Saúde da Mulher e introdução ao pré-natal

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Saúde da mulher
Políticas públicas 
· A saúde da mulher foi incorporada as políticas nacionais no início do século XX e era limitada a gestação e ao parto
· Programas materno-infantis nas décadas de (30, 50 e 70): Visão restrita da mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares.
· Preconizavam: estratégia de proteção aos grupos de risco e em situação de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianças e gestantes; verticalidade e a falta de integração com outros programas;
· Contribuição dos movimentos feministas para incluir na agenda política nacional
· Igualdade nas condições de vida das mulheres;
· Igualdade nas relações homens e mulheres;
· Problemas associados à sexualidade e a reprodução;
· Dificuldades associados à anticoncepcionais e a prevenção de ist’s;
· Sobrecarga de trabalho das mulheres.
· O PAISM (Programa de assistência integral à saúde da mulher) foi publicado em 1984, precedeu e influenciou a construção do SUS. Abrange um pouco mais o foco nas mulheres, com ênfase nos aspéctos da saúde reprodutiva e pela direito à equidade de atenção;
· O PAISM (Programa de assistência integral à saúde da mulher) foi publicado em 1984, precedeu e influenciou a construção do SUS. Abrange um pouco mais o foco nas mulheres, com ênfase nos aspectos da saúde reprodutiva e pela direito à equidade de atenção;
· Em 2004, houve uma evolução do PAISM (Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher) para o PNAISM (Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher ), tornando-se muito mais abrangente do que assistir a mulher apenas no ciclo gravídico puerperal, garantindo direitos às mulheres e reduzindo agravos por causas preveníveis e evitáveis: Morte materna, Violência, Aborto legal, Climatério e menopausa, Saúde sexual e reprodutiva;
· Estratégias:
· Pré-natal
· Parto e puerpério
· IST’s
· CA de mama e de colo do útero
· Planejamento familiar
· Climatério
· Clínica Ginecológica
· Participação social
· Mulher do campo
· Mulher negra
· Violência doméstica
· Saúde mental
· Terceira idade
· Mulher indígena
· Situação de prisão
· Persistem desigualdades regionais e sociais
· Quase 70% das mortes de crianças menores que 1 ano acontecem no período neonatal
· A maioria dessas mortes acontecem no 1º dia de vida, e grande parte delas seriam evitáveis por ações de saúde
Rede cegonha 
· Objetivo Geral: Qualificar as Redes de Atenção Materno-Infantil em todo o País e reduzir a taxa, ainda elevada, de morbimortalidade materno-infantil no Brasil, institui a Rede Cegonha.
· A Rede Cegonha representa um conjunto de iniciativas que envolvem mudanças:
· No processo de cuidado à gravidez, ao parto e ao nascimento; 
· Na articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto;
· Na qualificação técnica das equipes de atenção primária e no âmbito das maternidades; 
· Na melhoria da ambiência dos serviços de saúde (UBS e maternidades); 
· Na ampliação de serviços e profissionais, para estimular a prática do parto fisiológico; e 
· Na humanização do parto e do nascimento (Casa de Parto Normal, enfermeira obstétrica, parteiras, Casa da Mãe e do Bebê).
· Diretrizes:
· I - garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
· II - garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro;
· III -garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;
· IV - garantia da atenção à saúde das crianças de zero a vinte e quatro meses com qualidade e resolutividade; e
· V -garantia de acesso às ações do planejamento reprodutivo.
