Espondiloartrites: Características e Sintomas

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Espondiloartrites – Dra. Joara Martins 
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Espondiloartrites 
As espondiloartrites (EpA) são caracterizadas 
como um grupo de doenças que apresentam 
entre si algumas peculiaridades clínicas, 
epidemiológicas, radiográficas, anátomo-
patológicas e imunogenéticas. De modo geral, 
apresentam envolvimento axial inflamatório 
e/ou artrite periférica, tendo acometimento 
preferencial das articulações sacroilíacas e da 
coluna vertebral, especialmente a lombar. 
O acometimento periférico é, geralmente, 
assimétrico e com predomínio de oligoartrite de 
grandes articulações, em especial nos 
membros inferiores. São doenças com 
tendência à sobreposição clínica entre as 
enfermidades do grupo, podendo variar as 
manifestações com o passar dos anos. 
Apresentam marcante agregação familiar, inclusive entre subtipos diferentes de EpA, sendo que até 20% 
dos parentes de pacientes com espondiloartrites positivos para HLA B27 desenvolverão a doença – sendo 
que a prevalência é de cerca de 1% na população geral e 5% nos pacientes positivos sem histórico familiar. 
Em estudos com gêmeos nota-se que a presença do HLA B27 é responsável pela metade do risco. 
Fisiopatologia: existem hipóteses que tentam explicar o papel patogênico do HLA B27 na patogênese das 
EpA. Primeiramente, como é uma molécula do MHC de classe 1, sua principal função é apresentar antígenos 
para o linfócito CD8+, de modo que a apresentação de peptídeos bacterianos específicos poderiam ativar 
os linfócitos a reagirem contra antígenos próprios. Além disso, as células mesenquimais aparentam ter papel 
importante na fisiopatologia dessas doenças, em que ocorre alteração dos miofibroblastos. 
Outra teoria aponta a capacidade das moléculas de HLA B27 formarem homodímeros na membrana celular, 
esses que podem ser reconhecidos por células NK e linfócitos T, gerando inflamação. Além disso, poderia 
ocorrer uma unfolding protein response, gerando uma reação celular em resposta ao estresse causado pelo 
acúmulo de proteínas inadequadamente dobradas e disfuncionais, já que as cadeias pesadas do HLA B27 
teriam tendência a esse dobramento falho – que produziria IL-23 com posterior diferenciação de linfócitos 
Th17 e inflamação. 
Frequentemente tem-se processo inflamatório a nível de êntese, estrutura composta por fibrocartilagem ou 
tecido conjuntivo fibroso onde tendões, ligamentos, cápsulas articulares e fáscias se ligam as ossos. Sabe-
se que a êntese não é vascularizada e não possui células apresentadoras de antígenos, sendo que pode 
ser lesada mecanicamente, mas a alteração articular seria decorrente da proximidade com a sinóvia, que é 
suscetível à inflamação. Assim, incluído na patologia das espondiloartrites tem-se reabsorção óssea, 
tenossinovite, periostite, dactilite, sacroileíte, anquilose, entre outros. 
1) Espondilite anquilosante 
A espondilite anquilosante é uma doença de predomínio no sexo 
masculino (3:1) e em caucasianos, de modo que se manifesta geralmente 
por volta da segunda a quarta década. Nota-se que a presença do HLA 
B27 positivo pode ser observada em cerca de 90% dos pacientes 
caucasoides, tendo prevalência aumentada se presença dessa molécula 
e associação com parentes de primeiro grau. 
De modo geral, na fisiopatologia da espondilite anquilosante tem-se 
estímulo de TNF e outras vias que estimulam a neoformação óssea, 
calcificando a êntese e perdendo mobilidade. Uma susceptibilidade 
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genética com a presença de HLA B27 e quebra da barreira auxilia na inflamação do local, quadro que pode 
ser agravado pelo estresse na região – como atrito das juntas, culminando em migração de células T, 
neoformação óssea, anquilose e perda de mobilidade. 
Quadro clínico: tem-se a posição do esquiador pela calcificação das ênteses da coluna, que inicia com 
inflamação na região lombar e sacroilíaca com dor inflamatória e rigidez matinal que melhora ao longo dos 
dias. Cursa com dor em nádegas alternante, coluna em bambu, perda de mobilidade da coluna lombar, 
irradiação para membros inferiores, sintomas bilaterais e sem, habitualmente, sintomas de parestesias. Os 
sintomas melhoram com calor e mobilização articular, piorando com o repouso prolongado. Como 
complicações maus comuns pode-se ter deformidades vertebrais e fraturas secundárias à osteoporose. O 
acometimento periférico é mais frequente em grandes articulações como joelhos, tornozelo e coxofemorais, 
mas pode ocorrer em qualquer uma. 
 
Como alterações clínicas extrarticulares tem-se uveíte anterior aguda recorrente, aortite, bloqueio cardíaco, 
disfunção miocárdica, fibrose apical pulmonar, distúrbio ventilatório restritivo, nefropatia por IgA, amiloidose, 
síndrome da cauda equina, subluxação C1-C2, entre outros. A uveíte anterior aguda geralmente é unilateral, 
de remissão espontânea e relacionada ao HLA B27, exigindo acompanhamento oftalmológico frequente pelo 
risco de perda da visão. 
