Exame Neurológico

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Luiz Felipe Alcantara Ferreira - Medicina
HABILIDADES MÉDICAS
EXAME NEUROLÓGICO
Tópicos
● Anamnese
● Exame Físico
Introdução
O exame neurológico começa com a observação cuidadosa do paciente que entra no
ambiente de exame e durante a anamnese. O paciente deve ser assistido o mínimo
possível, de tal modo que as dificuldades nas funções possam se tornar aparentes. A
velocidade, simetria e coordenação do paciente ao mover-se para a mesa de exame são
observadas, assim como a postura e marcha. As atitudes, roupas e respostas do
paciente fornecem informações sobre o humor e a adaptação social. Fala anormal ou
incomum, uso da linguagem ou práxis, negligência do espaço; postura incomum e outros
distúrbios de movimento podem ser evidentes antes dos testes formais. Conforme a
informação é obtida, um examinador experiente pode incluir certos componentes no
exame e excluir outros, com base na hipótese preliminar sobre a anatomia e
fisiopatologia do problema. Se o examinador não é tão experiente, deve realizar um
exame neurológico completo.
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Anamnese
➔ Data do início da doença
O objetivo é estabelecer a duração da doença, se muito recente, aguda (horas ou dias);
recente, subaguda (semanas ou poucos meses); ou de longa duração, crônica (muitos
meses ou anos).
➔ Evolução cronológica dos sintomas
Interessa saber quando e como os sintomas foram surgindo ou desaparecendo, pois
isso reflete a história natural das doenças.
➔ Exames e tratamentos realizados com os resultados
Sempre é útil saber acerca disso, sobretudo quando se trata de epilepsia, cefaléia e
acidentes vasculares cerebrais.
➔ Estado atual do paciente
Apura-se a situação em que se encontra o paciente no momento do exame, a fim de
conhecer o ciclo evolutivo que a enfermidade vem apresentando até aquele momento.
➔ Antecedentes
Nos antecedentes familiares, especial ênfase deve ser dada às doenças musculares e
heredodegenerativas do sistema nervoso, ocorridas em pessoas da família. Indaga-se
sobre consanguinidade dos pais, doenças contagiosas e incompatibilidade sanguínea
maternofetal. Nos antecedentes pessoais investiga-se condições pré-natais, condições
do nascimento, desenvolvimento psicomotor, vacinações, doenças anteriores e hábitos
de vida.
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Sinais e Sintomas
➔ Distúrbios da consciência
A percepção consciente do mundo exterior de si mesmo caracteriza o estado de vigília,
que é resultante da atividade de diversas áreas cerebrais coordenadas pelo sistema
reticular ativador ascendente
➔ Cefaleia
Significa dor de cabeça e é uma das queixas mais frequentes na prática médica. Pode
ser motivada por causas diversas e apresentar-se sob diferentes tipos.
◆ Vascular: Existe uma série de cefaleias denominadas primárias – sem
lesões estruturais claras que as determinem. As principais são as
chamadas vasculares e a tensional.
◆ Hipertensão intracraniana: Quando aumenta a pressão no interior da
caixa craniana, o sintoma principal é uma cefaléia pulsátil, que toma a
cabeça toda. Geralmente, perdura dias ou meses, tornando-se cada vez
mais intensa e, com o passar do tempo, resistente aos analgésicos. Quase
sempre se exacerba pela manhã, quando passa a ser acompanhada de
vômitos.
➔ Dor na face
Podem ocorrer diversos tipos de dor facial, com variações de intensidade, caráter,
irradiação e localização, conforme a etiologia
➔ Tontura e vertigem
Tontura (“estonteamento”, “tonteira”, “tontice”, “zonzeira”, “zonzura”, “cabeça vazia”) é
uma queixa comum, observada em quase todas as faixas etárias.
➔ Movimentos involuntários ou transtornos do movimento
Alguns movimentos involuntários são constantes, enquanto outros ocorrem
periodicamente ou em crises
➔ Amnésia
Significa perda da memória, podendo ser não somente permanente, como nos idosos,
mas também transitória, em crises, confundindo-se, às vezes, com alguns tipos de perda
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da consciência. Bastante característica é a amnésia pós traumática, quando o paciente
permanece por tempo indeterminado sem se lembrar de alguns fatos (amnésia parcial),
ou mesmo de toda a sua vida pregressa (amnésia total). Ressalte-se que não há perda
de consciência de forma global, mas, sim, perda seletiva de uma das funções superiores
– a memória
➔ Distúrbios visuais (amaurose, ambliopia, hemianopsia, diplopia)
A redução da acuidade visual denomina-se ambliopia, e a perda total da visão,
amaurose.
➔ Disturbios auditivos (hipoacusia, acusia, zumbidos)
Hipoacusia ou acusia são perturbações auditivodeficitárias, respectivamente parcial e
total, podendo situar-se em um ou em ambos os lados.
➔ Náuseas e vômitos
As náuseas, ou enjoo, correspondem a uma sensação de mal-estar, tanto na região
epigástrica como na faríngea. São acompanhadas de palidez cutânea, bradicardia,
sudorese, repulsa à ingestão de alimento e quase sempre precedem os vômitos.
