Risco cirúrgico

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC CLÍNICA CIRÚRGICA 
JULIANA OLIVEIRA 
 AVALIAÇÃO DO RISCO 
CIRÚRGICO 
PRÉ-OPERATÓRIO: 
Identifica-se uma patologia cirúrgica e deve-se fazer uma 
avaliação completa. 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: 
➔ Riscos: 
▪ Risco do ato cirúrgico 
▪ Risco anestésico 
▪ Risco individual 
 
Não existe risco zero em cirurgia. 
 
VOU OPERAR!!! E AGORA? 
▪ Indicação cirúrgica 
▪ Local do procedimento 
▪ Tempo cirúrgico 
▪ Tipo de anestesia 
▪ Preparo pré-operatório: 
- Identificar comorbidades. 
- Recomendações adequadas: profilaxia, medicamentos 
e suporte nutricional. 
 
➔ Consulta: 
Anamnese + exame físico → direcionados 
▪ Alergias? 
▪ Medicamentos? 
 
➔ Capacidade funcional: METs 
▪ MET: É um equivalente metabólico, ou seja, mede o 
risco cardiovascular. 
1 MET = 3,5mL de O2/kg/min → Consumo de O2 de um 
indivíduo sentado em repouso (homem 40 anos/70kg). 
▪ 1 MET: Cuidados próprios. 
▪ 4 METs: Subir um lance de escadas, uma ladeira. 
▪ 4-10 METs: Trabalho pesado de casa. 
▪ >10 METs: Esportes extenuantes. 
 
➔ Exames complementares: 
Não se tem indicação para fazer a solicitação de exames 
complementares para todos, variando de acordo com alguns 
fatores. 
▪ Idade: 
< 45 anos: Sem exames 
45-54 anos: ECG para homens 
55-70 anos: ECG e hemograma. 
> 70 anos: ECG, hemograma + ureia/creatinina + eletrólitos 
+ glicemia. 
▪ Comorbidades 
▪ Tipo de cirurgia 
 
➔ Avaliação anestésica: ASA 
▪ ASA I: Não há distúrbio orgânico. 
▪ ASA II: Doença sistêmica leve. 
▪ ASA III: Doença sistêmica com dano funcional grave a 
mod. 
▪ ASA IV: Doença sistêmica grave, ameaça constante à 
vida. 
▪ ASA V: Moribundo, sobrevida esperada < 24h sem 
cirurgia. 
▪ ASA VI: Morte cerebral. Doação de órgãos. 
▪ E: Cirurgia de emergência. 
 
➔ Avaliação cardiovascular: 
Doenças cardiovasculares são as principais causas de morte 
no período perioperatório. 
 
▪ Síndrome coronariana aguda: 
É o evento mais temido. 
 
▪ Deve-se avaliar ainda variáveis clínicas específicas, 
capacidade de exercício e risco relacionado à cirurgia. 
 
Quais são essas variáveis clínicas? 
▪ Preditores clínicos maiores: 
- S. coronarianas instáveis. 
- Insuficiência cardíaca descompensada. 
- Arritmias importantes. 
- Doença valvar aórtica grave. 
 
▪ Marcadores clínicos de risco: 
- História de doença cardíaca isquêmica. 
- História de doença cerebrovascular. 
- História de IC prévia ou descompensada. 
- DM (insulinodependente). 
- Disfunção renal (Creatinina > 2). 
- Cirurgia de alto risco. 
 
▪ Capacidade funcional: 
O risco cardíaco perioperatório a longo prazo é elevado 
em pacientes que não conseguem alcançar 4 METs durante 
atividade diária normal, visto que a cirurgia é um estresse 
metabólico grande e para isso os sistemas devem estar em 
bom estado de conservação para que respondam de forma 
adequada à esse estresse. 
 
▪ Risco cirúrgico relativo ao procedimento: 
- Alto risco: > 5%. 
 Cirurgia aórticas ou vascular de grande porte. 
 Cirurgia arterial periférica. 
 
- Risco intermediário: 1 a 5%. 
 Endarterectomia carotídea, cirurgias ortopédicas, cirurgias 
de cabeça e pescoço. 
 Cirurgias intratorácicas ou intraperitoneais. 
 
- Baixo risco: <1%. 
 Cirurgias ambulatoriais. 
 
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 Cirurgias de mama, catarata. 
 Procedimentos endoscópicos. 
 