Diagnóstico: a avaliação da mobilidade é feita pelo teste 
de Schober modificado com o paciente de costas para o 
médico, sem camiseta e em posição ereta, devendo fazer 
uma marcação na altura das espinhas ilíacas superiores 
posteriores (EISP), realizando outra marca 10 cm acima. 
Depois, pede-se para o paciente curvar o máximo para 
frente, medindo a diferença entre as duas marcas. O 
normal é variar cerca de 5 cm ou mais, considerando uma 
alteração de a diferença for menor que isso, de modo que 
a melhor das duas tentativas deve ser registrada. 
Também pode-se realizar o teste de mobilidade axial-occipício-parede e trago-parede, em que o paciente 
deve permanecer com o calcanhar e o dorso apoiado na parede e com o queixo na posição habitual. Pede-
se para que faça o máximo esforço para posicionar a cabeça (occipício) contra a parede, registrando a 
melhor de duas tentativas em cm para a distância occipício-parede e a média das distâncias trago-parede 
direita e esquerda. Além disso, são observados movimentos como rotação cervical, capacidade de abertura 
das pernas, variação do perímetro torácico após inspiração, entre outros. 
Deve-se definir a lombalgia inflamatória pela presença de 4 dos critérios: idade de início < 
40 anos, início insidioso, melhora com exercício, sem melhora com repouso e dor noturna 
que melhora ao levantar. De acordo com os critérios de Nova York deveria a presença de 
sacroileíte grau > ou igual a 2 bilateral ou 3-4 unilateral, associado com um dos critérios 
clínicos apresentados 1) lombalgia e rigidez muscular por mais de três meses, que 
melhoram com exercício, mas não com repouso, 2) limitação da mobilidade da coluna 
lombar nos planos sagital e frontal e 3) limitação da expansibilidade torácica comparado 
ao normal, em relação à idade e sexo. 
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Os critérios radiológicos pelo raio X definem de 0 a 4 
o avanço da sacroileíte. Com o advento da 
ressonância tem-se mais facilidade na identificação 
de inflamação óssea e sinais precoces da patologia. 
Assim, atualmente existe a espondiloartrite não 
radiológica (dor lombar e sacroileíte na RNM) e 
radiológica com dor lombar associada a alterações 
visualizadas no raio X. 
Na radiografia geralmente nota-se aumento da 
reabsorção óssea evidenciada por erosões, 
associada a uma elevação da neoformação óssea 
identificada pela presença de sindesmófitos e de anquilose articular – com inflamação das êntese e 
acometimento axial ou de grandes articulações. Aos exames laboratoriais pode-se ter alteração de provas 
inflamatórias como VHS e PCR, mas geralmente são inespecíficos e comuns às doenças inflamatórias 
crônicas – com boa resposta a AINEs. Além disso, para diagnóstico pode-se analisar HLA B27 positivo, 
histórico familiar, psoríase, doença de Crohn, infecções, entre outros. Como diagnóstico diferencial pode-se 
ter a osteíte condensante do ilíaco. A tabela abaixo apresenta os critérios classificatóriosdo ASAS para 
definição das espondiloartrites axiais e periféricas. 
 
Assim, para abordagem do paciente com dor lombar crônica (> 3 meses) e antes dos 45 anos de idade 
avalia-se a presença de dor lombar de ritmo inflamatório, realizando também observação de sacroileíte no 
exame de imagem e verificação da presença do HLA B27, encaminhando para o reumatologista na presença 
de qualquer um desses fatores. 
Tratamento: como não medicamentoso tem-se exercício físico que trabalha mobilidade de coluna, 
fisioterapia, reabilitação do movimento e grupos de autoajuda para auxiliar no enfrentamento da doença. O 
primeiro tratamento farmacológico pode ser com uso de AINEs para pacientes sintomáticos, podendo 
associar os anti-TNF caso não tenha resposta entre 1 a 3 meses – Etanercept, Adalimumab, Golimumab, 
tanto para doença axial quanto periférica. Apenas a sulfassalazina pode ser utilizada no acometimento 
periférico, utilizando corticoesteroides locais por infiltração em casos pontuais. Pode-se realizar reposição 
de cálcio e vitamina D para prevenção da osteoporose. Como contraindicação absoluta ao uso de agentes 
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anti-TNF tem-se infecção ativa – especialmente 
tuberculose, história de neoplasia há menos de 5 
anos, doença desmielinizante, insuficiência cardíaca 
com classe funcional 3 ou 4, gravidez e 
amamentação. 
Para avaliação do prognóstico do paciente pode-se 
utilizar os critérios ASDAS, sendo que o resultado 
pode ser calculado pelo site. Assim, pode-se ter 
doença inativa (<1,3), atividade de doença moderada 
(1,3 a 2,1), atividade de doença elevada (2,1 a 3,5) e 
atividade de doença muito elevada (> 3,5). 
