SOP - TUTORIA

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@medsurtoo NIvya Moraes P4/UC11 UNIT – AL 
 
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tutoria 
SOP
INTRODUÇÃO 
 
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma doença 
complexa caracterizada por hiperandrogenismo e anovulação 
crônica. 
FISIOPATOLOGIA 
 
A produção excessiva de androgênios e sua subsequente 
conversão em estrogênios constituem o substrato 
fisiopatológico da anovulação crônica. Haveria, pois, 
retroalimentação acíclica, com secreção inadequada de LH e 
FSH pelo sistema hipotálamo-hipofisário. Forma-se, assim, 
verdadeiro ciclo vicioso em que a disfunção central 
condiciona alterações morfológicas e funcionais nos ovários. 
A insulina é considerada um fator fundamental na 
fisiopatologia da doença. Grande parte das pacientes (obesas 
e não-obesas) apresenta resistência periférica a insulina, o 
que leva a um quadro de hiperinsulinismo relativo. O 
mecanismo exato da resistência à insulina ainda é 
desconhecido, porém parece se tratar de defeito pós-receptor 
de insulina. Estudos sugerem que haveria uma fosforilação 
excessiva em resíduos de serina do receptor de insulina ou 
de proteínas dessa via de sinalização. 
A insulina age diretamente e, também, através de ação 
sinérgica com o LH, na produção androgênica das células da 
teca interna do ovário. Além disso, diminui a produção 
hepática da globulina carreadora de esteroides sexuais 
(SHBG), permitindo que maior fração de androgênios circule 
em sua forma ativa. Por fim, estudos têm indicado que 
poderia estimular a atividade enzimática do citocromo P450, 
que é essencial para a produção de androgênios. Estudos 
mostram, também, que essa enzima tem comportamento 
anômalo em mulheres com SOP e que o fator de crescimento 
insulinóide (IGF-1) parece ter papel na SOP. 
Existem mutações em genes isolados que estão altamente 
associadas ao hiperandrogenismo e às irregularidades 
menstruais. Exemplificando, mulheres com mutações 
funcionais no gene codificador das subunidades alfa ou beta 
do receptor da insulina tendem a desenvolver uma severa 
resistência à insulina, acantose nigricante, 
hiperandrogenismo e oligovulação. 
Dados preliminares indicam que o ambiente in utero de um 
feto, especialmente um ambiente que restrinja o 
desenvolvimento intrauterino fetal ou promova 
hiperandrogenemia, pode aumentar a probabilidade de um 
recém-nascido desenvolver hiperandrogenismo e resistência 
à insulina durante a infância ou na fase adulta. 
EPIDEMIOLOGIA 
 
A SOP é um dos distúrbios endócrinos mais comuns entre as 
mulheres. Em estudos populacionais, foi relatada uma média 
da prevalência da SOP entre mulheres em idade 
reprodutiva de aproximadamente 6%. Entre as mulheres 
anovulatórias, a prevalência da SOP é de cerca de 30%. É 
comum a irregularidade menstrual associada à SOP surgir 
antes dos 18 anos de idade. Os sinais de excesso de 
androgênios clinicamente significativo costumam se 
manifestar em seguida, contudo podem se sobrepor ao 
aparecimento da irregularidade menstrual. As adolescentes 
que apresentam menstruação irregular aos 16 anos de idade 
estão sujeitas a um risco aumentado de desenvolvimento de 
SOP, em especial quando são obesas ou apresentam níveis 
elevados de hormônio luteinizante (LH). O pico da incidência 
de SOP ocorre entre 18 e 30 anos de idade. 
Fatores étnicos e raciais, entre outros fatores 
populacionais, podem influenciar o fenótipo e a prevalência 
da SOP. 
A história familiar constitui um fator de risco forte para o 
desenvolvimento de SOP. Além disso, entre as mulheres com 
esta condição, a existência de uma história familiar de 
diabetes representa um forte fator de risco para o 
desenvolvimento de comprometimento da tolerância à glicose 
e diabetes. O impacto da história familiar sobre o risco sugere 
que fatores genéticos exercem um papel importante na 
etiologia da SOP 
QUADRO CLÍNICO E FATORES DE RISCO 
 