➔ Disfagia
Tratase da alteração do transporte do alimento da boca ao estômago, a qual pode ou
não culminar na entrada de alimento na via respiratória
➔ Distúrbios da marcha (disbasia), da motricidade voluntária (paresias ou
paralisias) e da sensibilidade
➔ Dores radiculares
As raízes nervosas, dentro do canal raquidiano ou nas suas emergências, são muito
sensíveis e desencadeiam dores quando submetidas a quaisquer fatores nocivos,
especialmente a compressão e a inflamação
➔ Distúrbios esfincterianos.
➔ Distúrbios do sono
O sono pode ser definido como um estado complexo de aparente repouso normal e
periódico, qualitativa e quantitativamente variável, caracterizado pela suspensão parcial
da percepção dos fatores ambientais e da motricidade voluntária.
➔ Distúrbios da comunicação
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◆ Disfonia: voz bitonal;
◆ Disartria: alteração da articulação da palavra falada ou fala;
◆ Dislalia: perturbação da articulação da palavra falada, sem que as causas
estejam localizadas no sistema nervoso;
◆ Disritmolalia: perturbação do ritmo da fala;
◆ Dislexia: dificuldade de capacitar-se para a leitura convencionalmente
ensinada;
◆ Disgrafia: a grafia é basicamente irregular, fragmentada, a ponto de, muitas
vezes, torna-se ilegível;
◆ Afasia: Melhor seria a denominação disfasia, mas a força do uso torna
difícil restringir o vocábulo afasia apenas aos casos de perda total da
linguagem. Assim, deve ser entendida como disfasia a maior parte das
alterações rotuladas de afasia.
➔ Distúrbios das praxias
Praxia significa atividade gestual consciente e intencional, e a dificuldade ou
incapacidade dessa atividade denomina-se apraxia, sem que haja paralisias, ataxias ou
hipercinesias.
Exame Físico
Pescoço e Coluna
➔ Coluna cervical
◆ Carótidas
Procede-se à palpação e à ausculta de ambas as carótidas em separado,
comparando-se a amplitude e averiguando se existe frêmito e/ou sopro. O exame é feito
com suavidade, ao longo da borda interna do músculo esternocleidomastóideo, e tem
por objetivo surpreender a existência de estenose ou oclusão da artéria, condições que
determinam distúrbios vasculares encefálicos.
◆ Região supraclavicular
A ausculta dessa região tem a mesma importância que a das carótidas, porque é nesse
ponto que a artéria vertebral tem origem na subclávia.
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◆ Limitação dos movimentos
Pedese ao paciente que execute movimentos de extensão, flexão, rotação e
lateralização da cabeça. Caso haja dificuldade ou limitação para a realização desses
movimentos, isso deve ser assinalado com a respectiva graduação, de leve a grave.
Eventual dificuldade ou limitação talvez esteja na dependência de doenças
osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea.
◆ Rigidez da nuca (Sinal de Brudzinski)
Estando o paciente em decúbito dorsal, o examinador coloca uma das mãos na região
occipital e, suavemente, tenta fletir a cabeça do paciente. Se o movimento for fácil e
amplo, não há rigidez nucal, ou seja, a nuca é livre. Caso contrário,fala-se em
resistência, defesa ou simplesmente rigidez da nuca. Esta última situação é
frequentemente encontrada na meningite e na hemorragia subaracnóidea. A prova é
positiva quando o paciente flete os membros inferiores, mas há casos nos quais se
observam flexão dos joelhos e expressão fisionômica de sensação dolorosa.
◆ Transição craniovertebral
Tratase de uma região que oferece grande importância clínica em certas situações.
Observe especialmente se existe o chamado “pescoço curto”, o qual pode denunciar
deformidades ósseas, como redução numérica das vértebras cervicais, platibasia e
impressão basilar, nitidamente visíveis ao exame radiológico. Essa deformidade existe,
com alguma frequência, nos originários da região Nordeste do país, mas, nesses casos,
nem sempre tem significado patológico.
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➔ Coluna lombossacra
◆ Limitação dos movimentos
Solicita-se ao paciente executar movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização
da coluna e observa-se a eventual existência de limitação na amplitude dos movimentos
e em que grau.
◆ Prova de Lasègue
Com o paciente em decúbito dorsal e os membros inferiores estendidos, o examinador
levanta um dos membros inferiores estendido. A prova é positiva quando o paciente
reclama de dor na face posterior do membro examinado, logo no início da prova (cerca
de 30° de elevação).
◆ Prova de Kernig
Consiste na extensão da perna, estando a coxa fletida em ângulo reto sobre a bacia e a
perna sobre a coxa. Considera-se a prova positiva quando o paciente sente dor ao longo
do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. Essas provas são utilizadas para
o diagnóstico de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática.
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◆ Manobra de Patrik
Trata-se de uma prova que não faz parte da semiologia da coluna lombossacra, mas é
importante fazê-la nesse ponto, já que pode dar informações importantes sobre o estado
da articulação coxofemoral: o tornozelo é colocado ao lado medial do joelho
contralateral, e o joelho ipsilateral é levemente deslocado em direção à mesa de exame.