· Componente pré-natal
· Pré-natal na UBS, captação precoce da gestante
· Acolher as intercorrências na gravidez e classificação de risco
· Acesso ao alto risco em tempo oportuno
· Acesso a exames prontamente
· Vinculação da gestante desde o pré-natal ao local do parto
· Prevenção e tratamento de DST/HIV e hepatites
· Deslocamento das gestantes para o parto
· Qualificação do sistema e da gestão da informação
· Componente parto e nascimento
· Suficiência de leitos obstétricos e neonatais
· RDC 36/2008: ambiente das maternidades
· “Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento”
· Acompanhante
· Classificação de risco;
· Colegiado gestor das maternidades voltados para humanização
· Componente Puerpério e Atenção integral a Saúde da Criança
· Aleitamento
· Visita domiciliar na primeira semana após o parto
· Busca ativa das crianças vulneráveis
· Educação para saúde sexual e reprodutiva
· Prevenção de IST/AIDS 
· Orientar contracepção
· Componente Sistema logístico: transporte sanitário e regulação
· Transporte seguro pelo SAMU cegonha, equipadas com incubadoras e ventiladores neonatal
· Vaga sempre – vinculação de gestante ao local do parto 
· Regulação de leitos obstétricos e neonatais
· Financiamento/ministério da saúde
· Ambiência
· Banco de leite humano
· Casa de gestante bebê e puérpera
· Centro de Parto normal
· Unidade Neonatal – UCINca (cuidado canguru)
· Unidade Neonatal – UCINco (cuidado intermediário neonatal convencional)
· Unidade neonatal – UTIN (UTI neonatal)
Cálculo de idade gestacional
· Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa
· Uso do calendário: some o n° de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por 7 (resultando em semanas)
· Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondente ao 1º dia e mês do ultimo ciclo menstrual e observe o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual
· 1º trimestre: < 13 semanas
2º trimestre: entre 14 e 27 semanas
3º trimestre: > 28 semanas
· Se desconhecido a DUM, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:
· Se o período foi no inicio do mês: considere dia 5
· Se foi no meio do mês: considere dia 15
· Se foi no final: considere dia 25
· Quando a data e o período da DUM são desconhecidos:
· Medida de altura do fundo do útero pelo toque vaginal
· Data de inicio dos movimentos fetais, que ocorrem geralmente entre 18 e 20 sem
· Quando não for possível → ultrassonografia obstétrica
· A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas de gestação e a medida de altura uterina, mas essa correlação deixa de acontecer a partir da 30ª semana
· Oligodramnio: baixa de liquido amniótico
· Polidramnio: excesso de liquido amniótico
· Regra de Naegele: 
· Somar 7 dias da data da última menstruação 
· Subtrair 3 meses em que ocorreu a ultima menstruação (abril –dezembro) / adicionar 9 meses (janeiro – março)
· Se o número de ias encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte, adicionado 1 ao final do calculo do mês
Exercícios DUM:
· 02/01/2010: 09/10/2010
· 13/04/2019: 20/01/2020
· 22/09/2017: 29/06/2018
· 25/03/2019: 1/04→ 01/01/2020
· 09/11/2017: 16/08/2018
· 18/05/2017: 27/02/2018
· 29/11/2017: 6/12→ 06/09/2018
· 07/03/2018: 14/12/2018
· Meio do mês de junho de 2020: 15/06/2020 →22/03/2021
· Inicio de agosto de 2019: 5/08/2019 → 12/05/2020
Quando iniciar e terminar o pré-natal
· O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e que tanto o Cartão da Gestante quanto a Ficha de Pré-Natal sejam preenchidos.
· O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
· No mínimo 6 consultas, intercaladas entre médico e enfermeiro;
· Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
Diagnóstico de gravidez
· Sinais de presunção: 
· Amenorréia (precoce);
· Manifestações Clínicas: 
· Náuseas;
· Vômitos;
· Tonturas;
· Salivação excessiva
· Mudança de apetite;
· Polaciúria;
· Sonolência.
