Hipertensão arterial

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1 Carolina Gondim- 2019.2 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
DEFINIÇÃO 
Cecil 
• Hipertensão foi definida como uma pressão arterial normal de 140/90 mm Hg ou superior, níveis de pressão arterial para 
que os benefícios do tratamento medicamentoso tenham sido demonstrados em ensaios clínicos aleatórios. 
• Esta definição conservadora foi posta em questão pelos dados epidemiológicos que mostram contínuas relações positivas 
entre o risco de morte por doença arterial coronariana (DAC) e acidente vascular cerebral com pressão sistólica ou 
pressão arterial diastólica tão baixos como 115/75 mmHg. 
• Assim, uma dicotomia artificial entre "hipertensão" e "normotensão" pode atrasar o tratamento médico até que a saúde 
vascular tenha sido irreversivelmente comprometida pelos valores da pressão arterial elevada previamente considerados 
normais. 
• Para certos pacientes de alto risco, tais como aqueles com DAC, o limiar de tratamento médico recomendado 
recentemente tem sido reduzido para 130/80 mmHg 
Robbins 
• A hipertensão é um dos grandes problemas de saúde no mundo desenvolvido. Embora, ocasionalmente, manifeste-se de 
forma aguda agressiva, a pressão arterial elevada é extremamente frequente e pode permanecer silenciosa durante anos 
• Além de aumentar o risco de acidente vascular cerebral e doença coronariana aterosclerótica, a hipertensão arterial pode 
levar à hipertrofia cardíaca, insuficiência cardíaca (doença cardíaca hipertensiva), dissecção aórtica, demência por multi-
infarto e insuficiência renal 
• Apesar de as vias moleculares reguladoras da pressão arterial serem razoavelmente bem conhecidas, os mecanismos que 
levam à hipertensão na grande maioria das pessoas permanecem obscuros 
• A teoria aceita é que a “hipertensão essencial” resulta da combinação de polimorfismo genético (que individualmente 
poderia ser inconsequente) e fatores ambientais, que favorecem o aumento do volume sanguíneo e/ou resistência 
periférica. 
EPIDEMIOLOGIA 
Cecil 
• Acomete ¼ da população adulta 
• Principal causa de morte do mundo e a causa mais comum de uma consulta ambulatorial a um médico 
• Por causa do aumento das taxas de obesidade e envelhecimento da população do mundo, a hipertensão é projetado para 
afetar 1,5 bilhões de pessoas, um terço da população do mundo, até o ano de 2025 
• A natureza assintomática da maioria dos casos de hipertensão e da variabilidade inerente na pressão arterial pode 
retardar o diagnóstico e tratamento 
• 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% das doenças isquêmicas do coração no mundo são atribuíveis à pressão 
arterial elevada 
• A maioria dos casos de hipertensão são multifatoriais 
• A carga de comprimidos, os custos de medicamentos de prescrição, os efeitos colaterais dos medicamentos e o tempo 
insuficiente para a orientação do paciente contribuem para anão adesão à medicação 
• Por todas estas razões, a pressão arterial é controlada para um valor abaixo de 140/90 mm Hg em menos de um terço 
dos indivíduos afetados, mesmo em países de renda mais elevada com os mais avançados sistemas de cuidados de saúde 
Robbins 
• A pressão diastólica mantida acima de 90 mmHg ou a sistólica superior a 140 mmHg associa-se ao maior risco de 
aterosclerose e elas são, portanto, utilizadas como pontos de corte no diagnóstico de hipertensão na prática clínica 
 
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o Por esse critério, aproximadamente 25% dos indivíduos na população em geral são hipertensos. No entanto, 
sabe-se que esses valores de corte são um tanto arbitrários e, em pacientes com outros fatores de risco 
cardiovasculares (p. ex., diabetes), são aplicados limiares mais baixos 
• A prevalência dos efeitos patológicos ocasionados pela pressão arterial elevada é maior em pacientes com idade mais 
avançada e em afro-americanos. Sem tratamento adequado, cerca de 50% dos hipertensos morrem de doença cardíaca 
isquêmica (DCI) ou de insuficiência cardíaca congestiva, e um terço de acidente vascular cerebral. 
Envelhecimento e pressão de pulso 
• Se os indivíduos viverem tempo suficiente, quase todos (> 90%) desenvolvem hipertensão. Esta elevação na pressão 
arterial dependente da idade não constitui uma parte essencial da biologia humana. 
• Em sociedades menos industrializadas nas quais o consumo de calorias e sal é baixo, as pressões arteriais permanecem 
baixas e não sobem com a idade 
• Nas sociedades industrializadas, a pressão diastólica sobe até a idade de 50 anos e diminui daí em diante, produzindo 
uma elevação progressiva na pressão de pulso 
• Os pacientes que desenvolvem hipertensão antes de 50 anos de idade tipicamente têm hipertensão sistólica e diastólica 
combinada 
o O principal problema hemodinâmico é vasoconstrição no nível das arteríolas de resistência. 
• Na hipertensão sistólica isolada, o problema hemodinâmico principal é a distensibilidade reduzida das grandes artérias 
condutoras. O colágeno substitui a elastina na lâmina elástica da aorta, um processo que é acelerado pelo 
envelhecimento e pela hipertensão. 
o A carga sistólica aumentada sobre o ventrículo esquerdo aumenta as demandas de oxigênio do miocárdio, 
enquanto o escoamento diastólico rápido compromete a perfusão miocárdica. 
o Enquanto a população envelhece, a hipertensão descontrolada ocorre mais em pacientes idosos com 
hipertensão sistólica isolada. 
Gênero e raça/ etnia 
• Antes dos 50 anos, a hipertensão é menos comum em mulheres do que homens, sugerindo um efeito protetor do 
estrógeno. Após a menopausa, a hipertensão é mais comum em mulheres do que em homens. 
• Um em cada três afro-americanos sofrem de hipertensão, em comparação com um em cada quatro ou cinco indivíduos 
brancos e mexicano-americanos. 
o Em afro-americanos, a hipertensão também começa em uma idade mais jovem, é mais grave e causa maior dano 
a órgãos-alvo, provocando incapacidade e morte prematuras. 
FISIOPATOLOGIA 
Cecil 
• Em 90% a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível da pressão arterial elevada não pode ser 
identificada, daí o termo hipertensão primária. 
• Nos 5% a 10% restantes, um mecanismo mais individualizado pode ser identificado, e a condição é chamada hipertensão 
secundária ou identificável. 
• No nível do sistema de órgãos, a hipertensão é consequente a um ganho de função das vias que promovem 
vasoconstrição e retenção de sódio pelo rim, ou uma perda de função das vias que promovem vasodilatação e excreção 
renal de sódio. 
o Mecanismos neurais, hormonais e vasculares estão envolvidos 
Robbins 
• A maioria dos casos (95%) é idiopática (hipertensão essencial). 
o Essa forma é compatível com vida longa, a menos que sobrevenham complicações de um infarto do miocárdio, 
acidente vascular cerebral ou outra complicação severa. 
o Mecanismos: 
▪ Redução da excreção renal de sódio 
 
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▪ Aumento da resistência vascular pode originar vasoconstricção ou lesões estruturais nas paredes dos 
vasos 
▪ Fatores genéticos 
▪ Fatores ambientais 
• A maioria dos casos restantes (hipertensão secundária) é decorrente de doença renal primária, estreitamento da artéria 
renal (hipertensão renovascular) ou distúrbios suprarrenais. 
• Distúrbios genéticos raros de um único gene podem causar hipertensão (e hipotensão) por afetarem a reabsorção renal 
de sódio. Esses distúrbios incluem: 
o Defeitos genéticos na enzima envolvida no metabolismo da aldosterona 
o Mutações proteicas que afetam a reabsorção 
 
Determinantes comportamentais da variação da pressão arterial 
• Os determinantes comportamentais mais importantes da pressão arterial são relacionados com o consumo dietético 
de calorias e sal 
• Com a inexorável epidemia de obesidade nas sociedades desenvolvidas e em desenvolvimento, atenção cada vez maior 
está sendo dedicada à síndrome metabólica que frequentemente acompanha a hipertensão. 
o A síndrome metabólica refere-se à frequente agregação de pressão arterial elevada com adiposidade abdominal("padrão masculino"), resistência à insulina com intolerância à glicose, e um padrão dislipidêmico consistindo 
tipicamente em níveis plasmáticos elevados de triglicerídeos e baixos de HDL-colesteroL 
o Os mecanismos subjacentes pelos quais o ganho de peso promove hipertensão não foram completamente 
compreendidos, mas o acúmulo de evidências indica volume plasmático expandido mais hiperatividade 
simpática. 
▪ Acredita-se que a hiperatividade simpática seja uma tentativa compensadora de queimar gordura, mas 
à custa de vasoconstrição periférica, retenção de sal e água e hipertensão. 
 
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o Em alguns indivíduos obesos, a apneia do sono é uma causa importante de hipertensão. 
▪ A redução da saturação arterial de oxigênio de forma repetida sensibiliza os quimiorreceptores do 
corpo carotídeo, causando hiperatividade simpática sustentada mesmo durante as horas de vigília. 
Determinantes Genéticos da Variação da Pressão Arterial Humana 
• A concordância das pressões arteriais é maior nas famílias do que em indivíduos não parentes, maior entre gêmeos 
monozigóticos do que entre gêmeos dizigóticos, e maior entre irmãos biológicos do que entre irmãos adotivos vivendo 
no mesmo domicílio. 
• Tanto quanto 70% da agregação familiar da pressão arterial é atribuída a genes compartilhados, em vez de a ambiente 
compartilhado. 
MORFOLOGIA 
• A hipertensão não apenas acelera a aterogênese, mas também provoca alterações degenerativas nas paredes das artérias 
de médio e grande calibre, o que pode ocasionar dissecção da aorta e hemorragia cerebrovascular. A hipertensão se 
associa a duas formas de doenças de pequenos vasos: 
o Arteriolosclerose hialina: está associada a hipertensão benigna. Caracteriza-se por apresentar espessamento 
hialino homogêneo da parede arteriolar, com perda de detalhes estruturais subjacentes e estreitamento luminal 
associado. Nos rins, o estreitamento arteriolar causado pela arteriosclerose hialina causa comprometimento 
difuso da irrigação renal e nefrosclerose (cicatrizes glomerulares) 
o Arteriolosclerose hiperplásica: mais comum na hipertensão grave. Os vasos exibem lesões em casca de cebola, 
representadas por espessamento laminares e concêntricos nas paredes arteriais, e estreitamento luminal 
▪ Na hipertensão maligna, essas alterações são acompanhadas por depósito fibrinoide e necrose na 
parede dos vasos (arteriolite necrosante), que são particularmente proeminentes nos rins 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• A hipertensão foi denominada de assassina silenciosa, uma doença crônica assintomática que silenciosamente lesiona 
os vasos sanguíneos, coração, cérebro e rins se não for detectada e tratada. 
• Os episódios de cefaleia não se correlacionam com as flutuações na pressão arterial ambulatorial. Em vez disso, eles se 
correlacionam com o conhecimento do indivíduo sobre seu diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO 
Avaliação Inicial da Hipertensão 
• A evolução inicial para hipertensão deve cumprir três metas: 
o (1) estadiar a pressão arterial 
o (2) avaliar o risco cardiovascular geral do paciente 
o (3) detectar indícios de hipertensão secundária que necessitem de avaliação adicional. 
META 1: AVALIAÇÃO PRECISA DA PRESSÃO ARTERIAL 
Pressão Arterial no Consultório 
• A pressão arterial deve ser medida pelo menos duas vezes após cinco minutos de repouso com o paciente sentado, 
com as costas apoiadas e o braço nu e no nível do coração. 
• Um manguito de tamanho adulto grande deve ser usado para medir a pressão arterial em adultos com sobrepeso, porque 
o manguito de tamanho-padrão fará leituras falsamente elevadas. 
• Tabaco e cafeína devem ser evitados por pelo menos 30 minutos. 
• A pressão arterial deve ser medida em ambos os braços, para excluir a coarctação da aorta, e após cinco minutos de 
pé, para excluir uma queda significativa postural, principalmente em pessoas idosas e pessoas com diabetes ou outras 
doenças (p. ex., mal de Parkinson) que predispõem à insuficiência autonômica. 
Monitoramento Domiciliar 
 
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• A pressão arterial de uma pessoa varia tanto ao longo de um período de 24 horas que é impossível caracterizá-la com 
precisão, exceto por medidas repetidas sob várias condições. 
• As leituras feitas fora do consultório são a única maneira de obter uma imagem clara da pressão arterial de uma pessoa 
normal para diagnóstico e tratamento precisos. 
o Essas leituras são mais preditivas de eventos cardiovasculares do que as leituras feitas no consultório e 
superam muitas das armadilhas de medição de consultório, incluindo erros médicos e reações do "jaleco 
branco". 
o Cerca de 20% dos pacientes com pressão arterial elevada no consultório têm pressão arterial normal 
domiciliar ou ambulatorialmente. 
o A monitoração domiciliar da pressão arterial também aumenta a aderência à medicação por envolver 
ativamente os pacientes em sua própria assistência médica. 
• Novas recomendações incluem as seguintes: 
o (1) monitoração residencial da pressão arterial deve ser uma parte rotineira do manejo clínico de pacientes com 
hipertensão conhecida ou suspeita da mesma forma que a monitoração domiciliar da glicemia é essencial para 
o manejo de pacientes com diabetes; 
o (2) duas (ou três) leituras devem ser tomadas de manhã e à noite, durante uma semana, com um total de pelo 
menos 12leituras sendo feitas antes de tomar decisões clínicas; 
o (3) o objetivo do tratamento-alvo é uma pressão arterial média em casa de menos de 135/85 mm Hg para a 
maioria dos pacientes e de Hg inferior a 130/80 mm Hg para pacientes de alto risco, como aqueles com DAC, 
insuficiência cardíaca, diabetes ou doença renal crônica. 
Monitoramento Ambulatorial da Pressão Arterial 
• A monitoração ambulatorial da pressão arterial permite medições automáticas de pressão arterial durante um período 
de 24 horas, enquanto os pacientes estão envolvidos em suas atividades habituais, incluindo o sono 
• Os valores normais recomendados são uma pressão arterial média durante o dia abaixo 135/85 mm Hg, a pressão arterial 
noturna abaixo de 120/70 mm Hg e24 horas da pressão arterial abaixo de 130/80 mm Hg. 
• O monitoramento ambulatorial é a única maneira para detectar a hipertensão durante o sono. 
• A pressão arterial normalmente decresce durante o sono e aumenta bruscamente quando a pessoa acorda e se torna 
ativa 
o A hipertensão noturna persistente aumenta a carga agregada de pressão arterial sobre o sistema cardiovascular 
e é um preditor muito mais forte de desfechos cardiovasculares do que as medidas depressão arterial 
ambulatoriais diurnas ou as medições-padrão do consultório. 
o A hipertensão noturna é particularmente comum em pacientes com doença renal crônica, em virtude de sua 
hiperatividade simpática sustentada, a qual não desaparece durante o sono, e da centralização do volume 
sanguíneo com o decúbito noturno. 
META 2: ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR 
• Embora o risco cardiovascular cresça com o aumento da pressão arterial, ele também aumenta se o paciente tiver 
lesões de órgãos-alvo de hipertensão ou outros fatores de risco cardiovasculares. 
• O teste laboratorial mínimo exigido para a avaliação inicial da hipertensão é a determinação de eletrólitos no sangue, 
glicemia de jejum e níveis séricos de creatinina (com taxa de filtração glomerular calculada [TFG] ), um painel lipídico 
dejejum, hematócrito, urinálise maculosa (incluindo a proporção albumina-paracreatinina urinária) e um 
eletrocardiograma (ECG) de 12-derivações em repouso. 
• As diretrizes de tratamento mais recentes nos EUA recomendam uma pressão arterial habitual de 140/90 mm Hg como 
limiar para iniciar uma vida inteira de medicação anti-hipertensiva na maioria dos pacientes, com um limiar mais baixo 
que 130/80 mm Hg para os pacientes de alto risco com diabetes ou doença renal crônica 
o Com base em dados mais recentes, a definição operacional de pacientes de alto risco foi ampliadapara incluir a 
maioria dos pacientes com DAC estabelecida, doença arterial da carótida, doença arterial periférica, aneurisma 
da aorta abdominal, insuficiência cardíaca ou alto risco para DAC (escore de risco de dez anos de Framingham 
>10%) 
META 3: IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DE CAUSAS SECUNDÁRIAS (IDENTIFICÁVEIS) DE HIPERTENSÃO 
 
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• O terceiro objetivo da avaliação inicial é a tela de causas identificáveis de hipertensão, na esperança de encontrar uma 
cura 
• Uma busca completa para as causas secundárias, que não têm custo-benefício na maioria dos pacientes, torna-se 
criticamente importante em duas circunstâncias: 
o (1) quando há na avaliação inicial um achado que compele a isso 
o (2) quando o processo hipertensivo é tão grave que é refratário à terapia intensiva multimedicamentosa ou 
exige hospitalização. 
HIPERTENSÃO PARENQUIMATOSA RENAL 
• A doença renal crônica é a causa mais comum de hipertensão secundária 
• A hipertensão está presente em mais de 85% dos pacientes com doença renal crônica e é um fator responsável pelo 
aumento da morbidade e da mortalidade cardiovasculares 
• Os mecanismos que causam a hipertensão incluem um volume plasmático expandido e vasoconstricção periférica; a 
vasoconstricção periférica é causada por ativação das vias vasoconstrictoras (sistema renina-angiotensina e nervoso 
simpático) e inibição de vias vasodilatadoras (óxido nítrico) 
• A medição da creatinina sérica por si só é um teste de triagem inadequado para a insuficiência renal. Uma amostra de 
urina deve ser obtida para triagem de microalbuminúria, que é definida como uma proporção albumina-paracreatinina 
urinária de 30 a 300 mg / g 
• É imperativo o controle rigoroso da pressão arterial tanto para retardar a evolução para nefropatia terminal quanto para 
reduzir o risco cardiovascular excessivo. 
• Em pacientes com nefropatia crônica grave, muitas vezes é difícil tratar a hipertensão, que pode exigir: 
o (1) tratamento clínico intensivo com diuréticos de alça, vasodilatadores potentes (p. ex.,minoxidil}, 
bloqueadores f3-adrenérgicos em altas doses e simpaticolíticos centrais ou; 
o (2) início de hemodiálise crônica como único modo eficaz de reduzir o volume plasmático. Em pacientes sob 
hemodiálise crônica, o desafio é controlar a hipertensão interdialítica sem exacerbar a hipotensão induzida pela 
diálise 
HIPERTENSÃO RENOVASCULAR 
Fisiopatologia e Manifestações clínicas 
• As duas principais causas de estenose da artéria renal são aterosclerose (85% dos casos) e displasia fibromuscular (15% 
dos casos) 
• Estenose de arterial renal unilateral: leva à hipoperfusão das células justaglomerulares, produzindo desse modo 
hipertensão dependente de renina ainda que o rim contralateral seja capaz de manter volume sanguíneo normal 
• Estenose de artéria renal bilateral: constitui uma causa potencialmente reversível de insuficiência renal progressiva e 
hipertensão dependente do volume. 
• O acompanhamento clínico acrescenta pistas para suspeita de hipertensão renovascular: qualquer hospitalização por 
hipertensão urgente ou emergente; edema pulmonar agudo recorrente; piora recente da hipertensão de longa duração 
previamente bem-controlada; hipertensão grave em um adulto jovem ou depois de 50 anos de idade; piora precipitada 
e progressiva da função renal em resposta à inibição da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueio do receptor 
da angiotensina II; rim pequeno unilateral em qualquer estudo radiográfico; arteriosclerose periférica extensa; e um 
sopro no flanco. 
Diagnóstico 
• A tomografia computadorizada (TC) realçada por contraste e a angiografia apor ressonância magnética são os exames 
de triagem preferidos para estenose da artéria renal, mas gadolínio ressonância magnética (RM) é contraindicada em 
pacientes com doença renal crônica avançada para evitar potencialmente a fibrose nefrogênica sistêmica fatal induzida 
pelo gadolínio 
HIPERTENSÃO INDUZIDA POR MINERALOCORTICOIDE DEVIDO A ALDOSTERONISMO PRIMÁRIO 
fisiopatologia 
 
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• As causas mais comuns de aldosteronismo primário são um adenoma produtor de aldosterona unilateral e hiperplasia 
suprarrenal bilateral. 
Manifestação e diagnóstico clínicos 
• Sempre se deve suspeitar do diagnóstico quando a hipertensão é acompanhada por hipopotassemia não provocada 
FEOCROMOCITOMAS E PARAGANGLIOMAS 
• Os feocromocitomas são tumores raros produtores de catecolaminas das células cromafinas adrenais, enquanto os 
paragangliomas são tumores ainda mais raros das células cromafinas extra-adrenais 
• O diagnóstico deve ser suspeitado quando a hipertensão é resistente a medicamentos ou paroxística, especialmente 
quando acompanhada por paroxismos de dor de cabeça, palpitações, palidez ou diaforese. Em alguns pacientes, o 
feocromocitoma é equivocadamente diagnosticado como transtorno de pânico. 
OUTRAS CAUSAS DE HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA 
• Coarctação da aorta 
• Hipertireoidismo 
• Hipotireoidismo 
• Hiperparatireoidismo 
• Ciclosporina e tacrolimo 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO 
• No nível da população, a prevenção primária da hipertensão requer mudanças de larga escalada sociedade, incluindo 
novos esforços para influenciar a indústria alimentar a reduzir sal nos alimentos processados, esforços para aumentar o 
exercício e a disponibilidade de frutas e vegetais frescos. 
• Embora acurto prazo,a terapia farmacológica com um bloqueador do receptor de baixa dose de angiotensina (BRA) que 
tem sido recomendado para prevenir a conversão da pré-hipertensão para a hipertensão completa, a pressão arterial 
rapidamente sobe mais uma vez assim que a BRA é descontinuada. 
o Assim, o medicamento de prescrição ao longo da vida é a pedra angular da terapia eficaz para hipertensão 
primária, com a modificação de estilo de vida que serve como um complemento, mas não como uma 
alternativa. 
• O objetivo é reduzir a pressão arterial e as anormalidades metabólicas associadas o suficiente para diminuir o risco de 
eventos cardiovasculares e doença renal em estágio terminal sem comprometer a qualidade de vida do paciente