CLIMATÉRIO E MENOPAUSA-

Prévia do material em texto

Carolina Marques
· CLIMATÉRIO E MENOPAUSA- 
O climatério é a fase de transição entre o período reprodutivo e o não reprodutivo da mulher, caracterizado por uma gama de modificações endócrinas, biológicas e clínicas, compreendendo também parte da menacme até a menopausa.
Conceitos 
Menarca é a primeira menstruação da vida da mulher. 
Menopausa é a última menstruação da vida da mulher, identificada retrospectivamente após 12 meses de amenorreia 
Pré-menopausa é o período de 3 a 7 anos antes da menopausa, ou seja, os últimos 3 a 7 anos de idade fértil (fase que começa o climatério). 
Pós-menopausa é o período que inicia-se após a última menstruação, ou seja, após a menopausa.
MENOPAUSA 
A menopausa é um evento fisiológico e inevitável que ocorre devido ao envelhecimento ovariano e sua consequente perda progressiva de função. Usualmente, ocorre de forma natural no final da quarta e início da quinta década de vida (Armeni et al., 2016)
ESTÁGIOS DA EVOLUÇÃO DO PERÍODO REPRODUTIVO AO NÃO REPRODUTIVO DE ACORDO COM O STRAW + 10
QUANDO PENSAR...
Deve-se suspeitar de que uma mulher está no climatério quando estiver na faixa dos 45-50 anos. Pode ser assintomática ou buscar assistência por motivos não relacionados ao climatério. Quando sintomática, mais frequentemente se apresenta com irregularidade menstrual, fogachos, alterações de humor, distúrbios do sono e/ou outros sintomas inespecíficos. Sintomas da síndrome urogenital do climatério, como ressecamento vaginal e incontinência, bem como problemas sexuais.
→ Conforme dados de uma metanálise (Schoenaker et al., 2014) envolvendo os seis continentes mundiais, a idade média geral da menopausa no mundo foi descrita como 48,78 anos, variando entre 46 e 52 anos
→ A menopausa que ocorre antes dos 40 anos de maneira espontânea ou artificial é chamada menopausa precoce. A importância dessa diferenciação se dá devido às implicações clínicas próprias do quadro e indicação específica de tratamento (Armeni et al., 2016).
→ Em um estudo de base populacional realizado no sudeste do Brasil com mulheres entre 45 e 60 anos, 32% encontravam-se na pré ou perimenopausa e 68% estavam na pós-menopausa. A média de idade de ocorrência da menopausa foi de 46,5 anos (Lui Filho et al., 2015). 
→ Mais de 80% das mulheres pós-menopáusicas reportam ao menos um sintoma relacionado a esse período, sendo os vasomotores os mais comuns (Avis et al., 2015).
PATOGÊNESE
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo eixo hipotálamo hipofisário, é um evento ovariano secundário à atresia fisiológica dos folículos primordiais; sua ocorrência pode ser natural ou artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos que levem à parada da produção hormonal ovariana (Speroff, 2002).
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida e os níveis de estradiol permanecerão dentro da normalidade. A contínua perda da reserva folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais suficientes para estimular o pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando, assim, os ciclos ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não há produção de corpo lúteo e consequentemente de progesterona, além de os níveis de estradiol não serem suficientes para estimular o endométrio, levando à amenorreia secundária
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma adequada produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada por picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes quantidades de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico. Devido à redução da resposta ovariana às gonadotrofinas, os níveis de FSH e LH são marcadamente elevados nos primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o envelhecimento
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico do climatério é clínico, não havendo necessidade de dosagens hormonais para confirmá-lo quando há irregularidade menstrual ou amenorreia e quadro clínico compatível. Porém, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores do que 20 pg/mL são característicos do período pós-menopáusico (Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine, 2008; Sobrac/NAMS, 2015).
CONSEQUÊNCIAS DO HIPOESTROGENISMO 
→ Receptores estrogênicos existem em diferentes concentrações em vários locais do organismo – como pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga – e a redução nos níveis de estrogênio circulante gera efeitos diferentes para cada mulher. 