Isso força a articulação do quadril e, geralmente, não exacerba a compressão verdadeira
das raízes nervosas. Em geral, o resultado é positivo na presença de doença da
articulação do quadril.
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➔ Nervos raquidianos
Pelo menos quatro nervos devem ser examinados em seus trajetos periféricos pelo
método palpatório
◆ Nervo cubital, no nível do cotovelo, na epitróclea
◆ Nervo radial, na goteira de torção no terço inferior da face externa do
braço
◆ Nervo fibular, na parte posterior e inferior da cabeça da fíbula
◆ Nervo auricular, na face lateral da região cervical
Marcha e Equilíbrio
https://www.youtube.com/watch?v=1C3hvOyPB9A&list=PLB3D3067F13CED7AF
➔ Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica
Ao andar, o paciente mantém o membro superior fletido em 90°C no cotovelo e em
adução, e a mão fechada em leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é
espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a perna tem de se arrastar pelo chão,
descrevendo um semicírculo quando o paciente troca o passo. Esse modo de caminhar
lembra o movimento de uma foice em ação. Aparece nos pacientes que apresentam
hemiplegia espástica, cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral.
➔ Marcha anserina ou do pato
O paciente para caminhar acentua a lordose lombar e vai inclinando o tronco ora para a
direita, ora para a esquerda, alternadamente, lembrando o andar de um pato. É
encontrada em doenças musculares e traduz diminuição da força dos músculos pélvicos
e das coxas.
➔ Marcha parkinsoniana
O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A
cabeça permanece inclinada para a frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a
impressão de que o paciente “corre atrás do seu centro de gravidade” e vai cair para a
frente. Ocorre nos portadores da doença de Parkinson.
➔ Marcha cerebelar ou marcha do ébrio
Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. Esse tipo de marcha traduz
incoordenação de movimentos em decorrência de lesões do cerebelo.
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https://www.youtube.com/watch?v=1C3hvOyPB9A&list=PLB3D3067F13CED7AF
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➔ Marcha tabética
Para se locomover, o paciente mantém o olhar fixo no chão; os membros inferiores são
levantados abrupta e explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares
tocam o solo de modo bem pesado. Com os olhos fechados, a marcha apresenta
acentuada piora, ou se torna impossível. Indica perda da sensibilidade proprioceptiva
por lesão do cordão posterior da medula.
➔ Marcha vestibular
O paciente com lesão vestibular (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é como
se fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se em linha reta. Se o paciente for
colocado em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de frente e voltar de costas, com
os olhos fechados, ele descreverá uma figura semelhante a uma estrela, daí ser
denominada também marcha em estrela.
➔ Marcha escarvante
Quando o doente tem paralisia do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar,
toca com a ponta do pé o solo e tropeça. Para evitar isso, levanta acentuadamente o
membro inferior, o que lembra o “passo de ganso” dos soldados prussianos.
➔ Marcha claudicante
Ao caminhar, o paciente manca em um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial
periférica, em lesões do aparelho locomotor e na estenose do canal vertebral lombar.
➔ Marcha em tesoura ou espástica
Os dois membros inferiores enrijecidos e espásticos permanecem semifletidos, os pés
se arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da outra quando o paciente tenta
caminhar. O movimento das pernas lembra uma tesoura em funcionamento. Esse tipo de
marcha é bastante frequente nas manifestações espásticas da paralisia cerebral.
➔ Prova de Romberg (equilíbrio estático)
Terminado o estudo da marcha, solicita-se ao paciente continuar na posição vertical, com
os pés juntos, olhando para frente. Nessa postura, ele deve permanecer alguns
segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. A isso se denomina
prova de Romberg. No indivíduo normal, nada se observa, ou apenas ligeiras oscilações
do corpo são notadas (prova de Romberg negativa). Na vigência de determinadas
alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do
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corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de Romberg positiva). A
tendência para a queda pode ser: (1) para qualquer lado e imediatamente após
interromper a visão, indicando lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva consciente;
(2) sempre para o mesmo lado, após transcorrer pequeno período de latência,
traduzindo lesão do aparelho vestibular. A prova de Romberg é positiva nas
labirintopatias, na tabes dorsalis, na degeneração combinada subaguda e na
polineuropatia periférica.
Motricidade
➔ Motricidade ativa dos segmentos
Pedir para o paciente movimentar todas as articulações. Por exemplo: fletir ou estender
os dedos, aduzir e abduzir os dedos, fletir e estender o punho, braço, antebraço, etc. Os
movimentos em determinado(s) segmento(s) pode(m) estar ausentes (plegia) ou
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diminuídos (paresia). De acordo com a região comprometida, teremos os seguintes
termos: monoparesia ou monoplegia (diminuição ou ausência de movimento num
membro), paraparesia ou paraplegia (diminuição ou ausência de movimento em
membros inferiores), diparesia ou diplegia (diminuição ou ausência de movimentos nos
membros superiores ou da face), hemiparesia ou hemiplegia (diminuição ou ausência de
movimentos na face, membro superior e membro inferior de um lado), hemiparesia
desproporcionada (quando um dos três segmentos, citados acima, estiver mais
comprometido), hemiparesia ou hemiplegia alterna (diminuição ou ausência de
movimentos, envolvendo grupos musculares inervados porum nervo craniano de um
lado com hemiparesia ou hemiplegia de membros do lado oposto), quadriparesia ou
tetraparesia ou quadriplegia ou tetraplegia (diminuição ou ausência de movimentos dos
quatro membros).
