Herpes simples

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INTRODUÇÃO 
O herpes-vírus simples (herpes-vírus humanos tipos 1 e 2) geralmente provoca infecção recorrente que afeta 
a pele, a cavidade oral, os lábios, os olhos e os órgãos genitais. Infecções graves geralmente incluem 
encefalites, meningites, herpes neonatal e, em pacientes imunocomprometidos, infecção disseminada. 
Infecções mucocutâneas produzem agrupamentos de vesículas pequenas e dolorosas em uma base 
eritematosa. 
 
ETIOLOGIA 
Herpes é uma infecção causada por dois vírus da família Herpesviridae (herpes simples tipos 1 e 2). A 
família Herpesviridae abrange oito espécies passíveis de infectar seres humanos, que compartilham as 
seguintes características: 
• vírion apresentando um padrão 
arquitetural similar, composto de 
quatro partes: (a) núcleo eletrodenso, 
(b) capsídeo icosapentaédrico, (c) 
tegumento e (d) envelope; 
• são capazes de produzir várias 
espécies de enzimas, capazes de agir 
sobre o metabolismo dos ácidos 
nucleicos e proteínas da célula infectada (timidina quinase, DNA polimerase, helicase); 
• são capazes de assumir estado de latência infecciosa, e de se reativar periodicamente; 
 • possuem genoma grande, com mais de 200 genes. 
O vírus herpes simples ou herpes simples vírus (HSV), possuem diferenças antigênicas e biológicas bem 
definidas que foram demonstradas entre HSV tipo 1 (HSV-1) e HSV tipo 2 (HSV-2). O HSV contém DNA 
bifilamentar no seu núcleo central. 
➔ O envelope consiste em poliaminas, lipídios e glicoproteínas. Estas glicoproteínas conferem 
propriedades características ao vírus e fornecem antígenos exclusivos aos quais o hospedeiro é 
capaz de responder. De maneira notável, a glicoproteína G (gG) fornece especificidade 
antigênica para o HSV e, portanto, resulta em uma resposta de anticorpos que permite distinção 
entre HSV-1 (gG-1) e HSV-2 (gG-2). 
 
 
 
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CICLO REPLICATIVO 
 Uma das características bastante particulares de todos os herpes-vírus é a capacidade de estabelecerem 
latências vitalícias dentro de células específicas. O ciclo replicativo inicia-se com a ligação do vírion ao 
receptor de superfície celular (heparansulfato), por meio das glicoproteínas do envelope externo. 
Após penetrar no núcleo celular, a VP16 (uma proteína regulatória viral) ativa a DNA-polimerase-2 
celular, levando a uma tradução dos genes-α do HSV para proteínas-α e, consequentemente, facilitando 
a tradução de genes-β. As proteínas-beta incluem a timidina-cinase viral (vTK) e a DNA-polimerase viral 
(vPol), responsáveis pela produção de múltiplas cópias do DNAHSV de novos vírions e também pela 
tradução dos genes-g remanescentes. 
 A célula hospedeira transforma-se em uma verdadeira “fábrica” de HSV, tendo todas as funções celulares 
completamente subordinadas aos processos replicativos virais. A menos que a latência seja estabelecida, 
ocorre uma parada imediata na produção proteica celular, além de haver uma degradação do RNAm 
celular, sobrevindo, então, a morte da célula infectada. 
LATÊNCIA 
O HSV torna-se latente nos gânglios (raízes) nervosos sensitivos, preferencialmente nas raízes 
dorsossacrais para o HSV-2 e no nervo trigêmeo para o HSV-1. Nesse estado, os antígenos virais não são 
representados na superfície celular, no entanto determinados genes regulatórios são expressos com o fim 
de manter o estado de latência. 
Algumas transcrições são associadas à latência (filamentos de RNA circular epissomal) funcionando como 
seus marcadores, mas não sendo essenciais para sua ocorrência. Sua função precisa ainda é desconhecida. 
➔ Os vírus vai se 
incorporar em alguns 
reservatórios e nesses 
reservatórios, ele 
assume uma 
característica de 
latência 
principalmente 
terminais nervosos, 
glanglios nervosos. 
➔ Então, ele permanece 
“quietinho” dentro de 
um material genético e 
depois de um longo período o material genético pode ser estimulado a se replicar. 
➔ Ou seja, depois de um longo período ele pode vir a ser reativado e isso pode acontecer por 
diversas causas como: 1. gatilho ganglionar, em que uma mudança no ambiente imune, 
hormonal ou físico do gânglio leva à reativação (p. ex.: a imunodeficiência); 2. gatilho cutâneo, 
em que mudanças no microambiente cutâneo permitem que a replicação se inicie (p. ex.: 
exposição a raios ultravioleta). 
OBS: Principal característica do vírus da Herpes é a reativação, que pode ocorrer por: stress, 
imunodepressão, corticoides, raios UV. 
PATOGENESE 
 
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Após a penetração, o vírus rapidamente sofre replicação em células da epiderme e da derme, causando 
necrose e ulceração. A disseminação da doença é limitada, principalmente em função da imunidade 
mediada por células (IMC); com atuação inicial neutrofílica e, posteriormente, com infiltrado linfocítico. 
 O influxo macrofágico inicia o processo de debridamento e de cura com reepitelização. O vírion perde o 
seu envoltório, penetrando nas terminações nervosas cutâneas; depois, o nucleocapsídeo migra 
centralmente para o gânglio nervoso sensitivo, onde estabelece latência. A replicação no núcleo e a 
migração periférica dos vírions levam ao surgimento de novas lesões, podendo ser distantes do sítio inicial 
de inoculação, geralmente na segunda semana após o episódio primário. 
O HSV pode infectar diversos tipos celulares (fígado, pulmão, retina etc.), todavia a infecção primária 
tende a ser limitada à pele em volta do sítio de inoculação e aos gânglios nervosos sensitivos relevantes. 
Isso provavelmente resulta da ação da IMC, uma vez que doenças disseminadas ocorrem em adultos com 
comprometimento da imunidade celular. 
Certamente, a imunidade humoral parece ter um papel limitado na prevenção da reativação; entretanto, 
ao contrário do que se pode esperar, os indivíduos com recorrências frequentes apresentam títulos de 
anticorpos mais altos do que aqueles com menos recorrências. Os epítopos virais responsáveis por gerar 
a resposta imune ainda não estão bem definidos. Enquanto os anticorpos contra as glicoproteínas virais 
são comuns, outras proteínas, inclusive nucleoproteínas, podem ser de importantes pois, apenas aquelas 
submetidas a processamento nas células apresentadoras de antígeno e expressas com as moléculas da 
classe II do complexo de histocompatibilidade principal são reconhecidas pelo sistema imune. 
TRANSMISSÃO 
O contágio geralmente ocorre por contato íntimo com uma pessoa transmissora viral a partir de superfície 
mucosa ou de lesão infectante. O HSV é rapidamente inativado em temperatura ambiente e após 
secagem; logo, a disseminação por aerossóis ou fômites é rara. O vírus ganha acesso por escoriações na 
pele ou contato direto com cérvix uterina, uretra, orofaringe ou conjuntivas. É possível que a infecção seja 
transmitida por autoinoculação a partir de uma lesão primária para um sítio distante, podendo também 
ser transmitido da mãe para o filho durante o parto. 
Em muitos casos, a fonte de contaminação não é definida. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas 
é a via mais comum, mas a transmissão também pode ocorrer através do paciente assintomático. Pode 
também haver ainda a autoinoculação. A ocorrência de transmissão em períodos assintomáticos é 
inegável, sendo mais comum nos 3 primeiros meses após a doença primária por HSV-2, na ausência de 
anticorpos contra o HSV-1. Reinfecção por diferentes cepas é incomum. 
Além disso, o herpes genital está associado a um risco duas a três vezes maior de aquisição do HIV, 
podendo ser responsável por 40 a 60% das novas infecções pelo HIV em uma população com alta 
prevalência pelo HSV-2. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
As manifestações clinicas elas irão variar conforme o tipo de vírus que foi transmitido, por exemplo o 
vírus do tipo 1 (HSV-1) ele evolui com lesões orais e o vírus do tipo 2 ( HSV-2) geralmente causa lesões 
genitais. 
 