▪ Quais exames solicitar? 
- Eletrocardiograma. 
- Testes não invasivos (teste de esforço) 
 Doença cardíaca ativa. 
 Pacientes de alto risco (> 3 fatores de risco ou CF < 4 
METs) 
- Intervenção coronariana: Só é necessária em pacientes que 
se identifique alguma alteração que necessite de uma 
intervenção antes da cirurgia como isquemia percebida no 
teste de esforço. 
- Avaliação de risco cardiovascular: 
 Índice cardíaco revisado de Lee. 
 Algoritmo do American College of Physicians. 
 Índice de Goldman 
Lembrete!! 
Aguarde de 4 a 6 semanas para realizar cirurgias eletivas em 
pacientes pós angioplastia coronariana com stent ou pós 
IAM, para recuperar e minimizar riscos. 
 
➔ Avaliação pulmonar: 
Faz-se uma avaliação quando se tem procedimentos 
específicos que possam diminuir a função pulmonar e 
predispor a complicações respiratórias. No geral é mais 
comum questionar sobre asma ou DPOC e quando 
presentes é necessário que essas condições estejam 
compensadas. 
 
Além disso tem-se uma avaliação pulmonar específica, 
as quais são feitas quando se realiza procedimentos como: 
- Ressecção pulmonar. 
- Cirurgias torácicas com ventilação monopulmonar → 
intubação seletiva, para manter um pulmão funcionando 
durante a cirurgia e o outro colabado. 
- Cirurgias abdominais de grande porte. 
Normalmente, quando se faz a avaliação pulmonar, é 
necessário realizar uma espirometria para avaliar a 
capacidade pulmonar desse indivíduo. Quando a VEF1 < 
0,81/s ou 30¢ do previsto → alto risco para complicações 
respiratórias. 
▪ Medidas a serem tomadas: 
- Interrupção do tabagismo → deve ser estimulada para 
qualquer procedimento cirurgia de 3 a 4 semanas antes do 
procedimento. 
- Terapia broncodilatadora → pacientes que possuem asma 
ou DPOC descompensada. 
- Antibioticoterapia. 
- Corticoterapia. 
 
➔ Avaliação renal: 
Pacientes que tem insuficiência renal com creatinina séria 
maior igual a 2mg/dL é um fator de risco independente para 
complicações cardíacas. 
 
▪ Objetivo: 
Identificar alterações cardiovasculares, circulatórias, 
hematológicas e metabólicas secundárias à disfunção renal. 
 
O paciente renal crônico normalmente possui um grau de 
anemia, disfunção plaquetária qualitativa, imunossupressão 
pois perde fatores do complemento do sistema imune e tudo 
isso intervêm em um desfecho desfavorável e em 
complicações cirúrgicas aumentadas. 
 
Os pacientes que possuem algum tipo de anemia mais grave 
devem fazer a reposição de eritropoietina, transfusão 
depende de certos valores. 
 
▪ Pacientes em terapia de substituição renal: 
Devem fazer hemodiálise na véspera do procedimento para 
minimizar hipervolemia, distúrbios hidroeleterolíticos e no 
dia seguinte. 
 
➔ Avaliação hepatobiliar: 
São feitas em situações específicas, geralmente quando o 
paciente vai ser submetido a alguma cirurgia no trato biliar. 
 
▪ Histórico de hepatite aguda e crônica. 
▪ Classificação Child – Pugh → Determina-se o risco de 
mortalidade operatória de acordo com a classificação. 
▪ Avaliação nutricional. 
 
➔ Avaliação endócrina: 
▪ Diabetes mellitus: 
- Controlar glicemia. 
- Identificar possíveis complicações sistêmicas. 
- Antidiabéticos orais x insulinoterapia. 
- Infusão de soro glicosado 5%: HGT 1h/1h (Alvo: 100 – 200 
mg/dL). 
 
▪ Hipertireoidismo: 
- Deve-se alcançar o estado eutireoideo prévio, pois o 
aumento dos hormônios tireoidianos na circulação 
(tireotoxicose) é um fator complicador grave em cirurgias, 
logo, os pacientes não podem operar em um quadro de 
hipertireoidismo descompensado. 
- Medicações: Manter até a manhãdo procedimento. 
 
▪ Insuficiência adrenal e uso crônico de corticoide: 
- Supressão do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal → 
Impede uma REMIT exacerbada. 
- Pcte com insuficiência adrenal faz-se reposição de 
corticoide em níveis fisiológicos e pcts com hiperfunção da 
adrenal faz-se o uso de inibidores adrenérgicos para 
minimizar o risco de complicações. 
- Hidrocortisona: Antes da indução por 24 – 48h após. 
 