· ModificaçõesAnatômicas: 
-Aumento do volume das mamas;
-Hipersensibilidade dos mamilos;
-Tubérculos de Montgomery;
-Sinal de Haller (aumento circulação venosa nas mamas); 
-Sinal de Jacquemier – Coloração violácea da vulva;
· Sinais de probabilidade:
· Amenorréia ( mínimo 10 a 14 dias);
· Aumento do volume uterino;
· Aumento do volume abdominal;
· Sinal de Hegar – Amolecimento do colo uterino
· Sinal de Nobile-Budin – útero globoso;
· Sinal de Piskacek – crescimento uterino de modo assimétrico
· Diagnóstico hormonal – BHCG
· Sinais de certeza
· Presença de BCF (Sonar e Pinard);
· Percepção dos movimentos fetais 
· (18 a 20s);
· Ultrassonografia: Transvaginal e Abdominal 
· Sinal de Puzos;
· Os testes hormonais modernos que dosam o hCG-β no sangue são capazes de diagnosticar a gravidez do 8º ou 9º dia após a fertilização 
· Dtpa: depois de 20 semanas. Tríplice bacteriana
· HBsAg: hepatite B. Começar o quanto antes a imunização
Fluxograma de pré – natal
O que fazer após a confirmação da gestação
· Consulta com o médico ou enfermeiro
· Cadastro no SISprenatal
· Anotar os achados, procedimentos e condutas na ficha de pré-natal e no cartão da gestante;
· Orientações como: sequência das consultas, visitas domiciliares, grupos operativos, nome do hospital de referência;
· Deverão ser fornecidos: calendário de vacinas, solicitação dos exames de rotina, cartão da gestante.
· Caso aconteça algum fator de risco que justifique a mudança da maternidade isso também deverá constar no cartão.
Objetivo do acompanhamento pré-natal
· Assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um RN saudável, sem impacto para a saúde da mãe;
· Acolhimento – Postura prática, que favorece a relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes de saúde;
· Acolhimento e esclarecimento de algumas questões que são únicas para cada mulher e seu parceiro;
· Orientar hábitos de vida nesta fase: nutrição, asseio corporal, vestuário, atividades físicas;
· Preparo da mulher para a maternidade: instruí-la sobre o parto e noções de puericultura;
· O acesso ao cuidado do pré-natal no primeiro trimestre da gestação tem sido incorporado como indicador de avaliação da qualidade da AB.
· Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005 → É importante acolher o(a) acompanhante de escolha da mulher, não oferecendo obstáculos à sua participação no pré-natal, no trabalho de parto, no parto e no pós-parto. 
10 passos para o pré-natal de qualidade na atenção básica
· 1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce)
· 2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
· 3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
· 4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
· 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
· 6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)".
· 7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
· 8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".
· 9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação).
· 10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal
· O pré-natal deve ser iniciado precocemente ( até 12 semanas);
· O total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e enfermeiro. (SUS)
· Sempre que possível, as consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
· Até 28ª semana – mensalmente;
· Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
· Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente
· O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
Classificação de risco
· É indispensável que a avaliação do risco seja permanente, ou seja, aconteça em toda consulta.
· Nas situações de emergência obstétrica, a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves.
· Devido a alguns fatores de risco, algumas gestantes podem apresentar maior probabilidade de evolução desfavorável. São as chamadas “gestantes de alto risco”.
· Baixo Risco: A morbidade e mortalidade materna e perinatal são iguais ou menores do que da população, em geral.