➔ Manobras resistivas (força muscular)
◆ Teste de flexão do antebraço: Pede-se para o paciente fletir o antebraço,
com a mão próxima ao ombro. Apoia-se o cotovelo do paciente com a mão
e segura-se o punho do paciente, pedindo para que ele faça força contra a
mão colocada no punho. Repete-se no outro membro.
◆ Teste de extensão do antebraço: Com o paciente na mesma posição,
apoia-se o braço do paciente posteriormente com a mão e coloca-se a
outra contra a mão fechada em punho do paciente. Então, pede-se para
que ele faça força contra a mão colocada como obstáculo. Repete-se no
outro membro.
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◆ Teste de extensão na altura do punho: Pede-se para o paciente fechar as
mãos e colocar o punho para cima. Com uma das mãos apoiada no
antebraço do paciente, testa-se a força muscular contra resistência com a
outra mão.
◆ Teste de preensão palmar: Pede-se para o paciente deixar as mãos “em
garra”, pedindo para ele puxar os dedos em sua direção enquanto é feita
resistência com uma mão e com a outra, apoia-se o punho. Repete-se o
movimento.
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◆ Teste de flexão do quadril: Com o paciente sentado, pede-se para colocar
a mão em uma das coxas do paciente e pede-se para que ele faça a flexão
da coxa contra resistência. Repete-se o movimento no outro membro.
◆ Teste de extensão do joelho: Com uma mão apoiando o joelho do
paciente, pede-se para que ele “chute para frente” contra resistência
imposta pela outra mão no tornozelo. Repete-se a manobra no outro
membro.
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◆ Teste de flexão do joelho: Com uma mão apoiando o joelho do paciente,
coloca-se a outra distalmente na parte posterior da perna do paciente e
pede-se para que ele “puxe para trás”.
◆ Teste da dorsiflexão do pé: Apoiando o tornozelo do paciente com uma
mão, pede-se para que ele faça a dorsiflexão do pé contra resistência
imposta pela outra mão, colocada no dorso do pé. Repete-se a manobra no
outro membro.
◆ Teste de flexão plantar: Com o mesmo apoio no tornozelo, coloca-se a
outra mão como resistência na planta do pé do paciente e pede-se para
que ele “pise” na mão colocada. Repete-se a manobra no outro membro.
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➔ Manobras deficitárias (força muscular)
◆ Prova dos braços estendidos: Pede-se para o paciente estender os
membros superiores para frente, com a mão supinada, pedindo para que
ele permaneça assim por dez segundos.
◆ Prova de Mingazzini: Com o paciente em decúbito dorsal, pede-se para
que ele flexione o quadril e o joelho. Auxilie-o para que mantenha os
membros inferiores suspensos com as coxas e as pernas em um ângulo
reto por cinco segundos. O paciente não pode juntar as pernas ou as
coxas, nem apoiar uma sobre a outra.
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◆ Prova de Barré: Colocando o paciente com os membros superiores
estendidos com as palmas das mãos viradas uma para a outra e os
polegares para cima ou com os membros inferiores (com o indivíduo em
decúbito ventral) e a perna fletida em ângulo reto sobre a coxa. A prova é
positiva quando o membro afetado não consegue manter-se nessas
posições e cai, com maior ou menor rapidez.
➔ Força Muscular
O resultado do exame da força pode ser registrado de duas maneiras:
◆ Literalmente, anotando-se a graduação e a sede, assim:
● Força normal nos quatro membros
● Força discretamente diminuída na extensão do antebraço direito
● Força moderadamente diminuída na flexão da perna esquerda
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● Força muito reduzida na extensão do pé direito
● Força abolida na flexão da coxa esquerda
◆ Percentualmente, anotando-se também a graduação e a sede, ou seja:
● 100%: força normal
● 75%: movimento completo contra a força da gravidade e contra
certa resistência aplicada pelo examinador
● 50%: movimento contra a força da gravidade
● 25%: movimento completo sem a força da gravidade
● 10%: discreta contração muscular
● 0%: nenhum movimento observável.
◆ Outra maneira de nomear os déficits de movimento é com o grau de força:
● Grau V: força normal
● Grau IV: movimento completo contra a força da gravidade e contra
certa resistência aplicada pelo examinador
● Grau III: movimento contra a força da gravidade
● Grau II: movimento completo sem a força da gravidade
● Grau I: discreta contração muscular
● Grau 0: nenhum movimento.
➔ Trofismo e Tônus muscular
Examina-se o trofismo muscular pela inspeção, olhar locais de maior comprometimento
como os interósseos, adutor do polegar, deltóide, cintura escapular, panturrilhas, coxas,
etc. Quando houver dúvidas quanto à presença de assimetria, podemos medir com fita
métrica os perímetros das coxas, pernas, braços e antebraços em lugares, previamente,
marcados e simétricos. O trofismo muscular poderá estar aumentado em algumas
doenças raras. O aumento do volume do músculo, no entanto, pode se dar pelo
aumento de tecido fibroso conjuntivo (pseudo-hipertrofia).