➔ Avaliação hematológica: 
É importante checar anemias e coagulopatias. 
▪ Anemia x necessidade de hemotransfusão: 
- Fatores de risco para isquemia miocárdica. 
 
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 - Perda estimada de sangue no procedimento → precisa de 
transfusão ou não? Depende do porte da cirurgia e da perda 
de sangue estimada. 
 
Hb < 6g/dL → Transfusão sempre. 
Hb 6-10g/dL → Avaliação clínica individual. 
Hb > 10g/dL → Não transfundir. 
 
▪ Coagulograma: 
- História de coagulopatia. 
- Perda estimada de sangue grande. 
- Sangramento potencialmente catastrófico. 
PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO 
O tromboembolismo venoso (TEV) é a principal causa 
de morte intra-hospitalar passível de prevenção. 
➔ Fatores de risco em pacientes cirúrgicos: 
▪ Idade > 40 anos. 
▪ Obesidade. 
▪ TEV prévio 
▪ Imobilização restrição ao leito. 
▪ Câncer → as neoplasias de forma geral já aumentam a 
chance para tromboembolismo. 
▪ Insuficiência cardíaca. 
▪ Politrauma, fraturas, TRM. 
▪ Gestação, uso de ACO. 
 
Risco baixo: <10% 
- Cirurgia de pequeno porte. 
- Deambulação precoce. 
 
Risco moderado: (10 – 40%) 
- Cirurgias médio porte. 
- Profilaxia química. 
- Profilaxia mecânica. 
 
Risco alto: (40 – 80%) 
- Artroplastia de quadril ou joelho. 
- Cirurgia de correção de fratura de quadril. 
- Politrauma e TRM. 
- Profilaxia química → medicamentos. 
- Profilaxia mecânica → deambulação precoce ou 
compressão pneumática intermitente caso o paciente não 
possa deambular. 
 
➔ Medicação e doses: No internamento hospitalar. 
▪ Heparina de baixo peso molecular (HBPM): 
Enoxaparina 40mg/dia – SC → dose profilática, ou seja, 
não é para anticoagular, é para prevenir. 
 
▪ Heparina não fracionada (HNF): 
5000UI 12/12h ou 8/8h – SC → indicada para pacientes 
que tem difunção renal. 
 
▪ Fondaparinux: 
2,5mg/dia – SC. 
 
Medicamentos orais são utilizados somente quando é 
necessário anticoagular mesmo o paciente, mas pensando 
em profilaxia é dessa maneira. 
 
 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
Depende do tipo de cirurgia e qual a classificação em 
relação a ser limpa, contaminada ou infectada. 
Limpa 
(classe I) 
- Não traumática. 
- Sem inflamação. 
- Sem quebra na técnica. 
Trato respiratório, alimentar 
ou geniturinário não 
penetrado. 
 
 
2,1% 
Limpa/ 
contaminada 
(classe II) 
- TGI ou trato respiratório 
penetrado sem derramamento 
significativo. 
 
3,3% 
 
 
Contaminada 
(classe III) 
- Grande quebra da técnica. 
- Grande derramamento do 
trato gastrointestinal. 
- Ferida traumática, fresca. 
- Entrada no TGI ou trato 
biliar em presença de urina 
infectada ou bile. 
 
 
 
 6,4% 
 
4 
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Suja e infectada 
(classe IV) 
- Inflamação bacteriana aguda 
sem pus. 
- Secção de tecido limpo a fim 
de ter acesos cirúrgioc para 
coleta de pus. 
- Ferida traumática com tecido 
desvitalizado retido, corpos 
estranhos, contaminação fecal 
ou tratamento retardado ou 
tudo isso de fonte suja. 
- Normalmente utiliza-se 
antibioticoprofilaxia + 
antibioticoterapia. 
 
 
 
 
 
7,1% 
 
AVALIAÇÃO E SUSPENSÃO DE 
MEDICAMENTOS 
➔ Manter: 
▪ Anti-hipertensivos. 
▪ Psicotrópicos. 
▪ Anticonvulsivantes. 
▪ Drogas pulmonares. 
▪ Levotiroxina. 
 
➔ Suspender no dia anterior: 
▪ Antidiabéticos orais. 
▪ Diuréticos. 
 
➔ Suspender previamente: 
▪ AAS → cerca de 7d antes do procedimento cirúrgico. 
▪ Clopidogrel. 
▪ AINE → 1 a 3 dias. 
▪ Anticoagulantes orais → p.ex. marevan, no entanto, o 
internamento do paciente é feito antes para que seja 
feita a anticoagulação com heparina sendo possível 
reverter a situação se necessário.