2) Artrite psoriásica 
A artrite psoriásica é uma enfermidade sistêmica de natureza inflamatória que ocorre em cerca de 6 a 42% 
das pessoas com psoríase, geralmente entre 20 e 45 anos e caucasianos. Não há predomínio em relação 
ao sexo, embora a forma poliarticular simétrica seja mais comum no sexo feminino, ao passo que a axial é 
mais presente nos homens. Cerca de 20 a 60% dos pacientes possuem associação com o HLA B27 positivo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Geralmente se apresenta como uma oligoartrite assimétrica, mas o acometimento pode ser axial, poliartrite, 
dactilite e entesite, além de poder ser mutilante em casos mais graves. Na psoríase é comum ter alterações 
ungueais e cutâneas, além de alterações radiológicas em cálice invertido e ponta de lápis conforme o tipo 
de erosão que a articulação sofre. 
O diagnóstico é feito pelos critérios 
classificatórios de artrite psoriásica 
CASPAR evolvendo psoríase cutânea 
anual, história familiar de psoríase, dactilite, 
neoformação óssea justarticular, FR 
negativo e distrofia ungueal. Não há 
alterações laboratoriais específicas da 
artrite psoriásica, podendo ter leucocitose e 
anemia de doença crônica nas fases de 
maior atividade da enfermidade, bem como 
aumento de VHS e PCR. Os anticorpos 
antinucleares podem ser observados em 
até 50% dos pacientes, geralmente em 
baixos títulos. O tratamento pode ser 
realizado conforme manifestação da artrite 
psoriásica, estando disposto no esquema 
ao lado. 
Cálice invertido (seta 
superior) e ponta de 
lápis (seta inferior) 
Dactilite e 
presença de lesões 
psoriásicas 
Alterações ungueais 
moderadas a graves 
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3) Artrite reativa 
O termo artrite reativa refere-se a uma artrite inflamatória secundária a uma infecção, na qual não se 
consegue cultivar o microrganismo causal a partir do líquido sinovial. Tem-se associação com presença de 
HLA B27 e infecções por Chlamydia, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter e Clostridium, sendo 
que as manifestações articulares iniciam após 2 a 4 semanas do contato inicial com o microrganismo. 
É uma artrite assimétrica predominantemente em membros inferiores, exigindo evidência de infecção 
precedente para o diagnóstico. A síndrome de Reiter é caracterizada pela presença de oligoartrite 
assimétrica, uretrite pouco sintomática e conjuntivite autolimitada, geralmente por etiologia geniturinária ou 
gastrointestinal. Como manifestações mucocutâneas tem-se ulceração oral, ceratodermia e balanite 
circinada, que podem ser superficiais e recidivantes. A inflamação aguda é tratada com AINEs e 
eventualmente corticoides, a infecção com antibióticos e a doença crônica com DMARDs como metotrexato 
e azatioprina. 
4) Artrites enteropáticas associadas à doença inflamatória intestinal 
A doença inflamatória intestinal (DII) corresponde a qualquer processo inflamatório envolvendo o trato 
gastrointestinal, seja ele agudo ou crônico – principalmente como doença de Crohn e retocolite ulcerativa. 
Os sintomas articulares são as manifestações extraintestinais mais comuns nesses pacientes (5 a 20%), 
sendo mais prevalentes em mulheres (2:1) e caucasianos, iniciando entre a 2º e a 3º década de vida com 
relação com o HLA B27. 
Geralmente o curso clínico é autolimitado, não evoluindo com destruição articular, mas tende a ser 
recorrente de acordo com os períodos de exacerbação da DII. As articulações mais afetadas são joelhos e 
tornozelos. Como formas clínicas mais predominantes tem-se: 
> Oligoarticular periférica assimétrica: afeta menos de 5 articulações, caráter agudo e autolimitado, dura 
menos que 10 semanas e está associada à atividade da doença, podendo até preceder o diagnóstico 
> Poliarticular periférica simétrica: acomete 5 ou mais articulações, sintomas que duram meses a anos, 
não associada à atividade da doença e raramente precede o diagnóstico 
> Espondilítica: inclui espondilite e sacroileíte, não associada à atividade da doença e geralmente HLA B27 
positivo. É mais encontrada em pacientes com doença de Crohn do que em retocolite ulcerativa. 
Os AINEs devem ser usados com cautela pela possibilidade de precipitação da DII. Assim, o tratamento 
pode ser feito com AINEs mais seletivos e corticoides, esses que podem ser substituídos, em caso de 
falência ou intolerância, por sulfassalazina, metotrexato ou azatioprina. Nos casos mais graves pode-se usar 
agentes anti-TNF alfa. Além disso, deve-se associar exercícios físicos e mudanças de hábitos. 
5) Espondiloartrite indiferenciada 
A espondiloartrite indiferenciada faz referência ao quadro clínico apresentado por pacientes com alterações 
clínicas, laboratoriais e radiográficas sugestivas de espondiloartrites, mas que não se classificam dentro de 
uma das enfermidades do grupo.