Síndrome dos ovários policísticos

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Tutoria 1 – Módulo 2 – P4 – Eduarda Miranda 
 
 
 
 
1. Conhecer a SOP e sua fisiopatologia. 
 
• A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é o distúrbio 
endócrino mais comum nas mulheres em idade 
reprodutiva, variando de 4 a 16% entre os estudos. 
Sua primeira descrição data de 1935 quando Stein e 
Leventhal descreveram o quadro clínico típico dessa 
doença. Sua etiologia é multifatorial e ainda não 
está totalmente esclarecida, envolvendo a 
predisposição genética e a sua interação ambiental. 
Atualmente a SOP é considerada uma doença 
metabólica, pois além das manifestações 
ginecológicas, essa patologia pode cursar com 
alterações lipídicas, diabetes mellitus (DM), 
obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), 
aumento do risco cardiovascular, entre outros 
fatores. O principal achado clínico nas pacientes com 
SOP é a associação hiperandrogenismo e da 
anovulação, porém as manifestações clínicas são 
bastante variadas, incluindo hirsutismo, 
infertilidade, acne, obesidade, entre outras 
manifestações. Sendo assim, para o diagnóstico da SOP 
é necessário a investigação e exclusão de outras 
patologias que cursam com sinais e sintomas 
semelhantes, como tumores produtores de androgênios, 
hiperplasia de adrenal e hiperprolactinemia. Isso é 
importante visto que terá impacto na instituição da 
terápêutica adequada, que inclui regularização dos 
ciclos menstruais, controle do hiperandrogenismo e 
distúrbios metabólicos e melhora da qualidade de vida 
das pacientes. 
• A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a uma das 
condições clínicas mais comuns dentre as disfunções 
endócrinas que afetam mulheres em idade reprodutiva, 
tendo sua prevalência variando de 6 a 16% dependendo 
da população estudada e do critério diagnóstico 
empregado. As principais características clínicas 
desta síndrome são a presença de hiperandrogenismo, 
com diferentes graus de manifestação clínica e a 
anovulação crônica. 
• Os achados fundamentais para o diagnóstico da SOP 
são: hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários 
policísticos à ultrassonografia. Porém, outras 
condições podem apresentar essas manifestações 
fazendo-se necessário o diagnóstico diferencial. 
• Apenas um terço das pacientes apresenta a forma 
clássica da síndrome descrita por Stein e Leventhal, 
definida pela presença de amenorréia, hirsutismo e 
aumento bilateral dos ovários. Sendo assim, em 1990, 
Síndrome dos óvários policísticos 
 
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a conferência do National Institutes of Health (NIH) 
propôs novo critério diagnóstico representado por 
evidências clínicas e/ou bioquímicas de 
hiperandrogenismo associado à oligoamenorréia, com 
exclusão de outras causas de hiperandrogenismo. Em 
2003, novo consenso foi estabelecido pela European 
Society for Human Reproduction and Embryology e pela 
American Society for Reproductive Medicine, em 
Rotterdan - Holanda, que definiu a síndrome como 
presença de duas ou mais manifestações que incluíam, 
além dos definidos pelo NIH, a presença de ovários 
policísticos à ultrassonografia. 2 Em 2006, a 
Androgen Excess Society destacou o 
hiperandrogenismo, sugerindo que este seria um 
critério obrigatório para o diagnóstico da síndrome. 3 
• A SOP acomete mulheres em idade fértil, sem predileção 
por raças, mas os sinais e sintomas podem diferir nas 
variadas etnias. A prevalência varia de 4- 10%, 
dependendo do critério diagnóstico utilizado. 4, 5 
Utilizando os critérios de Rotterdan, a prevalência é 
até cinco vezes maior do que quando definida pelos 
critérios do NIH. 
• A etiologia da SOP ainda é desconhecida, porém 
acredita-se que sua origem é muitifatorial e envolvem 
alterações genéticas poligênicas e suas interações 
com condições ambientais. Em vários estudos encontra-
se uma maior incidência de casos dentro das famílias, 
sugerindo a transmissão da alteração genética 
• A etiologia da SOP ainda não está completamente 
elucidada; no entanto, várias hipóteses são 
aventadas, como alterações na liberação pulsátil de 
gonadotrofinas (GnRH); na liberação hipofisária dos 
hormônios luteinizante (LH) e folículo-estimulante 
(FSH); nas funções ovariana e supra-renal, e mais 
recentemente a resistência insulínica. Em revisão da 
literatura, Legro et al. (2004)5 relataram que 
aproximadamente 50 a 70% das mulheres com síndrome 
dos ovários policísticos (SOP) tinham resistência 
periférica à insulina, que agravava o quadro de 
hiperandrogenismo. Entre os mecanismos envolvidos, 
salienta-se o estímulo direto pela insulina na síntese 
de androgênios nos ovários e nas supra-renais.. 