· Alguns fatores de risco que permitem o PN pela equipe da Atenção básica:
· Idade menor que 15 e maior que 35;
· Esforço físico excessivo, carga horária extensa, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos;
· Não aceitação da gravidez;
· Altura menor que 1,45 cm;
· Em gestações anteriores: macrossomia fetal, síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
· Infecção urinária;
· Anemia
· Alto Risco: Aumento da probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Alguns fatores de risco:
· Cardiopatias, pneumopatias graves;
· Nefropatias (IRC ou transplantados);
· Doenças hematológicas;
· HAC e/ou paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA > 140/90 mmHg antes de 20 semanas de IG);
· Doenças neurológicas (epilepsia);
· Doenças psiquiátricas (psicose, depressão grave);
· Antecedente de TVP ou embolia pulmonar;
· Em gestações anteriores: - morte intrauterina e perinatal, parto história prévia de doença hipertensiva com mau resultado obstétrico ou perinatal – prematuro/ morte fetal/ síndrome HELLP
· Abortamento habitual;
· Infertilidade/ esterilidade ;
· Restrição do crescimento intra uterino;
· Gemelaridade;
· Polidrâmnio/ oligodrâmnio;
· Malformações fetais ou arritmias fetais;
· Distúrbios hipertensivos;
· Diabetes mellitus gestacional;
· Infecção urinária de repetição;
· Anemia grave ou não responsiva ao tto com sulfato ferroso;
· Portadora de Ca
· Urgência Obstétrica: Alguns fatores de risco:
· Síndromes Hemorrágicas (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia)
· Suspeita de pré – eclâmpsia;
· Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaléia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio D;
· Eclâmpsias (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
· Isoimunização Rh;
· Amniorrexe prematura;
· Crise hipertensiva (PA>160/110);
· Suspeita de TVP em gestante;
· Anemia grave (hemoglobina <8)
· Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico com menos de 20 semanas;
· Oligohidrâmnio;
· Nos casos em que necessitem de avaliação hospitalar: cefaléia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma;
· Trabalho de parto prematuro
Modificações fisiológicas no organismo da gestante
· Podem ser sistêmicas e locais
· Postura e deambulação: Aumento do volume abdominal, devido ao crescimento uterino
· O centro de gravidade se desvia para frente;
· “Marcha Anserina”, passos mais curtos devido o aumento do peso;
· Lombalgia
· Produção de relazina para alargamento pélvico
· Dica: orientar a gestante a utilizar vestuário adequado, evitar saltos e roupas apertadas, uso de sutiã adequado, manter o ganho de peso dentro do padrão adequado 
· Realizar aplicação de calor local;
· Pilates, yoga, atividades físicas e fisioterapia
· Retenção de líquido: A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em virtude da compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição de pé, parada, quando há maior aprisionamento de sangue nas pernas e nas coxas. Há, na gravidez, tendência à hipotensão, lipotimia ortostática, edema dos membros inferiores,varicosidades e hemorroidas
· Edema periférico e diminuição do limiar de sede
· Sistema cardiovascular: Aumento do débito cardíaco;( +_ 2 litros); Aumento da frequência cardíaca; Aumento do volume sistólico ; Diminuição da pressão arterial média ; Diminuição da resistência vascular periférica; 
· Elas contribuem para o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto e protegem a mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto. 
· Há, na gravidez, tendência à: Hipotensão, lipotimia ortostática, edema dos membros inferiores, varicosidades e Hemorroidas devido a pressão Venosa Aumentada nos MMII 
· É normal que haja uqeda dos níveis de pressão arterial no 2º trimestre da gestação. Nesta fase, há maior risco de tontura e desmaios
· A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso ao coração, quando a gestante assume a posição supina 
· Ás vezes apresentando até perda da consciência.
· DLE – O débito cardíaco é restaurado quase imediatamente; - síndrome da hipotensão supina
· Melhor postura para se deitar quando gestante é o decúbito lateral esquerdo
· Sistema sanguíneo: Diminuição do número de hemácias, concentração de hemoglobina e hematócrito (anemia fisiológica da gravidez)
· No terceiro semestre as plaquetas irão diminuir
· Diminuição relativa do número de hemácias, já que plasma irá aumentar, diminuindo o hematócrito → diluição dos fatores circulantes
· Aumento do plasma, leucócitos e fibrinogênio
· Trombocitopenia Gestacional: Diminuição das plaquetas, porém com aumento dos fatores de coagulação → risco aumentado de trombose
· Sistema urinário: Os rins se deslocam para cima, aumentam de tamanho devido acréscimo do volume vascular; “hidronefrose fisiológica” – aumenta a estase urinária, predispondo a infecções urinárias;
· Polaciúria: aumento da frequência urinária decorrente da compressão do útero gravídico na bexiga. 
