12 Pré, per e pós-operatório

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Pré, Per e Pós-operatório
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
PRÉ-OPERATÓRIO
1.Conceito
Variação de tempo em que a cirurgia foi indicada até o seu início, na sala de cirurgia. 
2. Objetivos
3. Classificação 
a. Pré-operatório de emergência: 
Não se realiza pré-operatório; 
Paciente é intubado imediatamente e já se inicia a cirurgia
Geralmente feito na própria sala de emergência 
Ex.: toracotomia na sala de emergência; 
b. Pré-operatório de urgência: 
Tempo relativamente curto antes do ato cirúrgico 
Anamnese e EF; Solicitar exames para confirmar e descartar diagnósticos (laboratoriais e imagem)
Ex.: Úlcera péptica perfurada, hérnia estrangulada; apendicite aguda; hemorragia digestiva alta
c. Pré-operatório eletivo: 
Anamnese e EF; Exames complementares;
Discutir o caso, encaminhar; 
Ex.: remoção de tumores benignos ou malignos, hérnia não complicada, alterações estéticas, varizes. 
4. Princípios gerais 
a. Preparo psicológico: Explicar ao paciente de forma concisa e didática os principais aspectos da sua infecção, do procedimento a ser realizado, incluindo eventuais cuidados e sequelas. Confiança e segurança ao paciente 
b. Anamnese e exame físico: Conhecer a patologia; Alergias; Eventos hemorrágicos; 
c. Exames laboratoriais e de imagem: 60% poderiam ser dispensados; judicialização da medicina; elevação dos custos do tratamento;
R-X tórax: 
· 
· Procedimento intra-torácico; 
· 60 ou 65 a.; 
· História de doença cardiovascular; 
· História de doença pulmonar; 
· Tabagistas; 
· História pregressa de doenças malignas. 
ECG: 
· 
· Mulheres maiores de 50 anos; 
· Homens maiores de 40 anos; 
· Fator de risco para doença coronariana (DM, HAS, tabaco, DLP); 
· Obesidade mórbida; 
· Digoxina; 
URINA I: 
· 
· Sintomas de ITU; 
· Pacientes submetidos a colocação de prótese. 
Hb/Ht: 
· 
· Menores de 6 meses; 
· Mulheres; 
· Homens > 60 anos; 
· Previsão de perda sanguínea;
· Doença cardiovascular; 
· Doença pulmonar; 
· Tabagismo; 
· Doença renal; 
· Doença maligna; 
· Obesidade mórbida; 
· Uso de anticoagulantes. 
Bioquímicos: 
· 
· Maior 60 a.; 
· DM 
· Doença renal; 
· Diuréticos; 
· Digoxina;
TAP: 
· 
· História de sangramentos; 
· Doença hepática; 
· Uso de Anticoagulantes; 
Beta HCG: 
· Dúvida de gravidez. 
d. Doenças associadas: Devem estar controladas antes da operação.
e. Cigarro: Malefício a saúde; Abstenção do tabaco antes da operação (pelo menos 30 dias – ideal é por 8 semanas); Aumento da secreção pulmonar, tosse, evisceração; 
f. Orientação do paciente e sua família: Relação médico-paciente; explicar tarefas a serem feitas e seguidas para os cuidados; 
g. Fichas e prontuários: Proteção ao paciente e ao médico; Informações sobre o estado de saúde; Preenchimento completo, legível e coerente; Evitar siglas; Datas e horários; Carimbos e assinaturas. 
h. Dieta e Jejum:
Dieta: determinada pela condição clínica do paciente; Dietas especiais para determinadas cirurgias;
Jejum: evitar a aspiração pulmonar:
· 4H: cirurgias com local; 
· 8H: demais; 
· 12H: cirurgias complexas. 
i. Dados vitais: PA, pulso, FR, temperatura axilar. 
j. Interação medicamentosa 
I. Drogas que atuam no sistema vascular 
· Alfa-agonista e betabloqueadores: mantidos, Clonidina e Propranolol; 
· IECA: geralmente, mantidos; 
· Bloqueadores de Canais de Ca: mantidos, nifedipina; 
· Diuréticos: hipocalemia, suspensos no dia da cirurgia, exceto em IRC; 
· Antiarrítmicos: amiodarona suspenso, demais mantidos.
