Pediatria - Consulta pediátrica

Prévia do material em texto

Consulta pediátrica 
REFERÊNCIA: LOPEZ, Mario. Semiologia médica: as bases do diagnóstico 
clínico. 5 ed. 
 
Acadêmica: Juliana Rabelo 
 
ANAMNESE 
Data\hora 
 
Identificação: Nome da criança; data de nascimento; idade; sexo; cor (leucoderma, 
faioderma e melanoderma); naturalidade e endereço. 
 
Faixas etárias 
Período pré-natal 
1. Embrionário – 1º trimestre 
2. Fetal precoce – 2º trimestre 
3. Fetal tardio – 3º trimestre 
Período pós-natal 
1. Neonatal – 0 a 28 dias 
2. Lactente – 29 dias a 2 anos 
3. Pré-escolar – 2 a 7 anos 
4. Escolar – 7 a 10 anos 
Adolescência 
1. Pré-puberal – 10 a 12-14 anos 
2. Puberal – 12-14 a 14-16 anos 
3. Pós-puberal – 14-16 anos a 18-20 anos 
Acompanhante: nome e grau de parentesco 
 
QP: “________________________” 
 
HMA: Caracterização dos sintomas. 
 
ISDA: Geral: pele e anexos, febre, calafrios, sudorese, astenia, alterações de peso (em 
quanto tempo), icterícia, prurido e lesões cutâneas. Especifico: Sempre negar chiado e 
dispnéia. 
 
História pregressa 
 
HGO: Gravidez desejada ou rejeitada; se não planejada, foi bem aceita; expectativa 
quanto ao sexo; união dos pais (casados ou só vivem juntos); relacionamento entre os 
pais. 
 
História pré-natal: Fez pré-natal (doenças que poderiam repercutir no feto: sífilis, 
toxoplasmose, doença de inclusão citomegálica, rubéola); doenças crônicas que 
interfiram no crescimento intra-uterino (nefropatias, cardiopatias e desnutrição 
materna); drogas, tabagismo ou alcoolismo; medicamentos que causem embriopatia ou 
malformações congênitas; realização de exames complementares na gravidez e seus 
resultados; intercorrências no período gestacional. 
 
História do nascimento: Tempo de gestação, RN pré-termo (menos de 37 semanas 
completas), a termo (37 a 42 semanas completas) ou pós-termo (42 semanas completas 
ou +). Tipo de parto: vaginal ou cesáreo (sua indicação, marcada ou eletiva), duração, 
uso de medicamentos na sua realização ou uso de fórceps e possíveis complicações. 
 
Período neonatal: demorou a chorar, estava cianótico ou rosado, urinou logo ou 
evacuou antes (aspecto meconial do liquido amniótico) ou após o nascimento ou se 
demorou a evacuar. Triagem neonatal. Obter pela ficha do berçário: Dados vitais ao 
nascimento, necessidade de manobras de reanimação, permanência em incubadora e 
oxigenoterapia, peso, comprimento, perímetro cefálico e torácico e índice de Apgar. 
Icterícia neonatal: inicio, duração e necessidade de fototerapia e\ou 
exsanguineotransfusão. Condições do coto umbilical: época de queda e tratamento. 
Peso e condições de alta hospitalar, em casos de maior permanência verificar 
intercorrências e complicações neonatais (convulsões, cianose). 
 
Obs
1
: Quanto mais nova a criança maior a necessidade de se detalhar esse período. 
 
História alimentar: Dependendo da idade, avaliar com maiores ou menores detalhes. 
 
Aleitamento materno: quanto tempo; mama nas duas, algum problema (fissuras, 
rachaduras). 
Exclusivo: número e duração das mamadas 
Misto (+ leite de outra origem): verificar horário de utilização do leite artificial e sua 
relação com as mamadas; volume ingerido (deixa resto na mamadeira); possíveis 
acréscimos no leite (açúcar, farinhas). 
Predominante (+ sucos, chás) 
Complementado (+ alimentos sólidos): Época de introdução dos substitutos do leite; 
papas (passadas no liquidificador, em peneiras ou amassadas). 
Desmame; intolerâncias e outras reações a alimentos; vitaminas (A e D: inicio e 
duração); minerais (Ferro: inicio, dose e duração) e suplementos alimentares 
medicamentosos. 
Crianças maiores: tipos de alimentos, buscando carências ou excessos; refeições 
ocorrem em família, em que ambiente se processam. 
 
Obs
2
: Em caso de recusa alimentar, avaliar as atitudes dos pais e familiares. 
Obs
3
: Não é indicado a ingestão de mel no primeiro ano (toxina botulínica). 
 