→ As características individuais determinam perfis diferentes de biodisponibilidade de estrogênios com repercussões próprias no metabolismo e quadro clínico-laboratorial de cada paciente, podendo resultar no comprometimento da qualidade de vida. Apenas em torno de 15% das mulheres não apresentaram sintomas no período do climatério
ALTERAÇÕES NO CICLO MENSTRUAL 
A queixa mais frequente na transição menopausal é a irregularidade menstrual, com alteração na intensidade do fluxo, na duração ou frequência da menstruação. Essa irregularidade reflete os ciclos anovulatórios cada vez mais comuns e, por consequência, as alterações no padrão de secreção tanto do estrogênio quanto da progesterona tendem a se iniciar com encurtamento dos ciclos e progredir para períodos de amenorreia cada vez mais longos até a parada total. A amenorreia prolongada é característica da deficiência de estrogênio. O padrão de fluxo menstrual também pode variar, sendo comum ocorrer sangramento aumentado (Burger et al., 2008)
SINTOMAS VASOMOTORES 
· Compreende os episódios de fogachos e suores noturnos, resultando no sintoma mais comum da transição menopausal e pós-menopausa inicial, sendo referido por mais de 80% dessas mulheres (Blümel et al., 2011). 
· O fogacho se manifesta como uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços, e se generaliza; além disso, é seguida por enrubescimento da pele e subsequente sudorese profusa. Observa-se aumento do fluxo sanguíneo cutâneo, taquicardia, aumento da temperatura da pele devido à vasodilatação e, eventualmente, palpitações (Freedman, 2014). 
· Além do impacto negativo na qualidade de vida, os sintomas vasomotores parecem estar associados ao aumento de risco cardiovascular, ósseo e cognitivo (Panel TNHTPSA, 2017).
FOGACHOS → Cada episódio dura aproximadamente de 2 a 4 minutos e ocorre diversas vezes no decorrer do dia. É particularmente comum à noite, prejudicando a qualidade do sono e contribuindo para irritabilidade, cansaço durante o dia e diminuição na capacidade de concentração. Sabe-se que 87% das mulheres sintomáticas têm episódios diários de fogachos, e 33% delas apresentam mais de 10 episódios por dia (Freedman, 2014).
A duração média dos sintomas vasomotores a partir da transição menopausal é de 7,4 anos, e 4,5 anos desse total são vivenciados no período pós-menopáusico. O tempo varia conforme a etnia, e o melhor preditor independente para a duração dos sintomas vasomotores e tempo de sintomas pós-menopausa é o início dos fogachos em estágios precoces da transição menopausal (Avis et al., 2015). Também está relacionado à maior duração dos sintomas: índice de massa corporal (IMC) elevado, tabagismo, grau de sensibilidade aos sintomas, ansiedade, percepção de estresse e sintomas depressivos (Avis et al., 2015; Freedman, 2014).
ALTERAÇÕES NO SONO → Distúrbios do sono, incluindo menor duração, aumento nos episódios de despertar noturno e menor eficácia do sono, estão presentes em até metade das mulheres na pós-menopausa, com ênfase ao período perimenopáusico, devido às flutuações hormonais.
Sabe-se que os fogachos têm papel definido no quadro clínico, pois os episódios noturnos aumentam o número de despertares noturnos, contribuindo para um sono de menor qualidade. 
A menor duração do sono é responsável por sequelas orgânicas como aumento da prevalência de hipertensão e diabetes mellitus. Além disso, consequências psicológicas são evidentes, acarretando cansaço e prejudicando as atividadesdiárias. Depressão e ansiedade também estão correlacionadas (Sobrac/NAMS, 2015)
ALTERAÇÕES DO HUMOR → Os sintomas depressivos são relatados por 65% a 89% das mulheres que buscam atendimento no período do climatério. O mecanismo responsável pelo aumento do risco ainda é desconhecido, porém a variação dos níveis séricos de estrogênio parece estar mais associada com efeitos depressivos do que com a própria concentração hormonal absoluta (Sobrac/NAMS, 2015; Bromberger et al., 2010). As mudanças evidentes desse período, a perda da capacidade reprodutiva e o próprio envelhecimento propiciam distúrbios psicológicos associados, que também podem contribuir para o quadro depressivo e ansiolítico (Sobrac/NAMS, 2015; Jaeger et al., 2018).