• Vários fatores têm sido implicados na etiopatogenia 
da SOP, havendo componentes genéticos 
envolvidos,fatores metabólicos pré e pós-natais, 
distúrbios endócrinos hereditários, como a resistência 
à insulina e o diabetes mellitus tipo II (DMII), e 
fatores ambientais (dieta e atividade física). A figura 
1 representa resumidamente os possíveis fatores 
envolvidos na gênese desta síndrome. 
 
 
2. Correlacionar SOP e Síndrome metabólica 
(Resistência insulínica). 
 
• Na última década, tem-se observado que a maioria das 
mulheres com SOP apresenta algum grau de resistência 
insulínica, mesmo as não obesas. Estudos sugerem a 
existência de predisposição genética, a qual acaba se 
manifestando em decorrência do estilo de vida e 
obesidade. A hiperinsulinemia resultante da 
resistência insulínica determina um aumento tanto na 
produção dos andrógenos como no de sua porção 
biológica mente ativa. O mecanismo comum proposto 
para tal estaria relacionado a alterações nos 
receptores insulínicos e na enzima que regula a 
produção adrenal e ovariana de andrógenos.10 Os 
efeitos sistêmicos da hiperinsulinemia estão citados no 
quadro a seguir: 
• A resistência insulínica caracteriza-se pela 
diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da 
insulina, gerando importantes implicações 
metabólicas. Na SOP, a resistência à insulina provoca 
deterioração da função das células beta do pâncreas, 
redundando em intolerância à glicose. 
• Em recente revisão1, os autores relatam que 
aproximadamente 50% a 70% das mulheres apresentam 
a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e muitas 
dessas exibem resistência à insulina (RI). A RI 
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justifica a piora do quadro de hiperandrogenismo e, 
entre os mecanismos envolvidos, destacam-se o 
estímulo direto da síntese de androgênios pelos 
ovários e adrenais, a redução das concentrações 
séricas de SHBG e um possível efeito direto sobre o 
hipotálamo-hipófise, decorrente do aumento da 
secreção do LH. Por isso, os autores alertam para a 
importância do diagnóstico da resistência insulínica, 
bem como fazem uma análise crítica dos métodos 
diagnósticos. 
• É importante lembrar que mulheres com SOP e 
resistência periférica à insulina podem apresentar-se 
com peso normal. Evidências demonstraram a ação da 
insulina e dos fatores insulinóides de crescimento (IGF 
I e II) sobre o desenvolvimento do folículo ovariano6-
8 e sobre a estimulação da síntese de androgênios nas 
células da teca interna in vitro. Assim, a insulina 
poderia ter papel relevante na patogenia da afecção. 
Além disso, a hiperinsulinemia está relacionada com a 
redução da síntese de SHBG no fígado, bem como das 
proteínas carreadoras dos fatores insulinóides6. 
• A resistência insulínica caracteriza-se pela 
diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da 
insulina, gerando importantes implicações 
metabólicas. Nas mulheres com SOP, provocaria 
deterioração da função das células beta do pâncreas, 
levando a intolerância à glicose. Contudo, nem sempre 
é fácil identificar a paciente com resistência 
insulínica9. 
• As mulheres obesas com SOP devem ser avaliadas quanto 
à presença de resistência à insulina. Deve-se ainda 
pesquisar a ocorrência de outros agravos como 
hipertensão arterial, dislipidemia,obesidade central 
e intolerância à glicose, como também o 
desenvolvimento da síndrome metabólica10. 
• As mudanças no estilo de vida observadas a partir da 
segunda metade do século XX, que incluíram 
alterações nos hábitos alimentares e a adoção de 
estilo de vida sedentário, contribuíram para o aumento 
da freqüência de dislipidemia, obesidade, diabete 
melito e hipertensão. A ocorrência concomitante de 
todas estas alterações, associada a um quadro de 
resistência insulínica, compõe a chamada síndrome 
metabólica, que cursa com importante aumento do 
risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares 
severas11. 
• A exata natureza dos mecanismos implicados nas 
alterações lipoprotéicas da síndrome de resistência 
insulínica não se encontra totalmente esclarecida, 
porém, a hiperinsulinemia tem papel central neste 
processo, visto que está implicada na modulação de 
enzimas-chave do metabolismo lipídico12. Os agonistas 
de receptores nucleares ativados pelos proliferadores 
do peroxisina (PPAR) são capazes de induzir a melhora 
na resistência insulínica e na dislipidemia 
associada12. Esse achado evidencia o papel relevante 
destes receptores na regulação de diversas vias 
metabólicas relacionadas com a homeostase glicídica, 
a pressão arterial, a adipogênese e o metabolismo 
lipídico. 
• As condições que cursam com hiperinsulinemia, em 
geral, estão associadas à chamada tríade lipídica: 
aumento moderado de triglicerídeos, redução do HDL-
colesterol e presença de níveis aumentados de LDL. No 
adipócito, a resistência insulínica causa aumento na 
liberação de ácidos graxos livres, enquanto no fígado 
determina menor supressão na síntese de VLDL. O 
resultado desse processo é a liberação de um excesso 
de partículas de VLDL grandes, ricas em triglicerídeos, 
que, por sua vez, geram uma cascata de eventos de 
troca que culminam com a redução nos níveis de HDL. 