Tipicamente, a SOP manifesta-se com um quadro de 
irregularidade menstrual do tipo espaniomenorréia, iniciada 
à época da menarca, associado a hiperandro-genismo 
clínico (hirsutismo e acne) e/ou laboratorial 
(hiperandrogenemia). 
O quadro clínico da síndrome pode variar em razão da 
heterogeneidade da doença, e muitas vezes estão presentes 
fatores correlacionados tais como obesidade, infertilidade, 
sinais de resistência à insulina (acantosis nigricans), 
entre outros. 
Embora a espaniomenorréia seja mais comum, observa-se 
amenorréia em cerca de 55% dos casos, e sangramento 
anormal em 28%. Hirsutismo está presente em quase 50% 
das pacientes. Tanto o hirsutismo quanto as alterações 
 
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menstruais iniciam-se na fase peripubertária, geralmente 
acompanhadas de aumento de peso. 
A oligomenorreia é definida por ciclos menstruais com 
duração superior a 35 dias. A maioria das mulheres com SOP 
apresenta menos de 9 ciclos/ano. 
A acantose nigricante manifesta-se como uma alteração 
cutânea de aspecto aveludado, musgoso, verrucoso e 
hiperpigmentado, que habitualmente se desenvolve na 
porção de trás do pescoço, nas axilas, embaixo dos seios e 
ao longo da região interna das coxas. A histologia da 
acantose nigricante inclui papilomatose, hiperceratose e 
hiperpigmentação. A acantose nigricante é frequentemente 
encontrada em mulheres de pele escura que apresentam 
resistência à insulina. Esta condição também pode ser uma 
manifestação cutânea de malignidade, como tumores 
gastrintestinais e câncer de pulmão. 
Algumas medicações parecem aumentar a secreção de LH e 
a produção ovariana de androgênios. Estas medicações 
podem promover o desenvolvimento de SOP. Em particular, 
o uso prolongado do anticonvulsivo valproato está fortemente 
associado ao aparecimento da SOP. 
Mulheres fumantes apresentam concentrações mais altas de 
androstenediona e testosterona do que as mulheres não 
fumantes. Desta forma, o tabagismo pode contribuir para o 
desenvolvimento de hiperandrogenismo. 
conforme o IMC aumenta, a faixa normal de LH diminui. 
Muitas mulheres com SOP apresentam uma proporção 
LH:FSH maior que 2. Esta proporção pode ser melhor como 
teste para SOP do que uma única quantificação de LH. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
 
O consenso do NIH de 1990 sugere que o diagnóstico seja 
baseado na presença de hiperandrogenismo e anovulação 
crônica – nessa ordem, além da exclusão de outras causas 
de hiperandrogenismo e anovulação. 
O consenso de Rotterdam adicionou a aparência 
ultrassonográfica de ovários policísticos nos critérios 
diagnósticos. Segundo esse consenso, SOP seria 
identificada na presença de dois dos três seguintes achados: 
anovulação crônica, sinais clínicos ou bioquímicos de 
hiperandrogenismo e ovários policísticos. Também esse 
consenso recomenda a exclusão de outras causas de 
hiperandrogenismo e anovulação. 
Assinalam-se, entre os exames complementares, as 
determinações séricas de LH e FSH. Valores elevados de 
LH e índices baixos ou no limite inferior da normalidade 
de FSH auxiliam no diagnóstico. Além disso, a maioria das 
mulheres com SOP apresenta resistência à insulina e 
hiperinsulinemia compensatória. Contudo, não existe método 
satisfatório para o diagnóstico da resistência periférica à 
insulina. 
A análise de imagens pélvicas é clinicamente 
indicada para os casos em que os ovários são 
apalpáveis ou estão aumentados ao exame físico, 
ou diante de uma concentração de testosterona 
total maior que 2 ng/mL. A ultrassonografia revela, 
geralmente, ovários de volume aumentado, com aspecto 
micropolicístico. 
 