ALTERAÇÕES COGNITIVAS → Durante a transição menopausal, há marcado aumento nas queixas referentes ao declínio das funções cognitivas, com ênfase nas queixas de diminuição da atenção e alterações da memória (Wender et al., 2014). Na perimenopausa, 44% das mulheres reportam esquecimento; curiosamente, na perimenopausa tardia e na fase pós-menopausal esse percentual cai para 41%. No menacme, 31% das mulheres apresentam essa queixa. Também há queixas de piora na perda de memória verbal, processamento rápido das informações e demência (Maki e Henderson, 2016).
ALTERAÇÕES EM PELE E FÂNEROS → A pele também sofre alterações devidas à deficiência estrogênica. Os anos de menopausa se correlacionam de forma altamente significativa com o declínio do colágeno e espessura da pele, com ênfase para os primeiros cinco anos após a menopausa, resultando no aumento da flacidez e das rugas e diminuição da elasticidade da pele. Os anos de menopausa foram mais importantes do que a idade cronológica no que se refere à influência nos parâmetros da pele. A pele seca é condicionada ao envelhecimento (Sobrac/NAMS, 2015). O cabelo passa a ser mais fino e pode aumentar o padrão de queda relacionado à transição menopausal e o status pós menopáusico (Sobrac/NAMS, 2015).
Em relação a alterações oculares, uma das queixas mais comuns associada à menopausa é a síndrome do olho seco, caracterizada por irritação ocular, secura, pressão, sensação de corpo estranho, aspereza e queimação, assim como fotofobia; esses sintomas parecem estar relacionados tanto à redução dos níveis de estrogênio, quanto à de androgênios (Sobrac/NAMS, 2015). A transição menopausal também parece atuar de forma importante no desencadeamento do declínio auditivo relacionado à idade em mulheres saudáveis (Sobrac/NAMS, 2015).
ALTERAÇÕES ATRÓFICAS → A síndrome geniturinária da menopausa (SGM), também conhecida por atrofia vulvovaginal (AVV), compreende alterações histológicas e físicas da vulva, vagina e trato urinário baixo devidas à deficiência estrogênica. É uma condição comum que acomete quase metade das mulheres na menopausa (Nappi e Palacios, 2014) e tem caráter progressivo se o tratamento adequado não for imposto, afetando a saúde, a sexualidade e a qualidade de vida das mulheres acometidas (Kaunitz e Manson, 2015; Nappi e Kokot-Kierepa, 2012). O quadro atrófico decorre dos baixos níveis sistêmicos do estrogênio. (Sobrac/NAMS, 2015; Palacios, 2009)
A vulva perde tecido adiposo dos grandes lábios e a pele está mais fina e plana, com rarefação dos pelos. Os pequenos lábios perdem tecido e pigmentação; quando intensa, a atrofia pode resultar em coalescência labial. A vagina passa a ser mais curta e estreita, diminuindo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal torna-se fino, e a lubrificação resultante de estímulo sexual está prejudicada em decorrência da diminuição da secreção glandular. Também se apresenta bastante friável, com sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica. A uretra é hiperemiada e proeminente (Sobrac/NAMS, 2015).
Essas alterações anatômicas resultam em sintomas genitais (ressecamento, ardência e irritação), sintomas sexuais (ausência de lubrificação, desconforto ou dor – dispareunia, piora da função sexual) e sintomas urinários (urgência miccional, disúria, infecções recorrentes do trato urinário, piora da incontinência urinária preexistente) (Portman et al., 2014). Devido à deficiência estrogênica, o agravamento das distopias genitais é facilitado (Palacios, 2009).
Outra consequência importante é a disfunção sexual, reflexo dos quadros de dispareunia e ressecamento vaginal. A vascularização vaginal é reduzida e a lubrificação não é efetiva (Chedraui et al., 2011). Apesar do papel fundamental na fisiopatologia, o hipoestrogenismo não é fator isolado na causa das disfunções
ALTERAÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES → A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela diminuição da densidade óssea e alterações em sua microarquitetura, levando à fragilidade e predispondo a fraturas por baixo impacto (Radominski et al., 2017; NIH, 2001). O equilíbrio entre formação e reabsorção óssea está afetado, resultando em perda de massa óssea de forma acelerada. O hipoestrogenismo tem papel importante nesse mecanismo (NIH, 2001)
Sua importância está na altíssima frequência em que ocorre e nas graves consequências relacionadas às fraturas osteoporóticas – altos custos, dor crônica, deformidades, limitações na mobilidade, consequências psicológicas e morte (Radominski et al., 2017). Aos 50 anos, 1/3 das mulheres terão uma fratura. Sua prevalência e incidência aumentam de forma exponencial com a idade (Cosman et al., 2014).