II. Anti-inflamatórios não-esteróides (AINE): inibem a função plaquetária; suspensos 24 a 48H antes da cirurgia, exceto AAS com 7 dias; 
III. Anticoagulantes: Devem ser interrompidos, 3 dias antes; 
IV. Hipoglicemiantes: Dever ser suspensos, controle com glicosimetria capilar, pacientes insulinodependentes: SG 5% EV; 
V. Drogas que atuam no SNC IMAO deve ser suspenso. 
k. Ansiolíticos: Aumentam o liminar de sensação dolorosa; Tranquilizam o paciente; 
Sedação pré-anestésica com Diazepam 10 ou 5 mg. 
l. Banho: Feito em todos os pacientes com antisséptico degermante, no dia anterior.
m. Tricotomia: Ideal é não fazer; Caso necessite: na sala de cirurgia; Tricótomo melhor que lâminas.
n. Reserva de sangue, serviços e instrumentos: 
Colher tipagem sanguínea.
Em cirurgias em que se prevê perda de sangue, deve-se avisar o banco de sangue com antecedência.
Prever serviços radiológicos e anatomopatológicos.
Instrumentos providenciados com antecedência.
Laboratório e materiais.
o. Avaliação final e conclusiva: Comunicar a família quanto aos riscos cirúrgicos (respiratório, cardiológico, insuficiência renal, nutricional, infecciosos, risco de trombose venosa profunsa/TEP). Classificar o paciente de acordo com os riscos cirúrgicos anestésicos – ASA.
Determinação do risco cirúrgico; Avaliação com cardiologistas, pneumologistas, anestesiologistas, etc;
Lavagem intestinal Cirurgias orificiais: 500 ml de Solução glicerinada 12%; Cirurgias sobre o tudo digestivo: 1000 ml. m. Preparo de cólon Dieta líquida sem resíduos (48 horas antes); 1500 ml de manitol a 10%; Hidratação venosa; Lavagem intestinal.
p. Lavagem intestinal: Cirurgias orificiais: 500 ml de Solução glicerinada 12%; Cirurgias sobre o tudo digestivo: 1000 ml.
q. Preparo de cólon: Dieta líquida sem resíduos (48 horas antes); 1500 ml de manitol a 10%; Hidratação venosa; Lavagem intestinal.
5. Princípios especiais 
a. Diabetes Mellito (DM): controle pré e pós-operatório; 
Maior propensão a infecções nas feridas e cicatrização imperfeita
b. Obstrução intestinal: Jejum adeauado; SNG; Controle hidro-eletrolítico; 
c. Coronariopatia
d. Valvulopatia
e. Termos de consentimento livre e esclarecido 
f. Protocolo de cirurgia segura
g. Preparo da sala de cirurgia
h. Profilaxia de tromboembolismo: Difícil prevenção, diagnóstico e tratamento.
Estratificação de Risco conforme a Sociedade Americana de Cirurgiões Torácicos:
· Baixo risco (prevenção mecânica/ faixas) – procedimento cirúrgico menor, idade < 40 anos, sem fatores de riscos adicionais;
· Moderado risco (Heparina 5mil U 12/12h) – procedimento menor + idade entre 40-60 anos ou fator de risco/ paciente < 40 anos + cirurgia maior sem fator de risco;
· Alto risco (Heparina 5mil U 8/8h) – cirurgias menores em > 60 anos / cirurgias maiores em 40-60 anos ou com fatores de risco;
· Altíssimo risco (Heparina 8/8h + prevenção mecânica) – múltiplos fatores de risco, artroplasia de quadril ou joelho, trauma maior, lesão de medula.