O tônus muscular é verificado da seguinte maneira: examinam-se os membros
superiores e inferiores do paciente, sendo que esses últimos devem ser examinados
com o paciente em decúbito. Pede-se para que o paciente relaxe e examine as
articulações, verificando a integridade do tônus, pelo estado de contração da
musculatura, se há tremores, fasciculações, rigidez etc. A inspeção da musculatura com
tônus diminuído pode revelar achatamento, situação essa na qual você observará o lugar
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da musculatura e haverá uma sensação de que há mais pele do que músculo. Na
palpação, você poderá sentir a consistência da contração muscular, lembrando que
quando há lesões de etiologia central, o tônus tende a estar aumentado. Enquanto isso,
lesões periféricas, o tônus tende a estar diminuído.
Ao observamos hipertonia, quando essa é de origem piramidal, geralmente o paciente
apresenta espasticidade, como na postura de Wernicke-Mann, comum em pacientes
que sofreram AVC, gerando uma hipertonia eletiva de extensores nos membros
inferiores e de flexores nos membros superiores. Ao mesmo tempo, essa hipertonia é
elástica, sendo que ao vencer a rigidez do músculo com a força de terceiros, quando o
estímulo cessa, o membro tende a voltar para a posição inicial.
Coordenação
Na execução dos movimentos, por mais simples que sejam, entram em jogo mecanismos
reguladores de sua direção, velocidade e medida adequadas, que os tornam
econômicos, precisos e harmônicos. Não basta, portanto, que exista força suficiente para
a execução do movimento; é necessário que haja coordenação na atividade motora.
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento de, pelo menos, 2 setores do
sistema nervoso: o cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade proprioceptiva. À
sensibilidade proprioceptiva cabe informar continuamente ao centro coordenador as
modificações de posição dos vários segmentos corporais.
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➔ Prova dedo-nariz
Com o membro superior estendido lateralmente, o paciente é solicitado a tocar a ponta
do nariz com o indicador. Repete-se a prova algumas vezes: primeiro, com os olhos
abertos e, depois, fechados. O paciente deve estar de preferência de pé ou sentado
➔ Prova calcanhar-joelho
Na posição de decúbito dorsal, o paciente é solicitado a tocar o joelho oposto com o
calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, de
início com os olhos abertos; depois, fechados. Nos casos de discutível alteração,
“sensibiliza-se” a prova mediante o deslizamento do calcanhar pela crista tibial, após
tocar o joelho. Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do movimento) quando o
paciente não consegue alcançar com precisão o alvo
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➔ Diadocinesia
Uma outra parte da coordenação consiste na capacidade de realização de movimentos
rápidos, chamada de diadococinesia. Para testá-la, existem duas manobras mais
consagradas para tal: você pode pedir para que o paciente repouse a palma das mãos
sobre a coxa ou sobre uma mesa e que alterne a palma com o dorso repetidamente, o
mais rápido que ele conseguir. Uma lentidão exacerbada ou incapacidade de realizar o
movimento, bem como uma clara decomposição dos movimentos realizados, pode
revelar o comprometimento dessa capacidade. Ela também pode ser testada ao pedir
que o paciente realize o movimento de pinça do polegar com o indicador e alterne esse
movimento de pinça com todos os dedos junto ao polegar, sendo que o
comprometimento dessa habilidade revelará lentidão ou mesmo a incapacidade para a
realização do movimento. Uma vez avaliada essa função, quando ela estiver preservada,
classificamos como eudiadococinesia, enquanto que o comprometimento dessa se
denomina disdiadococinesia. Quando essa capacidade não está apenas comprometida,
mas completamente ausente, denominamos esse estado de adiadococinesia.
Reflexos
Os reflexos consistem em respostas musculares involuntárias desencadeadas por
determinado estímulo de maneira estereotipada, de modo que o mesmo estímulo
desencadeia sempre a mesma resposta. Os reflexos, às vezes, podem ser suprimidos
por uma ação voluntária. Diante disso, deve-se estar atento aos seguintes fatores:
● Presença ou ausência do reflexo;
● Simetria entre os lados;
● Aumento da área reflexógena;
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● Velocidade e amplitude da resposta.
➔ Superficiais
◆ Reflexo cutâneo plantar: No caso da estimulação do reflexo cutâneo
plantar, deve-se estimular suavemente a borda lateral do pé com uma
borda romba (geralmente com o fundo do próprio martelo), em direção à
base dos dedos, especialmente para a base do hálux em um movimento
contínuo sem, no entanto, tocá-lo. A resposta inicial deve ser valorizada,
seja de flexão (fisiológica) ou de extensão (patológica) referente ao sinal de
Babinski.
◆ Reflexo flexor dos dedos de Hoffman: Sinal de liberação piramidal
desencadeado por pinçamento da falange distal do dedo médio, que é
submetida à súbita flexão por pressão sobre a unha, levando à flexão dos
dedos.
