Extração Dentária: Princípios Mecânicos e Procedimentos

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EXTRAÇÃO DENTÁRIA SIMPLES
PRINCÍPIOS MECÂNICOS ENVOLVIDOS NA EXTRAÇÃO DENTÁRIA
A remoção de dentes do processo alveolar demanda a utilização dos seguintes princípios mecânicos e de máquinas simples: a alavanca, a cunha, a roda e o eixo.
As alavancas dentárias são usadas, primariamente, como elevadores.
A cunha é útil de várias formas diferentes para a extração de dentes. Primeiro, as pontas ativas do fórceps são, em geral, finas em suas extremidades; elas se alargam conforme progridem superiormente. Quando o fórceps é usado, deve-se fazer um esforço consciente para forçar as pontas ativas do fórceps para dentro do espaço do ligamento periodontal na crista óssea para expandir o osso e forçar o dente para fora do alvéolo. O princípio da cunha é também útil quando uma alavanca reta é usada para luxar um dente em seu alvéolo. Uma alavanca pequena é forçada para dentro do espaço do ligamento periodontal, o que desloca a raiz em direção oclusal e, consequentemente, para fora do alvéolo.
Roda e o eixo, mais intimamente identificada com a alavanca triangular ou o tipo bandeira. Quando uma raiz de um dente multirradicular é deixada no alvéolo, a alavanca tipo bandeira, como a alavanca de Cryer, é posicionada no alvéolo e é girada. O cabo funciona como eixo e a ponta da alavanca triangular atua como uma roda e eleva a raiz para fora do alvéolo.
PROCEDIMENTOS PARA EXTRAÇÃO FECHADA
Um dente erupcionado pode ser extraído utilizando uma das duas principais técnicas: fechada ou aberta. A técnica fechada é também conhecida como técnica simples. A técnica aberta é também conhecida como técnica cirúrgica ou a retalho.
A técnica fechada é a técnica mais frequentemente usada e oferece as considerações básicas para quase todas as extrações. A técnica aberta é utilizada quando o clínico acredita que força excessiva será necessária para remover o dente, quando uma quantidade substancial da coroa está perdida ou coberta por tecido ou quando o acesso à raiz do dente é difícil, como quando uma coroa frágil está presente.
Qualquer que seja a técnica escolhida, os três requisitos fundamentais para uma boa extração permanecem os mesmos: (1) acesso e visualização adequados do campo operatório; (2) uma via desimpedida para a remoção do dente; (3) o uso de força controlada para luxar e remover o dente.
Cinco etapas principais formam o procedimento de extração fechada:
Etapa 1: Liberação dos tecidos moles aderidos à porção cervical do dente.
 O primeiro passo na remoção de um dente pela técnica de extração fechada é a liberação do tecido mole ao redor do dente com um instrumento afiado, como uma lâmina de bisturi ou a ponta afiada do destaca periósteo de Molt no 9. A liberação do tecido mole do dente tem dois objetivos:
 Primeiro, permite que o cirurgião tenha certeza de que uma anestesia profunda foi obtida. Quando esse passo tiver sido completo, o dentista informa ao paciente que a cirurgia está para começar e que a primeira etapa será afastar o tecido mole do dente. Uma pequena quantidade de pressão é sentida nesta fase, porém sem a sensação de dor aguda ou desconforto. O cirurgião, então, inicia o procedimento de descolamento do tecido mole, gentilmente no início e, gradualmente, aumenta a força.
 A segunda razão do descolamento do tecido mole é permitir o posicionamento mais apical da alavanca e do fórceps para extração, sem a interferência do tecido mole da gengiva. Conforme o tecido mole é descolado do dente, ele é discretamente refletido, o que, consequentemente, aumenta a largura do sulco gengival e permite a entrada da ponta ativa biselada em cunha do fórceps. A papila gengival adjacente ao dente também deve ser descolada para evitar que seja danificada pela inserção da alavanca reta.
Etapa 2: Luxação do dente com uma alavanca dentária. 
O próximo passo é iniciar a luxação do dente com uma alavanca, geralmente a alavanca reta. A expansão e a dilatação do osso alveolar e a ruptura do ligamento periodontal só são obtidas com a luxação do dente em várias direções. A alavanca reta é inserida perpendicular ao dente no espaço interdental, após o descolamento da papila interdental. A alavanca é, então, girada de maneira que a parte inferior da lâmina se apoie no osso alveolar e a parte superior, ou oclusal, da lâmina é girada ao encontro do dente que está sendo extraído. O giro lento, forte e consistente do cabo move o dente em uma direção posterior, o que resulta em alguma expansão do osso alveolar e rompimento do ligamento periodontal. Se o dente for hígido e em contato com dentes estáveis anterior e posterior a ele, a quantidade de movimento conseguido com a alavanca reta será mínimo. A utilidade dessa etapa é maior se o paciente não possuir um dente posterior ao dente que está sendo extraído ou se este estiver destruído ao ponto de a coroa não impedir o movimento do dente.
Em certas situações, a alavanca pode ser girada no sentido oposto e um deslocamento mais vertical do dente será obtido, o que pode, possivelmente, levar à remoção completa do dente. A luxação de dentes com uma alavanca reta deve ser feita com cautela. Forças excessivas podem danificar e até deslocar os dentes adjacentes aos dentes que estão sendo extraídos. Em seguida, a alavanca reta pequena é inserida no espaço do ligamento periodontal no ângulo mésio-vestibular. A alavanca é forçada apicalmente ao mesmo tempo em que é girada de um lado para o outro, auxiliando na luxação do dente com sua ação de cunha conforme progride apicalmente. Quando uma alavanca reta pequena se torna fácil de girar, uma alavanca reta mais grossa é utilizada para fazer a mesma progressão apical. Em geral, o dente irá soltar-se o suficiente para que seja removido facilmente pelo fórceps.