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3TRATAMENTO 
 
A terapêutica baseia-se na atuação nos seguintes eixos 
principais: irregularidade menstrual, sinais e sintomas 
dovhiperandrogenismo, infertilidade, alterações 
metabólicas e prevenção de consequências em longo 
prazo. 
A mudança de hábitos de vida, com prescrição de dieta e 
exercício físico, consiste no tratamento de primeira linha 
para prevenção das repercussões da doença em longo 
prazo. A perda de peso favorece a redução dos níveis 
androgênicos, melhora o perfil lipídico e diminui a resistência 
periférica à insulina, contribuindo assim para o retorno dos 
ciclos ovulatórios e para a prevenção de diabetes e doenças 
cardiovasculares. 
A metformina tem sido indicada em razão dos benefícios de 
longo termo, porém, ainda hoje, faltam estudos que 
comprovem sua eficácia. 
O tratamento deve ser individualizado, de acordo com a 
apresentação clínica, com o desejo reprodutivo da 
paciente e com o risco de complicações em longo prazo. 
O tratamento da SOP no caso de mulheres fumantes inclui o 
abandonar o tabagismo. A interrupção do hábito de fumar 
cigarros pode resultar na diminuição dos níveis de 
androgênios na circulação. Do mesmo modo, o tabagismo 
constitui uma contraindicação ao uso de anticoncepcionais 
orais, que muitas vezes são prescritos às pacientes com 
SOP. 
 
TRATAMENTO DAS IRREGULARIDADES 
MENSTRUAIS 
 
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS 
Os anticoncepcionais orais combinados, estroprogestativos, 
são empregados em pacientes anovuladoras com 
hiperandrogenismo sem desejo de gravidez iminente. A droga 
reduz os níveis circulantes de androgênio, combate o 
hirsutismo e o hiperandrogenismo, regulariza os ciclos, 
protege o endométrio e promove contracepção quando 
esta é desejada. No entanto, não promove melhora da 
resistência à insulina, normalmente associada à 
síndrome, e pode, eventualmente, até piorá-la. 
Os contraceptivos orais também devem ser prescritos com 
maior critério em pacientes hipertensas ou com dislipidemia. 
Mecanisticamente, os contraceptivos orais combinados 
diminuem os níveis androgênicos circulantes por meio de 
inibição da secreção adequada de gonadotrofinas e pelo 
aumento dos níveis de SHBG hepático que auxilia na redução 
dos androgênios circulantes. O esquema terapêutico é o 
mesmo utilizado na contracepção. 
 
PROGESTAGÊNIOS 
Em pacientes sem atividade sexual ou na impossibilidade 
de uso de contraceptivos orais combinados, pode-se 
fazer uso intermitente de progestagênios, visando a 
regularização do ciclo menstrual e a proteção 
endometrial. Procura-se prescrever agentes progestacionais 
com baixo potencial androgênico, e o mais usado é o acetato 
de medroxiprogesterona, 5-10 mg/dia por 7 a 10 dias. 
TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO 
 
Os anticoncepcionais orais também têm papel importante no 
controle do hiperandrogenismo, porém, em casos mais 
intensos, devem-se adicionar agentes antiandrogênicos. O 
tratamento do excesso de androgênios pode ser conseguido 
por meio dos seguintes procedimentos: 
 Supressão a produção ovariana. 
 Aumento das concentrações de SHBG e diminuição 
de sua fração livre (bioativa). 
 Inibição da conversão periférica de testosterona em 
seu metabólito mais ativo, a diidrotestosterona. 
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 Inibição da ação androgênica em nível tecidual. 
ACETATO DE CIPROTERONA 
Possui ação central, anti-gonadotrófica e periférica. Diminui a 
síntese de androgênios por bloquear a liberação de 
gonadotrofinas hipofisárias. Perifericamente, atua na unidade 
pilossebácea, impedindo a ligação da DHT aos receptores 
citosólicos ou, na pele, inibindo a enzima 5-alfa-redutase. 
ESPIRONOLACTONA 
A espironolactona, antagonista da aldosterona, também 
possui ação antiandrogênica. Inibe a síntese de testosterona 
nas células produtoras de esteróides tanto na gônada quanto 
na supra-renal, além de competir perifericamente com os 
androgênios que ocupam os mesmos receptores. Adotam-se 
ainda, para combater o hirsutismo, medidas de ordem geral, 
como a depila ção, a descoloração com água oxigenada e a 
eletrocoagulação do folículo piloso. Em pacientes obesas, a 
perda de peso, isoladamente, é capaz de reverter os sinais e 
sintomas advindos do hiperandrogenismo. 
METFORMINA 
É uma biguanida utilizada no trata- mento de diabetes, eficaz 
na diminuição dos níveis de androgênio nessas pacientes e 
na melhora dos sintomas. Também parece ter algum efeito 
positivo na indução de ovulação, porém seus efeitos 
benéficos são moderados. 
TRATAMENTO DE INFERTILIDADE 
 