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◆ Reflexo flexor dos dedos de Wartenberg: Pode ser observado em pessoas
normais, mas é exacerbado na síndrome de liberação piramidal. É
desencadeado pela percussão dos dedos da mão do observador sobre os
dedos do paciente, com a mão em supinação, desencadeando a flexão
dos dedos.
◆ O reflexo cutâneo abdominal: Pode ser avaliado utilizando-se a ponta
romba do martelo, estimulando a região periférica do abdome até a linha
média. Diante desse estímulo, espera-se que haja uma contração
unilateral, no lado estimulado, havendo desvio da cicatriz umbilical para o
hemicorpo estimulado. A ausência dessa reação pode ser oriunda de
danos no arco reflexo ou em vias piramidais, mas deve-se tomar cuidado
com fatores que podem comprometer esse teste, como no caso de
pacientes obesos que podem ter perda da sensibilidade reflexiva dessa
região.
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➔ Profundos
◆ Bicipital (C5, C6 nervo musculocutâneo): coloca-se o polegar no tendão
do bíceps e bate-se como o martelo neurológico sobre o polegar, sendo
observada a contração do bíceps diante desse estímulo.
◆ Tricipital (C7 nervo radial): o martelo é batido no tendão do tríceps, com o
membro superior sendo segurado pelo examinador pelo braço, deixando o
membro todo relaxado. Quando estimulado, observa-se a extensão do
cotovelo, com o antebraço realizando um movimento semelhante a um
pêndulo.
◆ Braquiorradial (C5, C6 nervo radial): o martelo percute a região do
músculo braquiorradial, sendo observada uma leve flexão do punho.
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◆ Patelar (L3, L4 nervo femoral): percute-se a região patelar, podendo- se
pedir para que o paciente flexione as falanges dos dedos da mão, encaixe
uma na outra e puxe para distraí-lo, de modo a obter um resultado mais
fidedigno. Quando do estímulo, o que ocorre é uma extensão da coxa.
◆ Aquiliano (S1 nervo isquiático): apoia-se a planta do pé com uma mão,
garantindo uma leve dorsiflexão, e com a outra, percute- se com o martelo
a região do tendão do tríceps sural (tendão de aquiles).
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◆ Clônus: consiste na distensão passiva e brusca de um tendão provocando
uma série de contrações clônicas, rítmicas e involuntárias no respectivo
músculo, com duração variável e até inesgotáveis. Está mais relacionado à
liberação piramidal, sendo o clônus do pé mais facilmente obtido.
◆ Flapping: consiste no desencadeamento de movimentos involuntários
quando distensão brusca das mãos, sendo associado geralmente à
encefalopatia hepática.
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Sensibilidade
➔ Sensibilidade superficial
◆ Para a sensibilidade tátil, utiliza-se o pedaço de algodão ou o pequeno
pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo.
◆ A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada
e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo,
alternando se os tubos.
◆ A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de
provocar dor sem ferir o paciente. A agulha hipodérmica é inadequada,
sobretudo em mãos inábeis.
A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia; sua abolição,
anestesia; e seu aumento, hiperestesia. Tais alterações estão na dependência da lesão
das vias das várias modalidades sensitivas
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➔ Sensibilidade profunda
◆ A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128
vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas.
◆ A sensibilidade à pressão (barestesia) é verificada mediante compressão
digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas
musculares.
◆ A cinéticopostural ou artrocinética (batiestesia) é explorada deslocando-se
suavemente qualquer segmento do corpo em várias direções (flexão,
extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada
posição, que deverá ser reconhecida pelo paciente. Para facilitar o exame,
elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o polegar, o pé ou a
mão.
◆ A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante compressão
moderada de massas musculares e tendões, o que, normalmente, não
desperta dor. Se o paciente acusar dor, é sinal de que há neurites e
miosites. De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis não sentem
dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente
muito dolorosos, como é o caso dos testículos.
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➔ Estereognosia e Grafestesia
O teste da estereognosia (capacidade de reconhecer objetos somente pelo tato) pode
ser testada colocando um objeto facilmente reconhecível na mão do paciente com esse
de olhos fechados, questionado se consegue identificar o objeto. Já a grafestesia
(capacidade de reconhecer formas que são feitas por meio do tato) pode ser avaliada
por meio de um desenho imaginário na superfície cutâneo do paciente (geralmente
fazemos um número fácil, como 0 ou 8, de preferência na palma das mãos (sem riscar a
pele do paciente, ok? e com ele de olhos fechados novamente. Após isso, questiona-se
qual número foi feito em sua pele, mas deve-se atentar para a escolaridade do paciente
também, adaptando o exame para a realidade de cada um.
Nervos Cranianos
➔ 1º par craniano
O olfato, função do I par craniano (olfatório), geralmente é avaliada apenas depois de
trauma na cabeça ou quando houver suspeita de lesões na fossa anterior (meningioma)
ou se pacientes relatarem odor ou paladar anormal.
Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados
junto às narinas enquantoa outra narina é ocluída. Álcool, amônia e outros irritantes,
submetidos aos nociceptores do V par craniano (trigêmeo), são usados apenas quando
houver suspeita de simulação.