PER-OPERATÓRIO
1. Procedimento anestesiológico e monitoramento 
Redução da ansiedade 
Uso de benzodiazepínicos; 
Físicas: HAS, arritmia, crise asmática; 
Emocionais: diminuição sofrimento, temores; 
Avaliação clínica 
Difícil mensuração do risco exato; 
Evidenciar: atopias, doenças coronarianas, pneumopatias, nefropatias e hepatopatias, além de afecções subclínicas. 
a. Seleção da técnica anestésica 
Considerar riscos envolvidos x segurança do paciente; 
Sitio da operação, a experiência do anestesista, condições clínicas do paciente, efeitos fisiológicos e farmacológicos dos anestésicos; 
b. Acesso venoso
Periférico: cateter simples; 
Periférico: cateter calibroso; 
Central: cateter venoso central; 
Dissecção de veia. 
c. Cateter de Swan-Ganz: Medir PVC, PAP, PCP, DC, Sat. Venosa de O2; 
Cirurgias de grande porte (cardíaca, transplante cardíaco, pulmonar ou hepático; 
d. Cateterismo arterial 
Monitorização da PA e obtenção de gasometrias; 
Cirurgias de grande porte
Determina os efeitos da anestesia no sistema cardiovascular.
Indicado quando houver necessidade frequente de gasometria arterial.
e. Eletrocardiografia: Atividade elétrica do coração; 
Em todos os pacientes;
Feita do início da anestesia até a sala de recuperação pós-anestésica 
f. Oximetria de pulso: Análise da saturação de O2 do sangue; 
g. Capnografia: Função pulmonar, determinar a concentração de CO2; Melhor forma para ver se o paciente foi bem entubado. Se entubar errado: tubo no esôfago, ausência de fluxo sanguíneo pulmonar, falência cardíaca, TEP, ausência de ar na ventilação.
h. Controle neuromuscular: Auxilio nas doses de relaxantes; 
i. Temperaturacorporal: monitorizada para prevenção da hipotermia; riscos em idosos, crianças, politraumatizados, grandes queimados, TRM;
j. Gases sanguíneos: disfunção pulmonar e renal podem gerar acidose. Controlar gasometria em pneumopatas, cardiopatas e em longas cirurgias; 
k. Cateterismo nasogástrico: Descompressão e aspiração de secreção do TGI; faz-se procedimento abdominal para evitar íleo paralitico; 
l. Cateterismo vesical: Cirurgias de grande porte, longa duração, risco de sangramentos, descompressão da bexiga para cirurgias pélvicas; dentro do CC, após a anestesia; (50-100ml/hora) 
m. Reposição de sangue: Duração da anemia, estimativa do volume intravascular, extensão da cirurgia, doenças associadas.
2. Preparo do cirurgião e do paciente
Lavagem das mãos 
· Antissepsia cirúrgica das mãos.
· Prevenção de infecções.
Posicionamento na mesa cirúrgica 
· Não pode haver compressão dos vasos, órgãos e nervos.
· Não pode haver contato direto do paciente com a mesa.
· Não pode haver hiperextensão dos membros.
· Não pode haver fixação incorreta do paciente à mesa.
· Exemplos: dorsal/supina (cesárea, cirurgias abdominais), ventral/ prona (cirurgias de coluna), lateral/de Simns (cirurgias renais, de reto, lobotomia), litotomia/ ginecológica (histerectomia), Trendelemburg (cirurgias de órgãos pélvicos, laparotomia de abdome inferior), Fowler/ sentada (dreno de tórax), canivete/ Kraske (hemorroidectomia). 
Tricotomia: feita no momento da cirurgia 
Antissepsia do paciente
3. Causas potenciais de instabilidade intraoperatória
4. Perioperatório geral 
a. Vias de acesso: é decidida pelo cirurgião; Incisões de fácil acesso ao órgão a ser operado; Fácil fechamento; 
b. Hemostasia rigorosa 
c. Exploração da cavidade: Exploração da cavidade tempo cirúrgico; 
d. Síntese
e. Achados inesperados: determinar risco para o paciente; se necessário, retirar e mandar para antomopatológico/histopatológico 
f. Estomas: Posicionado no QI do abdome, sobre o músculo reto abdominal, abaixo do umbigo; Local visível e acessível ao paciente; Demarcação prévia; 
g. Revisão da ferida e da cavidade: revisão antes da síntese; Ausência de hemorragias ou corpos estranhos;
h. Proteção da ferida cirúrgica: 
Abertura adequada; 
Hemostasia rigorosa; 
Uso de afastadores sem macerar as bordas;
Síntese: lavagem das bordas, uso de fios adequados, prevenção do espaço morto, curativo. 