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QUADROCLINICO CAUSADO POR HERPES DO TIPO 1 (HSV-1) 
HERPES OROFACIAL 
Na manifestação do herpes simples labial em pacientes imunocompetentes podem ser distinguidos os 3 
períodos clínicos da doença: (1) prodrômico, (2) clínico ativo e (3) reparatório 
1-Prodrômico: O Período Prodrômico do herpes simples 
recorrente peribucal ocorre até 24 horas antes da doença se 
manifestar explicitamente e se caracteriza pela sutileza. A 
identificação desse período permite antecipar-se à manifestação 
clínica exuberante, prevenindo-se de lesões maiores e 
desconfortáveis. 
– Caracteristicas dos pródromos: 
 • Formigamento, calor, parestesia geralmente antecede a 
recorrência 
 • Evolui com vermelhidão, pápula e vesículas 
2- Período Clínico Ativo: sucede o período prodrômico na pele 
peribucal e semimucosa labial eritematosa e hipertérmica com o 
aparecimento das primeiras pápulas, que evoluem rapidamente 
para vesículas e bolhas cheias de líquido citrino, que representa um 
exsudato inflamatório seroso. 
O período clínico ativo dura entre 2 e 4 dias e as lesões recorrentes 
peribucais e labiais são predominantemente constituídas por 
vesículas agrupadas em forma de cachos ou ramalhetes, 
especialmente nas comissuras. 
 
 No conteúdo das vesículas têm-se numerosos leucócitos polimorfonucleares e milhões de 
partículas virais, além de células epiteliais individualizadas ou em grupos sinciciais, como células 
gigantes multinucleadas ou células de Tzanck. 
Figura 1 - Prodrômico 
Figura 2-Período ativo 
 
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3-Período Reparatório: estabelece-se quando as vesículas e bolhas reduzem, gradativamente, de 
volume e o exsudato seroso é reabsorvido, desde que não tenham sido 
rompidas anteriormente. 
 O local, agora seco, apresenta-se recoberto por escamas e crostas 
amareladas e/ou escuras que duram, em média, de 2 a 4 dias e 
caracterizam o período reparatório. Nessa fase, as lesões apresentam 
um número muito reduzido de vírus, mas podem ser ainda contagiosas, 
especialmente porque aproximadamente 10% das pessoas ainda 
continuam liberando partículas virais mesmo depois das lesões 
resolvidas. Muito embora o risco de contaminação seja mais reduzido 
no período reparatório. 
 