· Sistema respiratório: Elevação do diafragma; diminuição da complacência da parede torácica, aumentando o trabalho da respiração; alargamento do tórax; FR não altera; dispnéia;
· Sistema digestivo: Náuseas e vômitos no 1º Trimestre; enjôo “matinal”; gengivites; constipação intestinal (atonia do cólon); esvaziamento gástrico mais lento, diminuição da motilidade intestinal; hiperemese gravídica- náuseas e vômitos persistentes, desidratação e perda de peso; 
· Fâneros: Víbices (estrias gravídicas) devido a distensão do abdome ou nos seios; linha alba (linha nigra)- hiperpigmentação; cloasma (hiperpigmentação da face) acne, em alguns casos; crescimento mais intenso de pelos unhas frágeis; hipertrofia de glândulas sudoríparas e sebáceas;
· Vulva e vagina: Aumento da secreção vaginal, tem pH mais ácido do que o existente na mulher não gestante (4,5 a 5,0), para proteger contra a infecção ascendente; A vulva e a vagina entumecidas, de coloração violácea; 
Anexos embrionários
· Ovo: (óvulo) produto da concepção 
· Embrião: Até a 8ª semana após a fecundação, 10 semanas após a data da última menstruação; 
· Feto: Torna-se a partir da 9° semana após a fecundação ou 11° após a ultima menstruação, crescimento e maturação das estruturas formadas
· Os anexos embrionários são: placenta, cordão umbilical e membranas
· Placenta: Inicia o seu desenvolvimento a partir do 6° dia após a concepção
· No 5° mês é definitivamente formada (estruturas completas) 
· Pesa, aproximadamente, 1/6 do peso do feto.
· A placenta tem quatro funções principais:
· Metabólica: Reservatório de nutrientes e energia 
· Endócrina: Secreta hormônios (progesterona, estrogênio, HCG) 
· De trocas 
· Imunológica 
· Cordão umbilical: Estrutura que liga o feto a placenta
· Centro da placenta
· 1 a 2 cm e comprimento de 60 cm – Complicações... 
· Formado por tecido conjuntivo (geléia de Wharton) – 2 artérias e 1 veia 
· Formato espiralado e espessamento endotelial 
· Possui nós frouxos (falsos nós) e circulares em volta do pescoço ou do tronco do feto 
· Prolapso de cordão: 
· Membranas (cório e âmnio)
· Cório e âmnio duas membranas que formam uma bolsa que envolve o feto (cavidade amniótica) 
· Âmnio: membrana mais interna (lisa) e o cório (irregular)
· Na 10° semana de gestação o líquido amniótico tem 30ml aumentando para 350ml na 20°, próximo ao termo alcança 1000 ml, para depois diminuir 150ml por semana;
· Aspecto cristalino
· Colorações Anômalas: amarelada, esverdeada e castanha – pode indicar sofrimento fetal
· Proteger o feto da lesão mecânica 
· Possibilitar o movimento do feto
· Prevenir adesões entre o concepto e o âmnio
· Possibilitar o desenvolvimento do pulmão fetal, no qual há movimento de vaivém do líquido para os bronquíolos. 
· A ausência de LA está associada à hipoplasia pulmonar.
· O feto o inspira e expira, engole e o elimina por meio da urina
· Intercorrências na gestação: 
· Oligoindramnio: Diminuição do volume de LA; 
· Polidramio: Excesso do volume de LA
· Intercorrências maternas	 
· Diabetes 
· Intercorrências fetais:
· Malformações – Vias digestivas (DUODENAL) 
· Deglutição dificultada por lesões neurológicas 
· Anencefalia 
· Anomalias Cromossômicas 
· Tumores 
· Torácicos e Mediastino 
· Infecções Congênitas – sífilis, hepatite viral
Ana Luísa Pereira | @aventuras_medicina