Outras alterações, tais como a redução da ação da 
lipoproteíno-lipase e o aumento da ação da lipase 
hepática, são também necessárias para a completa 
expressão fenotípica da tríade lipídica, contribuindo 
para a transformação de LDL em partículas de menor 
diâmetro e maior densidade, e ainda para a manutenção 
de um estado de lipemia pós-prandial, com a 
circulação de lipoproteínas remanescentes ricas em 
colesterol10. 
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• O conceito de síndrome metabólica engloba, pois, um 
estado de anormalidades clínicas e laboratoriais 
associado a maior risco de desenvolvimento de doenças 
cardiovasculares. O perfil lipídico clássico dessa 
síndrome se caracteriza por elevação dos 
triglicerídeos e elevação dos níveis de LDL, bem como 
redução do HDL-colesterol. Essas condições somam-se 
aos demais componentes para determinar elevação do 
risco cardiovascular e morte prematura, que podem 
ocorrer nas mulheres com síndrome de ovários 
policísticos, obesidade, resistência insulínica e 
síndrome metabólica13. 
3. Entender os fatores de risco para SOP. 
 
• Fatores endócrinos: 
o Dentre os mecanismos endócrinos envolvidos 
na etiopatogênese da SOP está o padrão de 
secreção de gonadotrofinas, com 
hipersercreção característica de Hormônio 
Luteinizante (Lutheinizing Hormone – LH), 
evento patognomônico desta síndrome, com 
aumento na amplitude dos pulsos e com 
secreção de Hormônio Folículo Estimulante 
(Follicle Stimulating Hormone – FSH) baixa 
ou no limite inferior da normalidade. Esta 
secreção aumentada de LH leva à uma 
hiperatividade das células da teca que 
produzirão quantidades aumentadas de 
androgênios, predominantemente 
testosterona, sem a conversão proporcional 
deste androgênio em estradiol, dado o 
desbalanço entre as secreções de LH e FSH, o 
que explica o hiperandrogenismo 
característico da doença. 
o Têm sido repetidamente demonstrado que a 
exposição intrauterina a elevadas 
concentrações de androgênios promove 
alterações na programação central da 
regulação do eixo hipotálamo-hipófise-
ovariano (HHO), com tendência à hipersecreção 
de LH em roedores,(20) ovelhas(21) e primatas 
não humanos.(22) Em humanos, já foi 
demonstrado que mulheres portadoras de SOP 
têm menor sensibilidade hipotalâmica ao 
retrocontrole feitos pelos estrogênios e 
progesterona de origem ovariana,(23,24) com 
marcada resistência dos neurônios secretores 
de hormônio liberador de gonadotrofinas 
(GnRH) à regulação inibitória feita pela 
progesterona, o que prologariam os pulsos de 
GnRH e LH. Há indícios de que esta redução do 
efeito inibitório da progesterona sobre os 
neurônios hipotalâmicos seja resultado de 
uma menor expressão dos receptores de 
progesterona locais, em consequência aos 
elevados níveis de testosterona. 
o Considerando que o desenvolvimento folicular 
normal depende de uma sincronia entre 
gonadotrofinas (LH e FSH), insulina, fator de 
crescimento insulina-símile 1 (Insulin-like 
growth fator 1- IGF-1), hormônio anti-
mulleriano (Anti-Mullerian Hormone - AMH), 
enzimas ligadas à esteroidogênese e outros 
fatores de crescimento, pode-se compreender 
o impacto que estas mudanças regulatórias 
causam sobre a foliculogênese ovariana. No 
aso de mulheres com SOP o recrutamento e 
ativação folicular ocorrem de maneira 
bastante intensa, porém com menor atresia 
dos folículos em estágios iniciais,(26) por 
isso, apesar do recrutamento mais 
proeminente não há depleção precoce da 
população de folículos nestes indivíduos.(19) 
Os menores níveis de FSH produzidos nestas 
pacientes dificulta o completo crescimento do 
folículo até estágios maduros, os quais 
acabam estacionados em estágios 
intermediários.(27) Isso confere ao ovário a 
morfologia policística. Além das alterações 
relativas às gonadotrofinas, parece haver 
um papel significativo da insulina e do IGF-
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1 na produção anômala de androgênios nestas 
mulheres. Portadoras de SOP apresentam mais 
frequentemente resistência à insulina e 
hiperinsulinemia compensatória independente 
da presença ou não de obesidade, (28) sendo 
a resistência tanto para a ação da insulina 
no músculo estriado, quanto no tecido 
adiposo. O aumento da insulina circulante 
tem efeito direto na produção de androgênios 
ovarianos, uma vez que esta possui ação 
sinérgica ao LH nas células da teca, 
estimulando a produção de androgênios.(29-
31) 
o Além disso, a insulina também está envolvida 
na redução da produção da proteína 
carreadora de androgênios (Steroid Hormone 
Binding Globulin – SHBG) pelo fígado;(32) 
estes dois efeitos somados aumentam a 
concentração de testosterona livre, ou seja, 
da fração ativa do hormônio. Estudos mostram 
que o uso de sensibilizadores periféricos à 
ação da insulina, como a metformina, por 
exemplo, reduz os níveis de testosterona 
circulante em mulheres com SOP, na presença 
ou não de obesidade (Poretsky et al, 1999). O 
IGF-1, assim como a insulina, tem papel na 
produção de androgênios ovarianos, sendo um 
dos mecanismos a estimulação de proliferação 
de células da teca. 
• Fatores genéticos: 
o Além das disfunções endócrinas descritas, há 
evidências na literatura médica da 
existência de um componente genético na SOP. 
Embora inicialmente se acreditas- se num 
padrão de herança monossômica dominante, 
hoje já há evidências de um padrão mais 
complexo de hereditariedade, envolvendo 
múltiplos genes Estudos empregando técnicas 
de amplo estudo genômico- genome wide 
association studies –GWAS- têm 
possibilitado a identificação de alterações 
em múltiplos loci associados à síndrome dos 
ovários policísticos, o que faz crer tratar-
se de doença oligo ou poligênica. A 
existência de penetrância gênica incompleta, 
modificações epigenéticas e a influência de 
fatores ambientais tornam bastante 
complicada a elucidação e identificação do 
padrão de hereditariedade envolvido nesta 
doença 
o A comparação na expressãode genes no 
tecido ovariano de mulheres portadoras de SOP 
em comparação a mulheres normovulatórias 
tem demonstrado a existência de padrões 
distintos entre estes dois grupos, com 
desregulação na expressão de genes ligados 
a diversos processos biológicos distintos.(38) 
Sugerindo um papel importante dos 
androgênios nestas expressões diferenciais, 
o estudo de tecido ovariano de homens 
transgênero, submetidos à androgenioterapia 
por longo período, apresentou padrões de 
expressão gênica semelhante à de mulheres 
com SOP 
o Parece haver também diferenças nos padrões 
gênicos entre pacientes portadoras de SOP 
obesas e não obesas. Segundo estudo 
publicado por Jones et al, em 2015, em 
mulheres SOP não obesas ocorrem alterações 
significativas na expressão de receptores de 
LH, as quais levam ao padrão de hipersecreção 
de androgênios característico da síndrome. Já 
em mulheres SOP obesas estas alterações não 
se confirmaram, o que se encontrou foi uma 
alteração nos receptores de insulina, sendo 
que há sub expressão destes receptores em 
tecidos metabólicos (como o tecido adiposo) e 
um aumento da expressão no tecido ovariano, 
o que explicaria a resistência periférica à 
insulina e a hipersecreção de androgênios em 
resposta à ação direta da insulina nas 
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células teca.(40) Vários outros genes 
reguladores de vias biológicas de transporte 
de substância transmembrana(38,39) 
regulação de endocitose e reciclagem de 
receptores(38) também têm sido implicados na 
fisiopatologia da doença. 
o Os diferentes genes envolvidos na gênese da 
SOP propiciam uma ampla variedade de 
possíveis genótipos, o que explica os 
diferentes fenótipos encontrados na síndrome 
e a dificuldade em se estabelecer consenso em 
relação aos critérios diagnósticos. 
4. Explicar o quadro clínico da SOP. 
 
• Disfunção menstrual: em mulheres com sop as 
principais disfunções sexuais apresentadas são a 
oligomenorreia, amenorreia secundaria e/ou 
sangramento uterino normal. 
o Amenorreia/ oligomenorreia: A 
amenorreia e a oligomenorreia são 
consequências do estado de anovulação 
que não forma corpo lúteo e por isso não 
produz progesterona. Em algumas 
pacientes com SOP, a amenorreia pode ser 
explicada pelos níveis elevados de 
androgênios. 
o Sangramento uterino anormal: Na SOP 
também pode ocorrer sangramentos 
uterinos que variam de intensidade e 
duração e aparecem de maneira 
imprevisível. Esses sangramentos se 
devem a estimulação do endométrio pelos 
estrogênios, sem contraposição da 
progesterona, levando a surgimento de 
um endométrio espesso e instável, 
resultando em sangramentos. 
• HIPERANDROGENISMO – A manifestações do 
hiperandrogenismo na SOP são principalmente a acne, 
hirsutismo e/ou alopecia androgênica. 
o Acne: A acne se deve ao bloqueio da 
abertura folicular por hiperceratose, 
produção excessiva de sebo, proliferação 
de Propionibacterium acnes comensal e 
inflamação por ação androgênica. 
o Alopecia: A alopecia ocorre devido a 
ação da 5-alfa-redutase no folículo 
piloso, gerando queda do cabelo. A 
manifestação mais comum do 
hiperandrogenismo é o hirsutismo que é 
definido como a presença de pelos mais 
escuros e ásperos em padrão de 
distribuição tipicamente masculino. 
o Hirsutismo: Dentro do folículo piloso a 
testosterona é convertida em di-
hidrotestosterona (DTH) pela enzima5-
alfa-redutase. A testosterona e 
principalmente a DTH são os responsáveis 
por engrossar e enegrecer os pelos de 
áreas sensíveis a androgênios. A 
quantificação da distribuição de pelos 
pode ser feita utilizando a Escala de 
Ferriman-Gallwey que possui 9 imagens 
com diferentes padrões de hirsutismo, 
sendo que o seu grau é pontuado de 0 a 
4. De acordo com as novas recomendações 
da ASRM e ESHRE, a pontuação para 
considerar o hirsutismo varia de acordo 
com a etnia da paciente, sendo 
considerados o valor de 4 para orientais 
ou 6 para outras etnias. 
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• Disfunções endócrinas: Mesmo em pacientes com índice 
de massa corporal (IMC) ideal, é comum na SOP a 
ocorrência de resistência insulínica, intolerância a 
glicose e DM2. 
o Resistência insulínica: Um dos marcadores da 
resistência insulínica é o aparecimento de 
acantose nigricans que é a consequência do 
estímulo insulínico no desenvolvimento de 
queratinocitos e fibroblastos da pele, 
levando ao espessamento e escurecimento em 
áreas de flexão da pele, principalmente nas 
axilas e na nuca. 
o Dm2/intolerância a glicose: mulheres com SOP 
apresentam risco elevado de desenvolver DM 
tipo 2 e intolerância a glicose devido a 
disfunção das células beta pancreáticas 
presentes nessa patologia. 
• Dislipidemia: A dislipidemia tem alta prevalência na 
SOP e se caracteriza por níveis elevados de 
lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos e 
colesterol, além níveis reduzidos de lipoproteína de 
alta densidade (HDL). Sendo assim, a Síndrome 
Metabólica é uma entidade frequente naa mulheres com 
SOP. 
• Obesidade: Cerca de metade das pacientes com SOP são 
obesas, ou seja, tem IMC maior que 30. O padrão típico 
é andrógeno, com aumento da relação cintura/quadril. 
Esse aspecto contribui para o desenvolvimento de 
dislipidemia e aumento o risco cardiovascular 
presentes em mulheres com SOP. 
• Apneia obstrutiva do sono: Tem alta prevalência e 
mulheres com SOP e está relacionada com obesidade 
central, resistência insulínica e alterações 
metabólicas e hormonais presentes na SOP. 
• Neoplasia endometrial: Mulheres com SOP tem três veze 
mais chance de desenvolver neoplasias endometriais 
devido ao quadro de anovulação crônica, associada a 
estimulação estrogênica sem oposição progestágena. 
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• Infertilidade: Como descrito acima, devido ao processo 
de alteração do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, 
ocorre anovulação, visto que o desenvolvimento 
folicular não é completado. Dessa forma, a SOP é 
responsável por cerca de 80% dos casos de 
infertilidade anovulatória. 
• Hipertensão arterial: A hipertensão arterial tem risco 
aumentado de ocorrer em pacientes com SOP. Ela ocorre 
sobretudo no final da idade reprodutiva. 
5. Compreender o diagnóstico da SOP. 
 
• AVALIAÇÃO: O diagnóstico clínico da SOP é baseado em 
critérios diagnósticos definidos (Quadro 4), mas devido 
à sintomatologia variável é necessária muita atenção 
aos sinais e sintomas 
• Avaliação clínica: 
o A avaliação deve incluir história 
menstrual detalhada, informações sobre 
início e duração dos sintomas sugestivos 
de hiperandrogenismo e história familiar 
de doenças metabólicas e SOP8-10, 28. 
Alterações abruptas no padrão 
menstrual ou nos sintomas de 
hiperandrogenismo devem nos alertar 
para outras etiologias. 
o O quadro clínico mais freqüente inclui 
irregularidade menstrual ou amenorréia, 
que pode ser mascarada pelo uso de 
anticoncepcionais orais (ACO). Contudo, 
algumas mulheres com SOP apresentam 
ciclos ovulatórios regulares. 
o O exame da região genital pode ser 
realizado utilizando a escala de 
Tanner, que analisa o desenvolvimento 
das características sexuais primárias e 
secundárias, e deve identificar sinais de 
virilização. A clitoriomegalia e 
alterações na voz são achados raros e 
sugestivos de tumores adrenais. 
• Avaliação laboratorial: 
o A principal característica para a 
confirmação da SOP é a detecção do 
excesso de andrógenos através de 
exames laboratoriais, embora o consenso 
permita apenas evidências clínicas de 
hiperandrogenismo17, 29. A recomendação 
da Sociedade de Endocrinologia em 2008 
para avaliação dos níveis séricos de 
andrógenos em pacientes com hirsutismo 
estão listados abaixo (Quadro 5). 
o Dentre os andrógenos, a testosterona é 
o principal na avaliação do hirsutismo e 
SOP. No entanto, a maioria dos métodos 
disponíveis não tem boa acurácia,e, 
portanto, sua análise deve ser 
cautelosa17, 29. Os métodos mais 
sensíveis e precisos são 
radioimunoensaios e espectrometria de 
massa tandem. 
o A testosterona livre é o exame mais 
sensível para a detecção do 
hiperandrogenismo10, 29. Isto porque a 
Globulina Ligadora dos Hormônios 
Sexuais (SHBG), que é a principal 
determinante da porção bioativa da 
testosterona plasmática (testosterona 
livre ou biodisponível), está reduzida 
nas pacientes com hiperandrogenismo. 
Não estão disponíveis ensaios para a 
dosagem direta deste hormônio, o melhor 
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método é calcular é através do produto 
da testosterona total e função da SHBG 
(por exemplo, Testosterona livre = 
testosterona total x percentagem da 
testosterona livre)29, 30. Estes exames 
devem ser realizados no início da manhã, 
entre o 4-10o dia do ciclo menstrual 
(mulheres com ciclos regulares) ou em 
mulheres amenorréicas. Pacientes com 
sintomas consistentes de SOP mas com 
dosagem de testosterona sem alterações 
devem repetir novamente o exame. 
o A dosagem de outros andrógenos na 
maioria das vezes é de pouca utilidade. 
No entanto, é necessário a exclusão de 
outras condições relativamente comuns e 
que apresentem tratamento específico. Os 
exames geralmente solicitados e suas 
principais indicações estão enumerados 
na tabela abaixo. 
o Se a avaliação para as desordens que 
mais comumente mimetizam SOP é 
negativa, a associação dos níveis 
elevados de testosterona e sintomas 
anovulatórios preenchem os critérios 
para esta síndrome. No entanto, outras 
raras desordens associadas ao 
hiperandrogenismo não podem ser 
excluída e uma avaliação especializada 
deve ser realizada para determinar a 
origem do excesso de andrógenos nestes 
casos. 
o A relação LH/FSH não é mais recomendada 
na rotina para diagnostico de SOP2 . Isto 
porque existem diferenças entre os dados 
fornecidos pelos diversos ensaios 
(radioimunoensaio com anticorpos 
policlonais, radioimunoensaio com 
anticorpos monoclonais, ensaios 
imunométricos), índice de massa corporal 
da paciente e dia do ciclo em que é 
realizado, além de não estar comprovado 
a sua relação na etiopatogenia da SOP. 
No entanto, o FSH é importante no 
diagnóstico de falência ovariana 
primaria, quando os níveis estão 
elevados em relação ao LH e ao 
estrógeno31. 
o Dentre os outros exames laboratoriais, 
é importante lembrar-se das possíveis 
alterações metabólicas que podem estar 
relacionadas a SOP, uma vez que estão 
associados a alta morbidade. O teste de 
tolerância a glicose deve ser solicitado 
em mulheres obesas e fatores de risco 
para diabetes tipo 2, como história 
familiar positiva10. A avaliação 
periódica do perfil lipídico é 
recomendada, assim como a função 
hepática deve ser avaliada quando há 
fatores de risco para esteatose hepática 
(doença hepática gordurosa não 
alcoólica) 
• Avaliação radiológica: 
o A indicação da ultrassonografia pélvica 
ainda é controversa. A apresentação 
clássica da SOP caracteriza-se por 
ovários com aparência policística, com 
mais de oito cistos subcorticais menores 
que 10 mm e/ou aumento do volume 
ovariano (>10ml)2 . O exame deve ser 
realizado no inicio da fase folicular do 
ciclo (terceiro ao quinto dia). Nas 
pacientes oligo/amenorréicas, pode ser 
realizado ao acaso ou após 3-5 dias do 
sangramento induzido por prostógenos. 
No entanto, 20% das pacientes não 
apresentam alterações na 
ultrassonografia. Além disto, muitas 
mulheres saudáveis ou com outros 
distúrbios relacionado ao excesso de 
Tutoria 1 – Módulo 2 – P4 – Eduarda Miranda 
andrógenos podem apresentar ovários 
policísticos ao exame, sem, no entanto, 
apresentarem os demais achados da 
síndrome 
6. Identificar o tratamento da SOP 
(Roacutan?) 
 
• O tratamento da SOP visa reduzir os sinais do 
hiperandrogenismo, restaurar os ciclos ovulatórios 
regulares e controlar traços da síndrome metabólica. 
A escolha do tratamento dependerá da gravidade dos 
sintomas e dos objetivos específicos, considerando 
sempre as possíveis consequências em longo prazo 
• Alterações no estilo de vida: 
o É a abordagem mais efetiva, barata e sem 
efeitos colaterais. Consiste na prática 
de atividades físicas regulares e dieta 
balanceada. A perda de apenas 2-7% do 
peso melhora praticamente todos os 
parâmetros da SOP, reduzindo os níveis 
de andrógenos e melhorando a função 
ovariana10. Estes efeitos são 
relacionados à redução nos níveis de 
insulina e melhora da resistência 
insulínica 
• Tratamento hormonal: 
o A terapia combinada estrógeno-
progesterona continua sendo a principal 
opção para o tratamento do 
hiperandrogenismo para as mulheres que 
não desejam engravidar. Pode ser efetivo 
para o hirsutismo, acne e alopecia 
androgenética, além de prevenir a 
hiperplasia endometrial e suas 
complicações14. 
o Os anticoncepcionais orais (ACO) são 
compostos por etinil-estradiol e um 
progestágeno. O estrógeno suprime o LH, 
diminuindo a produção dos andrógenos 
pelos ovários e aumenta a produção da 
SHBG, reduzindo a testosterona livre 
o A maioria dos progestágenos são 
derivados da testosterona e possuem 
atividade androgênica 
o A drospirenona e o acetato de 
ciproterona (ACP) não são 
estruturalmente relacionados à 
testosterona e funcionam como 
antagonistas do receptor de 
andrógenos17. O ACP além de agir nos 
receptores androgênicos, tem pequeno 
efeito inibitório sobre a 5a-redutase e 
diminui a secreção de andrógeno através 
de ação anti-gonadotrofina17, 34. Pode 
ser usado como monoterapia em alguns 
casos. 
o A drospirenona é um análogo da 
espironolactona, com efeito equivalente 
à dose de 25mg. Atua como anti-
mineralocorticóide, mas tem ação anti-
androgênica mais fraca 
o O principal ACO usado para o tratamento 
do hirsutismo contém ACP associado ao 
estrógeno33. Alguns estudos comprovam 
sua eficácia, com redução mais rápida no 
crescimento dos pelos quando comparado 
com outros anti-andrógenos. Eficácia 
semelhante tem sido observada com os ACO 
compostos por drospirenona 
o O uso do ACO deve ser mantido até a 
maturidade reprodutiva, 
aproximadamente 5 anos após a menarca 
ou até que seja alcançado o peso ideal. 
A normalização dos ciclos menstruais, a 
melhora da acne e do hirsutismo ocorrem, 
em geral, 3 meses após do inicio do 
tratamento. Alguns estudos 
demonstraram que a supressão dos 
andrógenos séricos permanece por pelo 
menos 2 anos após a suspensão do ACO, 
Tutoria 1 – Módulo 2 – P4 – Eduarda Miranda 
embora a maioria das pacientes 
apresente piora 3 meses após o final do 
tratamento10. 
o Tem sido relatada piora da resistência 
insulínica e aumento nos níveis de 
triglicérides e colesterol associados ao 
uso de ACO33. Outros efeitos colaterais 
incluem: hipercoagulabilidade, 
trombogenia (principalmente com ACP) e 
reatividade vascular, exigindo cautela 
em pacientes com história de doenças 
vasculares como migrânia 
o As drogas anti-androgênicasbloqueiam a 
ligação dos andrógenos a seus 
receptores teciduais ou inibem a enzima 
5α-redutase. Todos os anti-andrógenos 
devem ser prescritos em conjunto com 
contraceptivos orais devido às 
irregularidades menstruais e risco de 
virilização incompleta de embrião 
masculino em caso de gravidez35. No 
tratamento do hirsutismo, revertem a 
transformação induzida pelos 
andrógenos do pêlo vellus em pêlo 
terminal. Devido ao ciclo longo do pêlo 
terminal, o efeito só é observado 9-12 
meses após o início do tratamento 
o A espironolactona, antagonista da 
aldosterona, tem ação dose-dependente, 
bloqueando a ligação da 5-alfa-
dihidrotestosterona aos receptores 
androgênicos da pele, elevando a SHBG, 
diminuindo a atividade da 5α-redutase e 
a produção de andrógenos. É efetiva no 
tratamento do hirsutismo e acredita-se 
que também possa melhorar a acne e 
alopecia. Geralmente é bemtolerada, 
embora sejam relatados hipotensão, 
poliúria, náuseas, cefaléia, fadiga e 
irregularidade menstrual10, 17, 33. O 
esquema terapêutico para hirsutismo é 25 
a 100mg, duas vezes ao dia e para acne 
100mg, uma vez ao dia15. A dose inicial 
deve ser de 25mg/dia e aumentada 
progressivamente ao longo de semanas10. 
A hipercalemia só foi relatada em 
portadoras de alguma disfunção renal 
ou em uso de outras medicações 
poupadoras de potássio. 
o A flutamida, um potente anti-andrógeno 
não esteroidal, bloqueia a ação dos 
andrógenos pela inibição competitiva dos 
receptores, além de reduzir a síntese de 
andrógenos ou aumentar sua 
inativação35. A dose preconizada é 250 
a 750mg/dia, mas doses menores (62,5 a 
250mg/dia) também parecem ser efetiva. 