Para o restabelecimento da fertilidade, utilizam-se drogas 
indutoras da ovulação, como citrato de clomifeno, citrato de 
tamoxifeno, gonadotrofinas de mulheres menopausadas ou 
de gestantes. Modernamente, tem-se ensaiado o FSH 
humano purificado e os análogos do GnRH. 
O clomifeno (CC), modulador seletivo do receptor de 
estrogênio (SERM), induz a expressão de receptores de FSH 
e LH, maturação folicular, níveis elevados de estradiol, 
postura ovular e normalização da retroalimentação acíclica. 
A droga mais utilizada e que apresenta maior segurança é a 
metformina. As pacientes candidatas à utilização da 
metformina devem apresentar funções hepática e renal 
normais. Com o objetivo de evitar os efeitos colaterais 
gastrintestinais, a droga deve ser administrada às refeições e 
deve-se iniciar o tratamento com dose mais baixa (500 
mg/dia) e ir aumentando progressivamente (até 2.000 
mg/dia). A utilização isolada da metformina (de 1.500 a 2.000 
mg/dia) promove a ovulação em 78 a 96% das pacientes. 
Quando associada ao CC, aumenta as taxas de ovulação e 
de gravidez em pacientes previamente resistentes a CC. Para 
alguns autores, a metformina deve ser mantida na gravidez, 
pois previne aborto e diabetes gestacional, e não há 
evidências de que cause malformações. 
A terapêutica cirúrgica, ressecção cuneiforme, parcial, de 
ambas as gônadas (operação de Thaler), é cada vez menos 
indicada. Está reservada aos casos em que falham as 
tentativas clínicas para o restabelecimento da fertilidade 
(indução da ovulação). Pode ocasionar aderências pós-
operatórias, transformando uma esterilização de causa 
endócrina em outra, de etiologia mecânica (aderências 
obstrutivas da tuba). Ultimamente, tem-se empregado a 
terapêutica videolaparoscópica. 
COMPLICAÇÕES PRECOCES E TARDIAS 
 
As pacientes com SOP possuem múltiplos fatores que 
contribuem para o risco aumentado para diabetes: 
resistência à insulina, intolerância à glicose, disfunção de 
células pancreáticas beta, obesidade (principalmente central) 
e história familiar de diabetes a SOP sempre foi associada a 
risco aumentado para carcinoma de endométrio, o que é 
decorrente de anovulação crônica, produção deficiente de 
progesterona e conseqüente estímulo estrogênico sem 
oposição. No entanto, dados epidemiológicos dessa 
associação são conflitantes. Estudos controlados e recentes 
têm demonstrado que o risco aumentado para essa neoplasia 
ocorre apenas durante os anos da menacme. 
As mulheres anovulatórias, especialmente aquelas que 
apresentam obesidade e resistência à insulina, estão sujeitas 
a um risco aumentado de desenvolvimento de hiperplasia e 
câncer do endométrio. Para estas mulheres, o tratamento 
com progestina cíclica, seja na forma de anticoncepcional de 
estrogênio-progestina ou como ciclos regulares de terapia 
apenas com progestina, pode diminuir o risco de hiperplasia 
e câncer endometrial. Nos casos de mulheres com SOP e 
menorragia, é necessário realizar o exame de uma biópsia 
endometrial para avaliar a condição do endométrio. 
Sinais e sintomas da SOP (em conjunto ou isoladamente) 
foram usados para inferir sobre o risco de desenvolvimento 
de doenças cardíacas, calculado em cerca de 7 vezes maiorque o da população geral. 
 
 
Referências: 
Clínica médica – USP (volume 1) 
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-
medicine/5139/sindrome_dos_ovarios_policisticos_%E2%80%93_robert_l
_barbieri.htm