i. Sutura mecânica: Grampeadores evitam isquemia e neoformação vascular;
5. Peroperatório: armadilhas 
a. Hérnia de Hiato e lesão esplênica 
b. Vias biliares e variações anatômicas
c. Colectomias e lesão ureteral: Relação entre ureter e mesos – iatrogenia de ureter em colectomia 
d. Fígado e vasos retro-hepáticos: procedimentos do fígado – ruptura de veia hepática direita/intermédia ou esquerda
6. Perioperatório: diversos
a. Lavagem da cavidade peritoneal 
Auxilia na remoção de coágulos sanguíneos e tecidos desvitalizados.
Diminui a concentração de bactérias e previne e trata hipotermia.
b. Drenos: Coleções infectadas, amplas áreas de desbridamento, direcionar fístulas; 
c. Fechamento da parede: não suturar peritônio parietal, pois aumenta risco de aderência e isquemia; Respeito dos planos anatômicos; 
d. Laparostomias: Manutenção da cavidade peritoneal aberta para conter o conteúdo intraperitoneal.
Indicada quando impossibilidade técnica de fechar o abdome, em doenças agudas de caráter evolutivo, peritonites multi-loculadas, impossibilidade de remover corpos estranhos do abdome.
e. Relaparotomias: Reabertura da cavidade abdominal pela mesma cicatriz.
f. Queimadura acidental: Comum em eletrocautério ou antisséptico.
g. Curativos: Oclusivos após cirurgias assépticas; Não abrir nas primeiras 24-28 horas.
h. Mobilização do paciente: Após o término da cirurgia, o paciente vai da mesa cirúrgica para maca.
Cuidado para quedas, compressão de plexo nervoso, aspiração de conteúdo gástrico, deslocamento de sonda, dreno e cateter.
7. Complicações da anestesia
a. Despertar intraoperatório 
b. Lesão de nervos periféricos 
c. Hipertermia maligna
d. Perda visual perioperatória 
PÓS-OPERATÓRIO
1. Definição: Período que transita desde o momento da saída do paciente da sala de cirurgia até a sua recuperação.
2. Classificação 
a. Pós operatório imediato (POI): primeiras 24 horas após a cirurgia
b. Pós operatório mediato (POM): após estas 24 horas do POI seguindo-se por sete dias consecutivos
c. Pós operatório tardio (POT): 7 dias após a alta hospitalar
3. Resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico (não será discutido nesta etapa e sim em etapa futura)
Cirurgia → alterações metabólicas e fisiológicas normais → variam de acordo com a gravidade, extensão e cirurgia → dor, jejum, perda sanguínea, etc.
4. Cuidados no POI
a. Monitoramento de sinais vitais
b. Monitoramento do balanço hídrico 
c. Sondas e drenos: retirar o mais rápido possível 
5. Cuidados no PO
a. Dieta
A realimentação deve ser feita o mais precocemente possível, desde que o paciente esteja bem acordado.
Atenção para náuseas e vômitos.
Se não conseguir comer nos 4 primeiros dias → sonda nasogástrica ou nasoenteral.
b. Administração de fluidos e eletrólitos 
c. Controle da dor: analgésicos 
d. Controle de náuseas e vômitos
e. Profilaxia da hemorragia digestiva por estresse
f. Profilaxia da TVP e TEP
g. Cuidados com a incisão 
h. Mobilização e posicionamento do paciente no leito 
i. Exames laboratoriais e de imagem 
6. Equilíbrio hidroeletrolítico 
7. Retirada de drenos, sondas e cateteres: Retirar o mais rápido possível 
8. Complicações no pós-operatório 
a. Febre pós-operatória 
I. Conceito: elevação de 1,3ºC da temperatura basal no PO;
II. Diagnóstico: exame clínico, toque retal, US, TC
III. Causas mais comuns: 
· 1-3 dias – atelectasia ou SIRS; (estímulo tosse, respirações profundas, drenagem postural, sucção endotraqueal, espirometria de incentivo)
· 3-5 dias – infecção de sítio cirúrgico, febre de cateteres;
· 5-7 dias – fístula, peritonite, abscesso.
