 
Queixa principal / Motivo da consulta: 
 
Diagnóstico clínico: 
 
 
História Patológica Pregressa (HPP) / Breve relato das patologias ocorridas 
anteriormente: 
 
 
N° de gestações, partos e abortos: 
 
Idade da 1° menarca e menopausa: 
 
História familiar / Saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais: 
 
 
História familial / Pessoas e outros seres, parentes ou não: 
 
Medicamos e/ou Suplementos Nutricionais Regularmente em Uso 
(Nome/Posologia): 
 
Interação Droga x Nutriente: 
 
 
3. HISTÓRIA SOCIAL 
Escolaridade: 
Profissão: Carga horária: 
Religião: 
Condições de moradia: 
Casa própria ( ) Casa alugada ( ) 
Saneamento básico: Sim ( ) Não ( ) 
Quantidade de pessoas em casa: 
Composição familiar: 
Renda Mensal Familiar: 
Quem compra os alimentos: Frequência: 
Quem prepara as refeições: 
Local que realiza as refeições: 
Com quem realiza as refeições: 
 
4. ESTILO DE VIDA 
Tabagista: Sim ( ) Não ( ) Tipo: 
Frequência: 
Etilista: Sim ( ) Não ( ) Tipo: 
Frequência: 
Exercício físico: Sim ( ) Não ( ) Tipo: 
Frequência: Duração: 
 
5. HISTÓRIA NUTRICIONAL 
História Nutricional Pregressa / Tratamento dietético anterior: 
 
Motivo: 
Duração: 
Orientação: Nutricionista ( ) Médico ( ) Endocrinologista ( ) Outros ( ) 
Conta própria ( ) 
Alteração recente nos hábitos alimentares: Sim ( ) Não ( ) 
Quais?: 
Apetite: 
Alergias e/ou Intolerância: 
 
Aversões Alimentares: 
 
Fracionamento de refeições: Ingestão Hídrica/Dia: 
 
Inquérito Alimentar: 
REFEIÇÃO ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA FREQUÊNCIA 
Café da manhã 
H: 
Local: 
 
Colação 
H: 
Local: 
 
Almoço 
H: 
Local: 
 
Lanche da tarde 
H: 
Local: 
 
Jantar 
H: 
Local: 
 
Ceia 
H: 
Local: 
 
Extra 
H: 
Local: 
 
 
Questionário de Frequência Alimentar: 
ALIMENTOS DIÁRIO SEMANAL EVENTUAL NULO QUANTIDADE 
Arroz 
Macarrão 
Raízes 
Pão 
Farinhas 
Cereal 
Leguminosas 
Hortaliças 
cruas 
 
Hortaliças 
cozidas 
 
Frutas 
Leite integral 
Leite 
desnatado 
 
Iogurte 
Iogurte 
desnatado 
 
Carne 
vermelha 
 
Carne branca 
Queijos 
Embutidos 
Enlatados 
Ovos 
Margarina 
Manteiga 
Requeijão 
Maionese 
Creme de 
leite 
 
Frituras 
Adoçante 
Açúcar 
Mel 
Barra de 
cereal 
 
Doces 
Biscoito 
recheado 
 
Bolo 
Chiclete / 
bala 
 
Chocolate 
Hambúrguer / 
pizza 
 
Salgados 
Salgadinho 
Refrigerante 
Suco natural 
Suco artificial 
Café 
Chá 
 
6. EXAME CLÍNICO – NUTRICIONAL (EXAME FÍSICO) 
Olhos: Mucosa Normocrômica ( ) Hipocrômica ( ) 
Boca: Cárie ( ) Placa dental ( ) Halitose ( ) Aftas ( ) 
Uso de prótese: Sim ( ) Não ( ) Ajustada?: Sim ( ) Não ( ) 
Dentição: Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) 
Mastigação: S/ alteração ( ) Comprometida ( ) 
Pele: 
Unhas: 
Cabelo: 
Edema: Sim ( ) Não ( ) Local: Classificação: 
Perda muscular: Deltóide ( ) Intercostais ( ) Masseter ( ) MAP ( ) 
Perda de gordura subcutânea: Tríceps ( ) Tórax ( ) Bola de Bichart ( ) 
Abdome: Plano ( ) Distendido devido Ascite ( ) ou exc. Adiposidade ( ) 
Globoso ( ) Escavado ( ) 
Rigidez: Flácido ( ) Tenso ( ) 
Esôfago / Estômago: Disfagia: Sim ( ) Não ( ) Consistência: 
Odinofagia: Sim ( ) Não ( ) Consistência: 
Pirose: Sim ( ) Não ( ) 
Dispepsia: Sim ( ) Não ( ) 
Epigastralgia: Sim ( ) Não ( ) 
Náuseas: Sim ( ) Não ( ) 
Vômitos: Sim ( ) Não ( ) 
Intestino: N° de evacuações/dia: Consistência: 
Odor: Coloração: 
Dor ou desconforto: Sim ( ) Não ( ) Flatulência: Sim ( ) Não ( ) 
Sangramento: Sim ( ) Não ( ) 
Micção: Hematúria ( ) Mau cheiro ( ) Dor ao urinar ( ) Exc. Espuma ( ) 
Ritmo urinário: 
Coloração: 
Sono: Desperta: Dorme: 
 
7. EXAME ANTROPOMÉTRICO 
Altura: Peso Atual: Peso Usual: 
IMC: 
CB: CPes: CP: CQ: 
CC: RCQ: 
PCSI: PCSE: PCB: PCT: 
 
8. EXAMES BIOQUÍMICOS 
(Anotar data, resultados e valor de normalidade) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL