EXAME FÍSICO - Neurológico

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HABILIDADES MÉDICAS VI Aula do Prof. Abdon Karhawi 
 
EXAME 
NEUROLÓGICO 
 
Perguntas que devemos ter em mente: 
• Existe uma lesão presente no sistema nervoso? 
• Em qual local do sistema nervoso se encontra a 
lesão? 
 
Equipamento: 
• Oftalmoscópio 
• Otoscópio 
• Lanterna 
• Estetoscópio 
• Martelo 
• Diapasão 
•Outros (palitos, estesiometros, substancias 
aromáticas) 
 
Impressões iniciais: 
• Atitudes do paciente na sala de espera 
• Tamanho e forma do corpo 
• Modo de vestir 
• Cabelo, face, voz 
• Marcha e postura 
•Pacientes especiais (cadeira de rodas, hospitalizado, 
comatoso, restrito ao leito) 
 
 
 
➺ Postura de Wernicke-Mann e marcha 
ceifante ou hemiplégica: característico 
de pacientes com hemiparesia. 
 
 
 
 
 
➺ Marcha Parkinsoniana 
 
ESTADO MENTAL 
 
• Cooperação 
• Orientação 
• Memória 
• Estado emocional 
• Alucinações 
 Alteração nos sentidos, coisas que não 
existem: ver coisas, ouvir vozes, sentir bichos 
na pele. 
• Delírios 
Acreditar em coisas diferentes da realidade; 
como estar em uma sala e ficar desesperado 
porque o teto pode cair sobre sua cabeça. 
 
 
CABEÇA E PESCOÇO 
 
• Inspeção: hidrocefalias, acromegalias invaginação 
basilar. 
 
▸Microcefalia: tamanho 
diminuto da cabeça e do 
cérebro de um bebê, 
comparado aos valores 
de referência para sua 
idade e tamanho. 
 
 
▸Hidrocefalia: acúmulo de líquido 
cefalorraquidiano no interior da cavidade 
craniana (nos 
ventrículos ou no 
espaço subaracnoideo), 
que leva a um aumento 
da pressão, podendo 
causar lesões no tecido 
cerebral e aumento do 
crânio. 
 
 
▸Acromegalia: decorrente da hipersecreção 
do hormônio de crescimento (GH) e do fator 
de crescimento 
semelhante à insulina 
tipo 1 (IGF-1). 
Manifestação comum 
dos adenomas 
hipofisários. 
 
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• Palpação: irregularidades traumáticas ou pós 
cirúrgicas, lesões erosivas, protuberâncias, 
fontanelas. 
 
• Percussão: hidrocéfalo com som de “vaso 
quebrado”. 
 
• Ausculta: ossos frontais e regiões occipitais, ambos 
com olhos fechados. 
 
➩ Escuta-se sopros frequentemente em crianças 
pequenas, em fístulas carotídeo-cavernosas, 
tumores, angiomas, doença de Paget, irradiados das 
carótidas. 
 
Sintomas meníngeos (meningorradiculares): 
 
• Rigidez de nuca: 
Examinador deve estar ao lado direito do 
paciente, com sua mão esquerda em baixo da 
cabeça, realizando a flexão, com o intuito de 
avaliar se a mobilidade está livre. Se estiver 
endurecida, ou o paciente referir muita dor, é 
indicativo de irritação meníngea. 
 
• Kerning: 
Examinador realiza a flexão da coxa do 
paciente (direita ou esquerda), em 900, a mão 
direita deve estar abaixo de tendão de 
Aquiles. Posteriormente o examinador 
levanta a perna do paciente, levando ao 
estiramento da coluna paravertebral. Se o 
paciente referir dor, significa que o sinal é 
positivo. 
 
 
• Brudzinski: 
Examinador faz o teste de rigidez de nuca, 
caso a contratura da musculatura 
paravertebral estiver muito grande, o 
paciente fletirá os membros, compensando o 
estiramento realizado. 
 
• Lhermite: 
Indica patologia cervical desmielinizante. O 
paciente deve estar sentado deve realizar a 
flexão do pescoço para baixo rapidamente, se 
positivo pode produzir uma sensação de 
parestesia intensa nas mãos. 
 
• Laségue: 
Com o paciente em decúbito dorsal e os 
membros inferiores estendidos, o 
examinador faz a elevação de um membro 
inferior estendido. A prova é positiva quando 
o paciente reclama de dor na face posterior 
do membro examinado, logo no início da 
prova (cerca de 30° de elevação). 
 
 
 
➽ Nos casos de febre aguda, devem ser 
pesquisados os sinais meníngeos. 
 
Obs: os sinais de Lhermite e Laségue são pesquisados caso 
haja suspeita de irritação meníngea, no entanto são menos 
clássicos. 
 
 
NERVOS PERIFÉRICOS 
 
Sempre que o paciente referir queixa de alguma 
alteração sensitiva, os nervos periféricos devem ser 
palpados, lembrando que a palpação deve ser 
comparativa (realizando tanto no lado esquerdo, 
como no lado direito do paciente). 
 
O espessamento dos nervos é um sinal 
clássico de hanseníase. 
 
• Ulnar: 
Palpado na região do cotovelo, próximo aos condilos 
laterais do úmero. 
 
• Mediano (sinal de tinel): 
Importante para a pesquisa da 
síndrome do túnel do carpo, que 
é uma doença reumatológica 
inflamatória da estrutura 
extrarticular (sinóvia), que inflama e acaba 
comprimindo o nervo mediano, levando a uma dor 
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nas mãos. Deve-se percutir na região anterior do 
punho, gera dor na mão. 
 
 
• Poplíteo lateral: 
Palpar o nervo na parte lateral da tíbia. 
 
• Grande auricular: 
O paciente deve rotacionar a cabeça para o lado 
esquerdo, a região cervical a direita ficará projetada, 
o nervo desce do lóbulo da orelha em direção ao 
músculo esternocleidomastoideo. 
 
 
SISTEMA MOTOR 
 
➺ Inspeção preliminar (musculatura, cicatrizes, 
retrações). 
➺ Mensuração: meça em pontos bem 
determinados. 
 
• Atrofias 
 
• Tônus muscular: contratura residual do musculo 
em repouso. 
 
• Força muscular 
 
• Postura 
 
 
Manobras deficitárias 
 
• Manobra de Barré de membros superiores: 
também chamada de manobra do braço estendido, 
manobra sensibilizada (torna a disfunção do paciente 
mais perceptível para o examinador). 
 
O paciente deve estar de pé ou sentado, com os 
membros superiores estendidos e afastados, o 
membro comprometido tende abaixar. 
 
• Manobra de Mingazzini: 
 
O paciente deve estar deitado, o examinador deve 
elevar os membros inferiores do paciente, com as 
coxas e pernas dobradas em 900, deixando um 
espaço entre as pernas. Então pede-se para o 
paciente fechar os olhos, o examinador deixar de dar 
o apoio e pede ao paciente para permanecer na 
posição. 
Caso exista disfunção em algum lado, o membro 
tende a cair. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Manobra de Barré membros inferiores: 
Paciente em decúbito ventral, pede-se para o 
paciente segurar os membros inferiores flexionados, 
em caso de disfunção o membro tende a ceder. 
 
 
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FORÇA MUSCULAR 
 
A força muscular pode ser avaliada de forma mais 
pontual. Sempre importante avaliar em ambos os 
lados do paciente. 
São realizados movimentos de flexão, extensão, 
abdução, rotação e elevação dos membros 
superiores e inferiores; permitindo um maior 
detalhamento da força muscular do paciente. 
 
 
 
SISTEMA MOTOR 
 
Equilíbrio 
 
• Estático: paciente em pé. 
• Dinâmico: marcha. 
 
➽ Marcha desalinhada é indicativo de doenças 
vestibulares, associadas ao comprometimento do 8º 
par craniano (vestíbulococlear). 
 
 
Movimentos involuntários 
 
Relacionadas com alterações elétricas encefálicas. 
 
• Epilepsia: 
Contração de segmentos corpóreos ou de 
todo o corpo, que se apresentam comumente 
na forma de crise tônico-clônica (convulsões). 
Cursa com queda, sialorreia, abalos 
musculares generalizados, perda de urina e 
fezes, trauma de língua e lábios (mordedura). 
 
• Mioclonias: 
Movimentos súbitos, involuntários de um 
músculo ou grupamentos musculares. 
 
• Fasciculações: 
São contrações visíveis, finas e rápidas, 
algumasvezes vermiculares, espontâneas e 
intermitentes das fibras musculares. 
Comprometem pequenos grupos musculares, 
semelhante a uma vibração, comum no tórax, 
região da cintura escapular. 
 
• Clonus: 
Relacionado com as síndromes que afetam o 
feixe piramidal (1º neurônio motor). Deve-se 
fazer uma flexão rápida e persistente de 
extremidades (estiramento) como mãos e 
pés. Após esta manobra o paciente 
apresentará um tremor contínuo e regular. 
 
 
• Movimentos extrapiramidais: 
São involuntários, são os tremores da doença de 
Parkinson, doenças cerebelares, coreia. 
 
 
SISTEMA SENSITIVO 
 
• Objetivo: demonstrar áreas de consistente 
alteração. 
• Cuidados: não seja displicente nem excessivamente 
detalhista. 
• Roteiro: examinar sempre comparando os 
segmentos distais com os proximais (neuropatias 
periféricas), um lado com o outro (lesões do SNC) e 
dermátomos. 
 
Princípios 
 
➺ Superficial: 
• Dor: pode ser usado de palito ou tampa da caneta 
para a investigação. 
• Tato: algodão 
• Temperatura: tubos de ensaio com água em 
temperaturas diferentes. 
 
➺ Profunda: 
 
• Posição: o examinador deve colocar o polegar do 
examinador para cima e para baixo, explicando-o a 
posição em que se encontra o membro. 
Posteriormente, o paciente deve fechar os olhos, o 
examinador deve colocar o polegar ou para baixo, ou 
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para cima e perguntar ao paciente em qual posição 
está o membro. 
 