História vacinal 
 
Se esta adequada (calendário vacinal completo – SIC: segundo informações colhidas); 
anotar possíveis reações a vacinas. 
 
Obs
4
: Atrasos devem ser corrigidos 
 
 
 
HDNPM – historia do desenvolvimento psicomotor 
 
Verificar a curva de crescimento somático através do cartão da criança; cronologia da 
erupção dentária. 
Etapas do desenvolvimento: sustentar a cabeça, sentar com apoio e sozinho, ficar de 
pé e andar, falar, controle esfincteriano e padrões de defecação. 
Sono: horário, distúrbios do sono, dormir na cama dos pais. 
Idade de aparecimento da fala e distúrbios fonéticos, de escrita e leitura 
Hábitos: independência no vestir-se, despir-se, tomar banho, tiques nervosos e 
manipulações corpóreas. Relacionamento social – família e comunidade; atividades 
lúdicas; interesse sexual. Métodos disciplinares aplicados pelos pais; temperamento e 
personalidade da criança 
 
Marcos do desenvolvimento 
1 mês Levanta a cabeça, olha para um rosto com atenção 
2 meses Sorri e faz barulho com a boca 
3 meses Firma a cabeça, acompanha com a vista 
4 meses Segura um objeto e ri alto 
5 meses Busca e segura um objeto 
6 meses Vira e desvira a barriga ,vira a cabeça 
7 meses Troca objeto de mão, fica sentada sozinho 
8 meses Fica sentado sozinho por tempo prolongado 
9 meses Fala “mama” “papa” “dada” 
10 meses Fica em pé com apoio 
11 meses Começa a andar com apoio 
1 ano Dá adeus, bate palmas, anda segurando, fala duas palavras 
1 ano e 3 meses Anda sozinha, mostra o que quer 
1,5 ano Coloca uma caixinha em cima da outra 
2 anos Corre sem cair, sobe e desce escada, fala duas palavras juntas 
2,5 anos Pula com os dois pés, mostra a mão, pé, cabelo 
3 anos Entende “embaixo” “em cima”, sabe seu nome 
4 anos Fica em pé só, desenha uma cruz 
5 anos Desenha um qudrado, veste roupa sozinho 
 
Obs
5
: As habilidades são adquiridas no sentido céfalo-caudal, mas o ritmo de aquisição 
depende de cada um. 
 
História pregressa patológica 
Doenças anteriores (principalmente infecciosas); internações, traumas, cirurgias. 
Eliminação de parasitas (vermes e proglotes); prurido anal. Reações medicamentosas. 
Alergia respiratória (espirros em salva, pruridos nasal e ocular). 
 
HF: História familiar 
Idade dos pais; grau de instrução; consanguinidade, atividades profissionais, saúde 
física e emocional. 
Mãe: número de gestações, partos, abortos (espontâneos ou induzidos), grupo 
sanguíneo e fator Rh. Se a mãe trabalha fora, com quem a criança fica. 
 
HS: História social 
Composição familiar; dados socioeconômicos; condições de habitação; doenças 
heredofamiliares; animais de estimação. 
 
Obs
6
: colocar as perguntas em momentos oportunos, à colocação fica a critério e bom 
senso do examinador. 
EXAME FÌSICO 
 
Atenção: O exame de crianças menores pode ser dificultoso. Se necessário realizar a 
ausculta pulmonar e cardíaca ainda no colo da mãe. Exames invasivos, como o da 
garganta, deve ser deixado para o final. Não mentir para a criança nem deixar que o 
acompanhante o faça. Toda vez que for realizar um procedimento explica-lo a criança 
em termos que ela possa entender. Observar no colo da mãe ou brincando as condições 
físicas gerais. 
 
Dados vitais: Temperatura; pulso e FC; FR; PA (só em caso de suspeita de doença 
cardiovascular e obrigatória a partir dos 3 anos); peso e altura (medir com a criança 
deitada até os 4 anos). 
 
Perímetro cefálico - PC 
Em crianças menores, suspeita de doença do SNC ou for notório qualquer alteração no 
crânio. A fita métrica deve passar na parte mais proeminente dos ossos frontal e 
occiptal. 
Ao nascimento o PC é em torno de 34 cm ou cerca de 2 cm maior que o PT. 
1º trimestre: 2 cm por mês 
2º trimestre: 1 cm por mês 
2º semestre: 0,5 cm por mês 
2º ano: 6 cm 
No 6º mês o PC costuma se igualar ao PT. A partir daí o PT passa a predominar. 
 