CERATOCONJUNTIVITE 
 Manifesta-se por dor ocular, quemose, fotofobia e produção 
abundante de lágrimas. Pode-se detectar vesículas nas pálpebras, e a 
coloração com fluoresceína pode revelar úlceras dendríticas. Quando 
não tratada ou após o uso inapropriado de colírio com 
corticosteroides, pode se desenvolver uma ceratite grave e profunda 
que, eventualmente, cura com cicatrização e perda visual. O 
tratamento com aciclovir tópico e sistêmico é eficaz. 
Os sintomas de infecções oculares primárias (primeira vez) por herpes 
simples costumam lembrar os da conjuntivite comum, e assim, não há 
diagnóstico de infecção por herpes simples. 
Os sintomas de uma reativação incluem lacrimejamento, vermelhidão, sensação de corpo estranho 
dentro do olho e sensibilidade à luz intensa. Raramente, a infecção piora e a córnea inflama, provocando 
visão embaçada. Quanto mais frequente for a reincidência da infecção, maior a probabilidade de uma 
lesão futura na superfície da córnea. Várias reincidências podem originar úlceras profundas, cicatrizes 
permanentes, vasos sanguíneos crescendo sobre a córnea e dormência da superfície do olho. 
ENCEFALITES 
Pode manifestar-se inicialmente com mudanças comportamentais súbitas, progredindo insidiosamente 
para alterações de consciência, sinais neurológicos e convulsões. O LCR apresenta-se com pleocitose e 
hiperproteinorraquia, ao passo que as alterações frontotemporais na eletroencefalografia, na tomografia 
axial computadorizada (TAC) e na ressonância magnética (RM) são clássicas e a ausência delas não exclui 
o diagnóstico. 
A encefalite herpética é raramente associada ao HSV-2 no adulto, a maioria sendo causada pelo HSV-1. A 
patogenia real da encefalite do herpes simples carece de esclarecimento mais profundo, embora se 
especule que o vírus primário ou recorrente pode alcançar o lobo temporal por vias neurais ascendentes, 
como os tratos trigeminais ou os nervos olfatórios. 
QUADRO CLINICO CAUSADO POR HERPES DO TIPO 2 (HSV-2) 
Figura 3-Período Reparatório 
 
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HERPES GENITAL 
Devemos lembrar que a Herpes é considerada uma IST, então possui 
transmissão sexual através do contato sexual e pode aparecer uma lesão vesico-
bulhosa, com dor e pode aparecer em qualquer topografia do genital masculino 
ou feminino. 
O período de incubação ocorre de 2 - 26 dias (média de 7 dias). O quadro clínico 
clássico inicia com o aparecimento de pequenas e múltiplas vesículas sobre 
áreas eritematosas, acompanhadas por ardor persistente, 3 -7 dias após o 
contato, as quais rapidamente se rompem (em torno de 24 -48 horas) formando 
pequenas úlceras dolorosas e que cicatrizam em 2 ou 3 semanas, com ou sem tratamento 
O primeiro episódio de infecção (primo infecção) é assintomático em 75% dos casos. Nos 25% restantes, 
sua sintomatologia é mais severa durando em média 2 semanas sendo que o hospedeiro permanece 
infectante por 14 dias. A infecção cursa ainda com dor em queimação, eritema, disúria e secreção vaginal 
profusa ou uretral que comumente se associam com infecções bacterianas. Pode ainda cursar com 
sintomas sistêmicos como mialgia, febre e 1 linfadenopatia inguinal em 50% dos casos. 
A reativação do processo (herpes recorrente) frequentemente apresenta sintomas mais brandos ou não 
tem nenhuma sintomatologia, já que os anticorpos pré-formados atenuam a gravidade da doença. 
Constitue-se fonte importante de contaminação para parceiros não infectados. 
DIAGNOSTICO 
O diagnóstico é clinico, através da história, exame físico e as apresentações das lesões. Porém pode-se 
confirmar a suspeita com exames laboratoriais como cultura viral, PCR, anticorpo direto ou teste 
sorológico específico. 
• Detecção direta do vírus 
 – Microscopia eletrônica do fluido da lesão (HS = VZ) 
 – Imunofluorêscencia das lesões de pele (HS ≠ VZ) 
– Citologia esfoliativa 
 – PCR (útil para confirmar encefalite herpética) 
 – Pesquisa de antígenos virais 
– Cultivo e isolamento Viral • HSV – 1 e HSV – 2 são cultiváveis, resultados em 1 a 5 dias 
Swab com estudo citológico (método de Tzanck): técnica citológica que consiste no raspado da 
base da lesão vesiculosa da pele e coloração pela HE, para pesquisa de células gigantes multinucleadas 
com corpos de inclusão (vírions). Trata-se de um método com baixa especificidade, pois não distingue o 
HSV de outras espécies de herpesvírus. Reservado para casos atípicos e em pacientes 
imunocomprometidos. 
 Cultura viral: o material é coletado com um swab a partir de raspado de vesículas dérmicas e semeado 
em meio de cultura, preferencialmente humano (fibroblastos pulmonares embrionários). As alterações 
citopáticas são visualizáveis com 24 a 48 horas de incubação, através de microscopia de fase. Este exame 
 