É muito eficaz no tratamento do 
hirsutismo, acne e alopecia, mas possui 
alto custo e risco de hepatotoxicidade 
que é dose dependente e, embora rara, é 
potencialmente fatal17. O efeito 
colateral mais comum é pele seca devido 
a redução da produção de sebo33, 34. Seu 
uso não é liberado no Brasil. 
o A finasterida, inibidor do tipo 2 da 5a-
redutase, bloqueia a conversão da 
testosterona em DHT15, 17. Apesar da 
unidade pilo-sebácea possuir 
predominantemente a enzima tipo 1, 
estudos demonstram efeito benéfico no 
tratamento do hirsutismo, assim como da 
alopecia androgenética em mulheres, com 
poucos efeitos colaterais10. No entanto, 
parece não ser efetiva no tratamento da 
acne. A dose utilizada é de 1mg/dia, 
embora segurança com doses maiores 
tenha sido descrita 
o A dutasterida, possui ação sobre as duas 
isoenzimas 5a-redutase e induz redução 
ainda maior nos níveis séricos de DTH, 
Tutoria 1 – Módulo 2 – P4 – Eduarda Miranda 
com evidências de beneficio no 
tratamento da alopecia androgenética 
feminina, na dose 0,5mg/dia23, 36. 
o Cremes com anti-andrógenos tem eficácia 
limitada. Nenhum benefício foi 
comprovado com o uso de canrenone 5%, 
metabolito ativo da espironolactona. 
Estudos demonstram resultados 
controversos com finasterida tópica. 
• Sensibilizadores de insulina: 
o Estas drogas diminuem tanto a 
hiperinsulinemia como a 
hiperandrogenemia, além de apresentar 
benefícios sobre o perfil lipídico, pressão 
arterial e ovulação33, 38, 39. A redução 
dos andrógenos ocorre pela influência 
direta na esteroidogênese nos ovários 
pela diminuição dos níveis de insulina e 
aumento da SHBG15. O tratamento do 
hirsutismo com estas drogas ainda é 
controverso, embora estudos demonstrem 
redução no crescimento e espessura dos 
pêlos, além de melhora da acne e 
acantose nigricante. 
o A metformina tem sido sugerida como 
primeira escolha no tratamento do 
hirsutismo em mulheres com SOP, 
distúrbios metabólicos e reprodutivos10, 
15, 34. A dose inicial é de 500mg no 
jantar, que poderá ser aumentada a 
cada semana até dose máxima de 
2000mg/dia, dividida em duas doses10. O 
efeito desaparece 3 meses após a 
suspensão da droga. Os efeitos 
colaterais mais freqüentes são dose 
dependente, ocorrendo náuseas e 
diarréia. A acidose lática é rara, sendo 
desprezível quando avaliada a 
população jovem com SOP 10, 27. 
o Estes efeitos também podem ser obtidos 
com a pioglitazona e rosiglitazona, 
podendo ser superiores com a associação 
de ACO ou flutamida40, 42. Contudo, a 
segurança do tratamento com estas 
drogas ainda necessita ser melhor 
avaliada. Deve-se orientar as pacientes 
que há chance de ovulação espontânea. 
• Tratamento estético: 
o Os procedimentos estéticos têm papel 
importante no tratamento do hirsutismo, 
podendo ser suficientes para o controle 
de grau leve de excesso de pêlos ou como 
adjuvante nos casos mais severos. Podem 
ser realizadas depilação, epilação ou 
destruição da papila dérmica pela 
eletrólise ou laser. A depilação 
utilizando cera é desencorajada para 
pacientes com hirsutismo mais grave. 
Esta técnica pode ser efetiva, mas existe 
o risco de irritação cutânea, foliculite 
e de pêlos encravados. A epilação a laser 
é o método mais efetivo e, apesar do 
custo elevado, requer menos sessões e os 
resultados são melhores. 
o O hidrocloreto de efornitina é um inibidor 
irreversível da ornitina- descarboxilase 
que foi recentemente liberado para uso 
tópico no tratamento do hirsutismo 
facial. Esta enzima é modulada pelos 
andrógenos e regula a proliferação 
celular na matriz do folículo. Estudos 
demonstraram redução significativa na 
quantidade de pêlos, mas o efeito é 
rapidamente revertido após a suspensão 
da droga. Os retinóides tópicos, 
calcipotrieno e ceratolíticos, como 
lactato de amônio, podem ser úteis no 
tratamento da acantose nigricante, 
desde que a hiperinsulinemia seja 
controlada15, 43. 
Tutoria 1 – Módulo 2 – P4 – Eduarda Miranda 
o Além do tratamento sistêmico, a alopecia 
pode ser controlada com minoxidil tópico 
2 ou 5% e se necessário, com transplante 
capilar 
• Cirurgia bariátrica: 
o Pacientes com SOP que tenham dificuldade 
de perda de peso, sobretudo com obesidade 
grave, podem utilizar a cirurgia 
bariátrica como opção de tratamento. 
Essa cirurgia, independente da técnica 
empregada, está relacionada à redução 
ponderal, regularização hormonal e 
metabólicos, além de melhoria no 
hirsutismo, irregularidade menstrual e 
fertilidade.