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➔ 2º par craniano
Na avaliação do 2º par craniano (óptico), a acuidade visual é testada utilizando um
quadro de Snellen para visão à distância ou um quadro manual para visão de perto; cada
olho é avaliado individualmente, com o outro olho coberto.
A percepção de cores é avaliada utilizando placas pseudoisocromáticas de Ishihara ou
Hardy-Rand-Ritter que têm números ou figuras dentro de um campo de pontos
especificamente coloridos.
Os campos visuais são avaliados por confrontação direta nos 4 quadrantes visuais. As
respostas pupilares diretas e consensuais são avaliadas. Também é realizado exame
fundoscópico.
➔ 3º, 4º e 6º pares cranianos
Na avaliação dos pares cranianos 3º (oculomotor), 4º (troclear) e 6º (abducente), os
olhos são observados quanto a simetria de movimento, posição do globo ocular,
assimetria ou queda das pálpebras (ptose) e espasmos ou tremulações dos globos ou
das pálpebras. Os movimentos extraoculares controlados por esses nervos são testados
pedindo-se ao paciente para acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do
examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive através da linha mediana) e em
direção à ponta do nariz; esse teste pode detectar nistagmo e paralisia de músculos
oculares. O nistagmo de amplitude tênue breve do olhar na extremidade lateral é
normal.
Anisocoria ou diferenças nos tamanhos pupilares devem ser observadas em um quarto
com luz fraca. O reflexo pupilar à luz é testado para simetria e rapidez.
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➔ 5º par craniano
Para avaliação das 3 divisões sensoriais (oftálmica, maxilar e mandibular) do 5º nervo
(trigêmeo), o examinador usa um clipe para testar a sensibilidade facial e passa uma
mecha de algodão na parte inferior ou lateral da córnea para avaliar o reflexo da
corneano. Quando há perda de sensibilidade facial, deve-se examinar o ângulo da
mandíbula; a preservação dessa área (inervada pela raiz espinal C2) sugere um déficit
trigeminal. Um piscar fraco, decorrente de fraqueza facial (p. ex., paralisia do VII par
craniano), deve ser distinguido de um reflexo corneano diminuído ou ausente, comum
em indivíduos que usam lentes de contato. Um paciente com fraqueza facial
normalmente sente a mecha de algodão em ambos os lados, até mesmo com o piscar
diminuído.
A função motora do trigêmeo é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o
paciente cerra firmemente os dentes, e pede-se para que abra a boca contra resistência.
Quando o músculo pterigoideo está fraco, a mandíbula desvia-se para o lado desse
músculo.
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➔ 7º par craniano
O 7º par craniano (facial) é avaliado verificando a fraqueza hemifacial. Com frequência, a
assimetria de movimentos faciais é mais evidente durante a conversação espontânea,
em especial quando o paciente sorri ou, se estiver mentalmente confuso, fizer caretas
perante um estímulo nocivo; no lado debilitado, o sulco nasolabial aprofunda-se e a rima
das pálpebras amplia-se. Se o paciente apresentar apenas fraqueza facial inferior (i. e., o
enrugamento da fronte e o fechamento das pálpebras são preservados), a fraqueza do
VII nervo é central e não periférica.
A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com
soluções doces, azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua.
Hiperacusia, indicando fraqueza do músculo estapédio, pode ser detectada
posicionando-se um diapasão em vibração próximo à orelha.
➔ 8º par craniano
Como o 8º par craniano (vestibulococlear, acústico, auditivo) transmite entradas
auditivas e vestibulares, a avaliação envolve audição e função vestibular
A audição é testada primeiro em cada ouvido sussurrando algo e ocluindo a orelha
oposta. Qualquer perda suspeita devem levar imediatamente a testes audiológicos para
confirmar os resultados e ajudar a diferenciar perda auditiva condutiva de perda
neurossensorial. Os testes de Weber e Rinne podem ser realizados no leito para tentar
diferenciar os dois, mas eles são difíceis de fazer de modo eficaz, exceto em ambientes
especializados.
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Pode-se avaliar a função vestibular testando o nistagmo. A presença e características (p.
ex., direção, duração, gatilhos) do nistagmo vestibular ajuda a identificar distúrbios
vestibulares e, às vezes, diferenciar vertigem central de periférica. O nistagmo vestibular
tem 2 componentes:
● Um componente lento causado pela entrada vestibular
● Um componente rápido corretivo que provoca o movimento no sentido oposto
(chamado batimento)
A direção do nistagmo é definida pela direção do componente rápido, pois é mais fácil
de ver. O nistagmo pode ser rotatório, vertical ou horizontal e pode ocorrer
espontaneamente, com o olhar, ou com o movimento da cabeça.
Ao tentar diferenciar causas centrais de periféricas da vertigem, as seguintes diretrizes
são confiáveis e devem ser consideradas no início:
● Não existem causas centrais da perda auditiva unilateral porque a entrada
sensorial periférica das 2 orelhas é combinada quase que instantaneamente à
medida que os nervos periféricos entram na ponte.
● Não existem causas periféricas de sinais do sistema nervoso central. Se um sinal
do sistema nervoso central (p. ex., ataxia cerebelar) aparece ao mesmo tempo
que a vertigem, é praticamente certo que a localização é central.