Perímetro torácico – PT 
Passagem da fita ao nível dos mamilos ou apêndice xifoide com a criança deitada ou em 
pé, entre a inspiração e expiração.Ectoscopia 
 
Estado emocional: bem humorada, irritada, tranquila ou excitada e apreensiva. 
Tique e movimentos incoordenados. Saudação alérgica (esfregando o nariz em curtos 
intervalos). Fácies: riso sardônico no tétano, fácie senil na desnutrição grave. Odor: 
hálito cetônico no jejum prolongado, acompanhado de outros sintomas (cetoacidose 
diabética). Cheiro de mofo (feniceltonúria). Pele: Época de aparecimento das lesões, 
progressão, distribuição topográfica, se há confluência. Cor, temperatura, umidade, 
palidez, cianose e icterícia e lesões (como alterações de pigmentação hipo ou 
hipercromia), nevus, telangiectasias, hemangiomas, petéquias, púrpuras, equimoses e 
manchas (azul-ecuras - mongólicas). Hipercarotenodermia (acumulo de caroteno ou 
pró-vitamina A) – coloração amarelada da pele, mas não de escleras, mais evidente 
próximo ao nariz, em torno da boca, palmas das mãos e plantas dos pés. Textura e 
elasticidade da pele, turgor. (fazer pinça digital de preferência no abdome e parte interna 
das coxas): desidratação e desnutrição – turgor diminuído. Edemas, nódulos, 
tumefações cutâneas, regiões dolorosas, erupções cutâneas, lesões inflamatórias, regiões 
pruriginosas (escabiose), descamações e cicatrizes. Mucosas: transparência do pavilhão 
auricular. Unhas e pelos – desnutrição proteico-energética e carência de zinco ou não 
carencial (defeitos ectodérmicos e raquitismo) Linfático: Linfoadenopatias – 
generalizadas: doenças sistêmicas ou regionais: processos agudos (quentes e sensíveis) 
ou crônicos. 
 
Obs
7
: Observar o acompanhante. 
 
Exame dos aparelhos 
ACV: 
AR: 
AD: 
 
COONG 
 
CABEÇA 
 
Criança menor: examinar fontanelas, suturas, PC. Fontanela posterior de fecha 
ao nascimento ou no 2º mês. Fontanela anterior se fecha em 12 a 18 meses (avaliar 
presença de pulsação, tensão, abaulamento (HIC) e depressão- desidratação, 
desnutrição). Fechamento precoce – craniossinostose, podem impedir o crescimento 
adequado do cérebro (pode estra presente na desnutrição, raquitismo, hipotireoidismo, 
sífiles, rubéola, Down). Craniotabe ou craniomalassia – amolecimento da tábua externa 
dos ossos – compressão na região occiptoparietal, longe das suturas (raquitismo, 
hidrocefalia e hipervitaminose A). Couro cabeludo: seborreia, impetido, parasitas. 
 
OLHOS 
Hipertelorismo ocular – Down e osteopatias. Microftalmia ou buftalmia, exo ou 
enoftalmia (desidratação). Tensão do globo ocular: testada por leves movimentos de 
ondulação sobre a pálpebra superior, aumentada no glaucoma e diminuída na 
desidratação. Hipovitaminose A – cegueira noturna, dificuldade de manipular objetos e 
tropeços frequentes, além de xerose (secura conjutival). Manchas de Bitôt, na região 
lateral do olho, de forma triangular com base voltada para a córnea, de cor branca ou 
acizentada, espumosa ou caseosa, não são patognomônicas, mas podem indicar 
hipovitaminose. Ulcera de córnea ou ceratomalassia (necrose rapidamente destrutiva da 
córnea) – grave. Epífora persistente associada à hiperemia das conjuntivas bulbar e 
palpebral inferior – não abertura espontânea do ducto nasolacrimal. Acuidade visual. 
Estrabismo – patológico a partir dos seis meses de idade 
 
OUVIDOS - Otoscopia 
 
Padrão de implantação das orelhas, abaixo de uma linha traçada sobre os cantos 
internos e externos oculares indicam associação a defeitos congênitos, principalmente 
renais. Itertrigo retroauricular, causa incomodo e os familiares interpretam como “dor 
de ouvido”. Mastoidite – dor intensa atrás da orelha, rubor, calor e edema. Conduto 
auditivo externo – no lactente é mais longo e tortuoso, com tímpano mais obliquo. 
Membrana timpânica deve ser de cor acinzentada e ser translúcida, deixando perceber o 
cabo do martelo e refletindo a luz (triângulo luminoso). No lactente é mais rosado. 
Tornando-se abaulada, hiperemiada e sem triângulo luminoso indica otite média aguda. 
 