· ITU
· Infecções relacionadas a cateter venoso e TVP
· Outras: abscessos intracavitários, colecistite calculosa, pancreatite aguda PO, isquemia mesentérica, sinusite, parotidite PO e febre por antibioticoterapia e meningite.
b. Complicações mecânicas
I. Hemorragia, hematoma, hemoperitônio 
II. Deiscência de anastomose
III. Problemas com drenos
IV. Acessos vasculares
V. Corpos estranhos retidos 
c. Complicações sistêmicas
I. Complicações respiratórias 
II. Complicações cardiocirculatórias
III. complicações urinárias
IV. Complicações renais
V. Complicações do trato gastrintestinal 
VI. Outras
9. Retirada de pontos
Grau de tensão das bordas, estado nutricional, uso de corticoides, exposição a radio/quimioterapia e tipos de suturas.
Local de boa irrigação sanguínea: 4 - 5º dia.
Demais locais: 7 - 12º dia.
Problemas da semana
1. Você, cirurgião(ã), atende em seu consultório um paciente de 65 anos, portador de colecistopatia crônica calculosa diagnosticada após diversas idas a UPA com crises de cólica biliar. Tem antecedentes de HAS, DM e fez cirurgia de úlcera péptica há 15 anos; faz uso de captopril, hidroclorotiazida, ácido acetilsalicílico e metformina. É tabagista de 1 maço-dia/45 anos. Discuta com seu grupo: 
a. Como conduziria este paciente considerando uma cirurgia programada? Paciente em primeiro lugar deverá ser minuciosamente entrevistada e examinada, solicitação de exames complementares como Rx, ecg, hemograma, provas de função biliar, bioquímicos, teste de coagulação, interconsulta com cardiologista, pneumologista e anestesiologista em nível ambulatorial. Manteria os medicamentos e orientaria a suspensão do AAS 7 dias antes do procedimento, suspeição da metformina 24 h antes da cirurgia, suspensão do diurético somente na data da cirurgia, ansiolítico na noite da cirurgia, marcação da cirurgia pela manhã por se tratar de paciente diabética, interrupção do tabagismo 30 dias antes da cirurgia ou que o mesmo não parasse na véspera pelo fato de haver uma maior produção de secreção pulmonar. Manteria com Ibp ou bh2 no perioperatório, discutiria os riscose benefícios após a completa avaliação e as complicações eventuais, dentre eles o risco de conversão para cirurgia aberta caso a opção fosse por laparoscopia, assim como ambos assinando o termo de consentimento informado livre e esclarecido. 
b. Como faria a sua avaliação se a cirurgia fosse de emergência, durante um dos episódios de cólica biliar? Faria também uma antevista e exame físico detalhado, solicitarias os exames de sangue, Rx e ecg. Explicaria os riscos da falta de um preparo adequado, mas que tendo em vista a complicação da patologia está lhe causando com riscos de piora da condição clínica. Assinar o termo é questionável, mas deveria ser aplicado. 
2. Durante um plantão no internato, você é escalado para entrar em uma apendicectomia junto com o residente do primeiro ano de Cirurgia Geral. Iniciada a cirurgia em uma paciente do sexo feminino de 23 anos com incisão de McBurney. Após a incisão por planos, o apêndice não apresentava alterações dignas de Apendicite e vocês observam grande hemoperitônio. Assustados, pedem a presença dos residentes mais graduados e do preceptor no centro cirúrgico. Ao chegarem, “entram em campo” e convertem a cirurgia para laparotomia mediana xifo-púbica. Ao inventário da cavidade, não pode ser determinado o local do sangramento, pois o mesmo era difuso. Apesar das medidas de tratamento a paciente evoluiu para óbito. 
a. Como deveria ter sido o pré-operatório? Deveria ter realizado uma anamnese e exame físico detalhado, em atenção especial à história obstétrica-ginecológica, coleta de alguns exames como hemograma, urina, amilase e beta hcg. Discutir com a paciente e seus familiares sobre as HD e eventuais intercorrências na cirurgia. 