A avaliação da vertigem usando testes de nistagmo é particularmente útil nas seguintes
situações:
● Quando os pacientes têm vertigem durante o exame
● Quando os pacientes têm síndrome vestibular aguda
● Quando os pacientes têm vertigem posicional episódica
Se os pacientes têm vertigem aguda durante o exame, nistagmo costuma ser aparente
durante a inspeção. Mas a fixação visual pode suprimir o nistagmo. Nesses casos, o
paciente é solicitado a usar um diopter de +30 ou lentes de Frenzel para evitar a fixação
visual de modo que o nistagmo, se presente, pode ser observado. Pistas que ajudam a
diferenciar vertigem central de periférica nestes pacientes incluem:
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● Se o nistagmo está ausente com a fixação visual, mas presente com lentes de
Frenzel, ele é provavelmente periférico.
● Se o nistagmo muda de direção (p. ex., de um lado para outro quando, p. ex., a
direção do olhar muda), ele é provavelmente central. Entretanto, a ausência desse
resultado não exclui causas centrais.
Se o nistagmo é periférico, os olhos se afastam do lado disfuncional.
Ao avaliar pacientes com síndrome vestibular aguda (início rápido da vertigem grave,
náuseas e vômitos, nistagmo espontâneo e instabilidade postural), a manobra mais
importante para ajudar a diferenciar vertigem central de vertigem periférica é a manobra
de compressão da cabeça. Com o paciente sentado, o examinador segura a cabeça do
paciente e pede que ele focalize um objeto, como o nariz do examinador. Então o
examinador de repente e rapidamente vira a cabeça do paciente em cerca de 20° para a
direita ou para a esquerda. Normalmente, os olhos continuam focalizando o objeto (por
meio do reflexo vestíbulo-ocular). Outros resultados são interpretados como a seguir:
● Se os olhos se afastam temporariamente do objeto e então um movimento
corretivo frontal retorna os olhos para o objeto, o nistagmo é provavelmente
periférico (p. ex., neuronite vestibular). O aparelho vestibular em um dos lados é
disfuncional. Quanto mais rápido a cabeça é girada, mais óbvio é o movimento
corretivo.
● Se os olhos continuam focalizando o objeto e não há necessidade de um
movimento corretivo, o nistagmo é provavelmente central (p. ex., infarto
cerebelar).
Quando a vertigem é episódica e provocada pela mudança de posição, a manobra de
Dix-Hallpike (ou Barany) é feita para testar a obstrução do canal semicircular posterior
comcristais otoconiais deslocados (para vertigem posicional paroxística benigna [VPPB]).
Nessa manobra, o paciente senta ereto na mesa de exame. O paciente é rapidamente
abaixado para trás em uma posição supina com a cabeça estendida em 45° abaixo do
plano horizontal (ao longo da borda da mesa de exame) e girado em 45 ° para um dos
lados (p. ex., para o lado direito). Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem
como a sensação de vertigem. Volta-se o paciente à posição vertical e a manobra é
repetida com a rotação para o outro lado. Nistagmo secundário à VPPB tem as seguintes
características quase patognomônicas:
● Um período de latência de 5 a 10 segundos
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● Normalmente, o nistagmo vertical (olhar para cima) quando os olhos se afastam
da orelha afetada e nistagmo rotativo quando os olhos se aproximam da orelha
afetada
● Nistagmo que causa fadiga quando a manobra de Dix-Hallpike é repetida
Em comparação, a vertigem posicional e nistagmo relacionado com a disfunção do
sistema nervoso central não têm um período de latência e não causam fadiga.
A manobra de reposição canalicular de Epley pode ser feita em ambos os lados para
ajudar a confirmar o diagnóstico de VPPB. Se o paciente tem VPPB, há uma alta
probabilidade (até 90%) de que os sintomas desaparecerão após a manobra de Epley, e
os resultados de uma manobra repetida de Dix-Hallpike serão então negativos.
➔ 9º e 10º pares cranianos
O IX par craniano (glossofaríngeo) e o X par craniano X (vago) geralmente são avaliados
em conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz "ah".
Se um lado é parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior
de cada lado da faringe pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o
reflexo faríngeo (de ânsia), e a assimetria do reflexo faríngeo é observada; a ausência
bilateral do reflexo faríngeo é comum em pessoas saudáveis e pode não ser importante.
Em um paciente entubado, não responsivo, a sucção no tubo endotraqueal deflagra
tosse.
Quando há rouquidão, inspecionam-se as pregas vocais. A rouquidão isolada (com
reflexo faríngeo e elevação do palato normais) deve motivar a busca por lesões (p. ex.,
linfoma mediastinal, aneurisma de aorta) que comprimam o nervo laríngeo recorrente.
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➔ 11º par craniano
O XI par craniano (acessório espinal) é avaliado testando-se os músculos que inerva:
● No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça
contra a resistência imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o
músculo ativo (oposto ao lado da rotação).
● Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros
contra a resistência imposta pelo examinador.
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➔ 12º par craniano
O XII par craniano (hipoglosso) é avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua
e verificando-se se há atrofia, fasciculações e fraqueza (ocorre desvio para o lado da
lesão).
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