 
 
 
 
 
 
• Movimento passivo: tração 
 
• Sensibilidade vibratória (proprioceptiva): deve-se 
bater o diapasão, para que ele vibre, então o mesmo 
deve ser colocado sobre uma saliência óssea, para 
observar se o paciente nota a vibração. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➺ Estereognosia: 
O examinador deve dar ao paciente um objeto 
simples, e o paciente com os olhos fechados 
previamente, deve identificar que objeto é. 
 
 
 
➺ Grafestesia: 
Com uma tampa de caneta o examinador deve fazer 
um desenho simples na mão do paciente. Depende 
da sensibilidade superficial, profunda e da cognição. 
 
 
➺ Discriminação de dois pontos: 
Depende da sensibilidade profunda, tátil e da região 
frontal. O examinador vai aproximando os dois 
palitos. 
 
 
 
 
Conexões motoras e sensitivas 
 
• Reflexos tendinosos profundos: 
 
 
Deve ser usado o martelo neurológico, consiste no 
arco reflexo, a via aferente leva o estímulo até a 
medula, e a via eferente que provoca a contração do 
músculo. Não é dependente do encéfalo, passa 
apenas pela medula. 
 
 
 
 
O examinador pode distrair o paciente segurando em 
sua mão. 
 
 
 
 
 
 
 
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• Reflexo tricipital (C6 e C7): 
 
 
 
 
 
• Reflexo bicipital (C5 e C7): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Braquio-radial ou estilo-radial (C5 e C6): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Flexor dos dedos: 
 
 
 
 
 
• Reflexo patelar (L2, L3, L4): 
 
 
 
 
• Reflexo de aquileo: 
 
 
 
 
• Reflexos superficiais: 
 
• Reflexo cutâneo-plantar: 
 
• Normal: o paciente flete os dedos, em resposta ao 
estímulo. 
 
 
 
 
 
• Sinal de Babinski: o paciente estende os dedos, 
levando o hálux para trás “abre um leque”. Reflete 
doenças de feixe piramidal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Estará abolido, se o examinador fizer o estímulo, 
porém o pé do paciente não produz nenhuma reação. 
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• Reflexo cutâneo-abdominal: 
Paciente deitado, o examinador deve usar um objeto 
pontiagudo no abdome desnudo do paciente. O 
estímulo deve ser feito de maneira rápida, do flanco 
em direção a cicatriz umbilical; o músculo reto 
abdominal será estimulado, levando a contração 
deste hemiabdome, então a cicatriz umbilical se 
desloca para o lado distinto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Reflexo cremastérico: 
 
O examinador deve passar um objeto pontiagudo na 
base da coxa medial, este estímulo leva a contração 
do testículo nos homens, e dos grandes lábios nas 
mulheres. Usado para avaliar lesões sacrais. 
 
 
PARES CRANIANOS 
 
 
1º nervo (olfatório) 
 
Nervo sensitivo, via aferente leva o estímulo sonoro 
ao cérebro. 
 
2º nervo (óptico) 
 
Nervo sensitivo, via aferente leva a imagem até o 
lobo occipital. 
 
3º, 4º, 6º nervos (oculomotor, troclear e abducente) 
 
Motores, relacionados com a motricidade de globo 
ocular e alguns movimentos pupilares. 
 
 
 
III - Oculomotor: inerva o restante dos músculos 
(reto medial, superior, inferior, oblíquo inferior). 
 
➩ Alterações: 
 
•Estrabismo divergente (o paciente fica “vesgo para 
fora’’). 
• Leva a dilatação pupilar/ midríase, tendo em vista 
que controla a reação pupilar. 
• Inerva a pálpebra superior, levando a ptose. 
• Os olhos não realizam o movimento para cima e 
para baixo. 
 
 
 
 
 
 
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IV – Troclear: inerva o oblíquo superior. 
 
VI – Abducente: inerva o reto lateral. Lesão do 
abducente, leva ao estrabismo medial/convergente 
(o paciente fica “vesgo para dentro’’). 
 
 
 
 
 
 
5º nervo (trigêmeo) 
 
Nervo misto, fibras sensitivas (inervação da face) e 
motoras (inerva os músculos da mastigação). 
 
 
 
 7º nervo (facial) 
 
Motor (mímica facial) e sensitivo (sensibilidade da 
língua). 
 
 
 
8º nervo (ótico ou esteatoacústico ou auditivo) 
 
Ou vestíbulo coclear, tem atividade vestibular 
(equilíbrio) e audição. Inerva a cóclea e o labirinto. 
 
9º e 10º nervos (glossofaríngeo e vago) 
 
Inervação de toda a região faríngea. 
• Glossofaríngeo: sensibilidade da parte porterior da 
língua e faringe. 
• Vago: inerva toda a parte parassimpática 
(movimento respiratório, diafragmático, nó sinusal, 
movimento peristáltico). 
 
11º nervo (acessório) 
 
Motor, inerva a musculatura escapular. Pede-se para 
o paciente levantar os ombros. 
 
12º nervo (hipoglosso) 
 
Inervação motora da língua 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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