NARIZ 
 
Inspeção das fossas nasais, verifica-se a presença de crostas, sangramentos, 
ulcerações, aspecto da mucosa (normal, pálida e edemaciada),septo e cornetos nasais. 
Rinite alérgica: a mucosa é pálida nas intercrises, mas edemaciada, hiperemiada e 
exsudativa durante as crises. Secreção sero-hemorrágica fétida em apenas uma narina é 
sugestiva de corpo estranho. Pólipos frequentes na fibrose cística e alergias 
respiratórias. Pesquisar obstrução nasal, dificuldade respiratória e respiração bucal nas 
dispneias intensas que significam batimentos de asas nasais, importante para o 
diagnóstico de pneumonias agudas principalmente se associado a gemido expiratório. 
Em lactentes e pré-escolares: ronco e obstrução nasal de inicio agudo indicam infecção, 
já evolução prolongada ou recorrente indica alergia ou problemas anatômicos. Em RN 
verificar atresia de coanas. Epistaxe em região antero-inferior do septo esta 
normalmente associada a traumatismo local (por dedo, acidente). 
 
GARGANTA - Oroscopia 
 
Observar a presença de lábios leporinos, queilite, herpes labial, edema, estado de 
conservação dos dentes e seu número. A primeira dentição, dentes decíduos ou 
transitórios é composta por 20 dentes, e se inicia em torno do 6º mês de vida e completa 
com 30 meses. Ordem de erupção: incisivos centrais inferiores, superiores, laterais 
inferiores, superiores, primeiros molares, caninos e segundos molares. 
Obs
8
: a presença de dentes já ao nascimento não é incomum, deve-se verificar se trata 
de dente normal ou extranumerário (avaliar a possibilidade de retirada, por dificultar a 
amamentação ou ser aspirado). 
 
Desnutrição, raquitismo, hipotireoidismo ou hipopituitarismo podem atrasar a dentição. 
Dentição permanente entre 6-12 anos de idade, sendo ao total 32 dentes. 
 
Gengivas: avaliar hipertrofia, sinais inflamatórios, sangramentos e ulcerações. Pérolas 
de Epstein ou nódulos de Bohn: pequenos cistos, branco-amarelados, resultantes de 
acúmulos de células epiteliais ou de retenção mucosa, vistos em cada lado da rafe 
mediana do palato duro ou sobre a gengiva, sem significado patológico. Aftas de 
Bednar: duas lesões, uma em cada lado da linha mediana do palato duro, eritematosas 
ou acinzentadas, com leve ulceração, que são observadas em lactentes jovens devido a 
traumatismo de bico, ou limpeza traumática da boca na sala de parto. 
Escorbuto – gengivas hipertrofiadas, sangrantes que podem se arroxear. 
 
Língua: coloração, aspecto liso ou saburroso, presença de língua geográfica (presença 
no dorso e bordas de placas avermelhadas, circulares ou irregulares, múltiplas ou não, 
com contornos esbranquiçados, discretamente salientes – sem significado patológico) e 
escrotal e paralisias. Freio lingual se muito curto e fibroso, dificulta a amamentação e 
fala, devendo ser corrigido cirurgicamente. Se não há dificuldade na amamentação, a 
criança fala os sons de t,d,n ou l , o freio é normal, como também se a língua for capaz 
de ser projetada para além do lábio. 
 
Mucosa oral: coloração, umidade, brilho. Candidíase. Manchas de Koplik, precedem 1-
2 dias o exantema do sarampo. Gengivoestomatite herpética: lesões vesiculares 
pequenas que a seguir se ulceram, difundidas nos lábios, gengivas e língua. Herpangina: 
lesões em pequeno numero e localizadas na região posterior. Trismo: dificuldade ou 
incapacidade de abrir a boca – tétano e processos inflamatórios. Escorrimento de saliva 
nos cantos da bola normal no primeiro ano. Lactente- observa-se no meio do lábio 
superior o tubérculo de sucção fisiológico que desaparece com o desmame. Petéquias no 
palato mole – faringite estreptocócica ou púrpura trombocitopênica. Secreção purulenta 
que escorre para hipofaringe pode significar sinusite, rinite ou adenoidite. Hipertrofia de 
amigdalas – alergias ou infecções de repetição. Secreção esbranquiçada nas criptas 
amigdalianas (caseum). Observar hiperemia, congestão, presença de exsudatos 
purulentos. Atingir úvula – difteria ou monilíase.Mononucleose infecciosa – exsudato 
amigdaliano.