Além das alterações ósseas, as alterações articulares fazem parte das queixas comuns das mulheres de meia-idade. Cerca de 50% a 60% das mulheres nesse período referem dor ou rigidez articular, porém parece que os sintomas são relacionados ao status menopausal (Panel TNHTPSA, 2017). Evidências sugerem que o estrogênio exerce efeitos positivos sobre o metabolismo dos ossos, dos músculos e da sinóvia, que, em conjunto, melhoram a saúde das articulações (Wender et al., 2014). Estudos, incluindo o Women’s Health Initiative (WHI), demonstraram que mulheres em uso de TH queixaram-se menos de artralgia quando comparadas àquelas em uso de placebo, porém o exato efeito do estrogênio nas alterações articulares ainda é controverso (Panel TNHTPSA, 2017).
ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES E METABÓLICAS → Doenças cardiovasculares (DCV), especialmente o infarto do miocárdio (IM), são as principais causas de morte em mulheres com mais de 50 anos no Brasil e no mundo (Wender et al., 2014). Os principais fatores de risco para DCV incluem a presença de aterosclerose de grandes vasos, história familiar de DCV, hipertensão arterial (HAS), tabagismo, diabetes e a chamada síndrome metabólica (SM) – obesidade central, resistência à insulina, hipertrigliceridemia e dislipidemia (Lobo, 2008).
No período pós-menopáusico, devido ao hipoestrogenismo, o perfil hormonal das mulheres passa a ser androgênico e a prevalência da SM aumenta, o que pode explicar de forma parcial o aumento da incidência de DCV após a menopausa. Devido ao novo perfil hormonal, perde-se a atividade protetora do estrogênio para eventos endoteliais e há o desenvolvimento de componentes da SM. Observa-se aumento da adiposidade central (intra-abdominal), mudança para um perfil lipídico e lipoproteico mais aterogênico, com o aumento da concentração de colesterol total à custa da lipoproteína de baixa densidade (LDL), dos triglicerídeos (TG) e da redução de lipoproteína de alta densidade (HDL), o principal preditor para eventos isquêmicos cardíacos. Também se observa aumento da glicemia e dos níveis de insulina. A transição menopáusica por si só é fator de risco para a síndrome, independentemente de idade, hábitos de vida e composição corporal (Panel TNHTPSA, 2017; Wender et al., 2014; Baber et al., 2016
TRATAMENTO 
· Todas as mulheres na peri e pós-menopausa devem ser aconselhadas a adotar uma alimentação saudável e manter o peso normal. “A obesidade está associada ao aumento dos sintomas dos fogachos, e a perdade peso pode atenuar esses sintomas
· A adoção de um estilo de vida saudável, que inclui alimentação adequada, atividade física regular, restrição de álcool e cigarro deve ser sempre estimulada para manutenção do peso, composição corporal e massa óssea adequadas. 
· Os sintomas vasomotores da menopausa podem ser atenuados com medicações antidepressivas como fluoxetina, paroxetina, venlafaxina e desvenlafaxina, além de anticonvulsivantes como gabapentina e pregabalina. Sintomas de secura e atrofia vaginal podem ser atenuados com lubrificantes vaginais
· Os sintomas vasomotores da menopausa podem ser atenuados com medicações antidepressivas como fluoxetina, paroxetina, venlafaxina e desvenlafaxina, além de anticonvulsivantes como gabapentina e pregabalina. 
 	→ placebo, isoflavona de soja, tibolona
· É importante aconselhar as mulheres a modificarem os fatores de risco que possam ser alterados, tanto para a prevenção quanto para o tratamento da osteoporose. Muitas vezes, a alimentação é deficiente em cálcio e vitamina D e é possível obter benefícios com a modificação da dieta e administração de suplementos. Recomenda-se a dose diária de 1.000 a 1.500 mg de cálcio e de 400 a 800 UI de colecalciferol.
· As contraindicações à terapia hormonal são cânceres de mama ou endométrio suspeitos ou confirmados, sangramento genital anormal não diagnosticado, doença cardiovascular (inclusive coronariopatia, doença cerebrovascular e distúrbios tromboembólicos) e doença ativa do fígado ou da vesícula biliar.