b. Do ponto de vista anestesiológico, quais pontos destacaria? Ansioliticos para diminuir a tensão pré-operatória, acessos venosos adequados e preparados para alguma intercorrência, checagem de todos os materiais para qualquer tipo de anestesia sendo que aqui provavelmente a paciente foi submetida a um bloqueio raqui e posteriormente foi convertido para anestesia geral pelo fato de manipulação de praticamente toda a cavidade abdominal, a manipulação de alças e o relaxamento adequado da paciente, a verificação de reserva de sangue e caso desse tempo a tipagem sanguínea, a sondagem vesical para controle da volemia e estado de hidratação, etc. 
c. Em relação à equipe cirúrgica, o que destacaria? Jamais os residentes e internos devem conduzir procedimentos, qualquer que sejam, sem a supervisão de um docente, preceptor ou responsável. 
d. Em relação à intervenção cirúrgica, que considerações faria? Além disso, devem estar atentos para achados inesperados e saber a conduta a ser tomada frente ao achado. Checar que na sala existem todos os materiais necessários frente a uma complicação, evento adverso, para não haver tumultos no CC.
e. Por fim, talvez o mais difícil, como abordaria a família? Em primeiro lugar, a família deve ter todo o respaldo e concordância com o procedimento antes do mesmo realizar-se. Em vista de uma intercorrência intra operatória, algum membro da equipe poderia sair do campo operatório e explicar a família o que estava se passando, e ao final do ato com o desfecho negativo, todos os membros que estavam no procedimento, cirurgiões e anestesistas, devem falar e dar as notícias negativas e sempre tentar apoio com equipes de psicologistas e assistentes sociais. 
3. Você irá iniciar o seu estágio de cirurgia na enfermaria de clínica cirúrgica durante o internato. No primeiro dia você admite o Sr. José, paciente do quarto 435, em 1° pós operatório de uma gastrectomia subtotal por adenocarcinoma gástrico. Ao entrar no quarto observa que o paciente está com um tubo no nariz, uma sonda coletando urina, um tubo plástico e um curativo no abdome, além de acessos venosos. Na papeleta de enfermagem, encontra os seguintes parâmetros: PA 110x70 mmHg, FC 115bpm, FR 20 irpm, T 38 °C. Discuta o pós-operatório deste paciente. 
Em primeiro lugar estamos frente a uma cirurgia de grande porte sendo, remtc e os distúrbios hidroeletrolíticos presentes de fato aqui, mas não iremos discutir aqui estes assuntos, pois termos outro local para discussão já que são assuntos de estrema relevância. Neste caso, o enfoque deve ser dado a dor, a febre e as sondas e drenos, o risco de TVP. 
4. Você recebe um paciente no ambulatório que realizou exérese de uma lesão no dorso e apresenta sutura com pontos simples em região lombar de 10 cm. Refere ter feito a retirada da lesão há 5 dias. É hora de retirar os pontos? O que deve ser avaliado para a retirada dos fios de sutura cutânea? 
Os fios de sutura devem ser mantidos apenas enquanto úteis, não sendo lógica a fixação de prazos para a retirada dos pontos. Como norma devem ser retirados o mais breve possível, logo que a cicatriz adquira resistência. Nas incisões cutâneas pequenas, com menos de 4cm de comprimento, os pontos são retirados entre o 4º e o 5º dia pósoperatório. Nas incisões mais extensas deve-se aguardar o 7º a 8º dia. A experiência do cirurgião, no entanto, servirá para decidir a época oportuna. 
Entre os elementos que devem pesar favoravelmente na avaliação preponderam: 1 - aspecto da cicatriz seca, sem edema e nem congestão 2 - local da ferida livre de tensões excessivas 3 - direção da cicatriz obedecendo as linhas de força 4 - ausência de condições que interferem na cicatrização 5 - tipo de tecido e sua capacidade intrínseca de adquirir resistência tênsil com o processo de cicatrização 6 tensão a que o tecido será submetido