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é mais sensível para o HSV, em relação à cultura de células para outras espécies [VZV (varicella zoster 
virus), CMV (citomegalovírus)], e proporciona tipagem da cepa. 
Sorologia: técnica especialmente indicada quando houver queixas de desconforto genital ou labial 
recorrente, porém sem presença de lesões. 
PCR: trata-se de uma técnica molecular baseada no conhecimento prévio de uma sequência de DNA, 
característica da espécie que se deseja detectar, e no uso de um oligonucleotídeo artificial complementar 
a esta sequência, denominado primer (iniciador). O primer deverá se parear com o segmento 
correspondente de uma das hastes do DNA estudado – se o mesmo efetivamente existir na amostra –, 
possibilitando a sua detecção. 
TRATAMENTO 
CUIDADOS LOCAIS 
 Produtos de venda livre, gelo, álcool ou éter são utilizados como terapia paliativa local. Devem ser 
aplicados com cotonetes, para evitar a autocontaminação ou a contaminaçãodo cuidador. 
FARMACOLOGIA DOS ANTIVIRAIS INDICADOS NO HERPES SIMPLES OROFACIAL 
 Valaciclovir, aciclovir e famciclovir são classificados como antivirais análogos sintéticos dos nucleosídeos 
purínicos (guanosina), tendo mecanismo de ação semelhante: após penetração celular, os antivirais são 
sequenciamente fosforilados pela timidina-quinase viral e por mais duas quinases até a sua forma 
nucleotídica trifosfato [GTP (guanosine triphosphate)]. 
 A GTP medicamentosa irá competir com o nucleotídeo natural pela DNA polimerase viral. Entretanto, por 
não possuir o grupamento hidroxila da GTP natural, a GTP medicamentosa não poderá ser polimerizada, 
sendo assim interrompida a síntese do DNA viral. Os antivirais no HSO são indicados principalmente em 
indivíduos que experimentam surtos frequentes e em pacientes imunocomprometidos. 
Se levar em consideração a extensão de replicação viral nos primeiros 2 dias de recorrência, conclui-se 
que a intervenção precoce é essencial, pelo menos em adultos. Todos têm perfil de segurança 
semelhante. 
 ACICLOVIR pode ser usado por via oral a 200mg, 5 vezes ao dia ou 400 mg a cada 8 horas. 
 VALACICLOVIR pode ser usado a 1g 2 vezes ao dia 
 FAMCICLOVIR pode ser usado 250mg, 3 vezes ao dia. 
Com duração de 7 a 10 dias 
ACICLOVIR 
Tornou-se a terapia padrão-ouro tanto para a forma mucocutânea quanto para outras formas da doença 
causada pelo VHS. Pode ser administrado por via tópica, oral ou intravenosa. É um análogo nucleosídeo 
que penetra em todas as células humanas, infectadas ou não. 
Mecanismo de ação 
O ACV, para agir, requer a conversão em três etapas até tornar-se trifosfato (ACV-TP), sendo a primeira 
delas (para aciclovir monofosfato) catalisada pela timidina quinase (TK). A timidina quinase do HSV (HSV-
TK) apresenta uma afinidade ao aciclovir muito maior do que sua correlata celular; logo, apenas as células 
 
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infectadas pelo HSV acumulam a droga ativa. As quinases celulares completam a fosforilação e o ACV-TP 
é, então, incorporado, por meio de uma DNA-polimerase, a uma cadeia de DNA viral em replicação. Uma 
vez faltando um grupo hidroxila terminal, torna-se impossível para o nucleotídeo seguinte se juntar à 
cadeia (término ou limite obrigatório de cadeia). Dessa forma, a replicação viral é, especificamente, 
interrompida.