Etapa 3: Adaptação do fórceps ao dente. 
O fórceps apropriado é, então, escolhido para o dente a ser extraído.
 As pontas ativas do fórceps devem ser desenhadas para se adaptarem, anatomicamente, ao dente, apical à linha cervical, ou seja, na superfície da raiz. O fórceps é, então, posicionado sobre o dente de forma que as extremidades das pontas ativas do fórceps apreendam à raiz abaixo do tecido mole descolado. A ponta ativa lingual, geralmente, é posicionada primeiro e, só depois, a ponta ativa vestibular é posicionada. Deve-se ter cuidado de verificar que as extremidades das pontas ativas estejam abaixo do tecido mole e que não estejam apreendendo um dente adjacente. Uma vez que o fórceps esteja posicionado no dente, o cirurgião segura o fim do cabo do fórceps para maximizar o controle e a vantagem mecânica. O fórceps é, então, forçado o mais apicalmente possível para apreender a raiz do dente o mais apicalmente possível. Isso resulta em dois fatores: primeiro, as pontas ativas do fórceps atuam como cunhas dilatando a crista óssea nas faces lingual e vestibular. Segundo, ao forçar as pontas ativas apicalmente, o centro de rotação (ou fulcro) do fórceps aplicado ao dente é deslocado para o ápice do dente, o que resulta em maior efetividade e menor chance de fratura do ápice do dente.
Etapa 4: Luxação do dente com o fórceps. 
O cirurgião inicia a luxação do dente utilizando os movimentos citados. A maior parte da força é direcionada para o osso mais fino e, consequentemente, mais fraco. Portanto, na maxila e em todos os dentes mandibulares com exceção dos molares, o principal movimento é vestibular.
Para alguns dentes, os movimentos rotacionais são, então, usados para auxiliar na expansão do alvéolo dentário e na ruptura das inserções do ligamento periodontal.
Importante:
(1) o fórceps deve estar posicionado o mais apicalmente possível e ser reposicionado periodicamente durante a extração; 
(2) as forças aplicadas nas direções vestibular e lingual devem ser lentas e firmes, e não simples sacudidas despretensiosas;
(3) a força deve ser mantida por vários segundos para permitir tempo sufi ciente para que o osso se expanda.
Deve-se lembrar que os dentes não são puxados; na verdade, eles são, gentilmente, elevados do alvéolo uma vez que o processo alveolar tenha sido sufi cientemente expandido.Etapa 5: Remoção do dente do alvéolo. 
Uma vez que o osso alveolar tenha expandido o sufi ciente e o dente tenha sido luxado, uma força de tração leve, em geral direcionada vestibularmente, pode ser utilizada. A força de tração deve ser minimizada, pois é o último movimento que é usado, uma vez que o processo alveolar esteja expandido o sufi ciente e o ligamento periodontal, completamente rompido.
Para dentes mal posicionados ou que tenham posições atípicas no processo alveolar, a luxação com o fórceps e a sua remoção do processo alveolar serão feitos em direções não-usuais.
MODIFICAÇÕES PARA EXTRAÇÃO DE DENTES DECÍDUOS
Raramente, é necessário remover um dente decíduo antes que tenha
ocorrido uma reabsorção substancial da raiz. Porém, quando a remoção é necessária, ela deve ser feita com grande cuidado, pois as raízes dos dentes decíduos são longas e delicadas e estão sujeitas a fraturas. Isso é especialmente verdadeiro, pois o dente subjacente causa reabsorção da região central da estrutura radicular e, consequentemente, enfraquece-a.
Os fórceps, em geral utilizados são uma adaptação dos fórceps universais superior e inferior, o no 150S e o no 151S. São posicionados e forçados apicalmente de maneira usual, com movimentos firmes e lentos para vestibular e, depois, para a lingual.
Os movimentos rotacionais podem ser usados, mas devem ser mínimos e usados, criteriosamente, em dentes multirradiculares. O dentista deve estar cuidadosamente atento à direção de menor resistência e remover o dente nessa direção. Se as raízes do primeiro molar decíduo abraçarem a coroa do pré-molar permanente, o dentista deve considerar a secção do dente.
CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO DENTÁRIO
Se uma lesão periapical for visualizada na radiografia periapical e não houver nenhum granuloma preso ao dente quando ele for removido, a região periapical deve ser cuidadosamente curetada com uma cureta periapical para remover o granuloma ou o cisto. Se qualquer detrito for visível no alvéolo, como cálculo dental, amálgama ou fragmento do dente, ele deve ser delicadamente removido com uma cureta ou com a ponteira de aspiração.
Entretanto, se não houver nenhuma lesão periapical, nenhum detrito, o alvéolo não deve ser curetado.
As corticais vestibular e lingual expandidas devem ser comprimidas de volta para sua configuração inicial. A pressão digital deve ser aplicada às paredes vestibular e lingual para comprimir as corticais gentilmente, mas, de maneira firme, de volta às suas posições originais.
Por último, o osso deve ser palpado pela mucosa para a presença de qualquer projeção óssea afiada. Se existir alguma, a mucosa deve ser rebatida e as bordas afiadas, criteriosamente, alisadas com uma lima de osso ou aparadas com uma pinça-goiva.
O controle inicial da hemorragia é obtido com o uso de uma compressa de gaze úmida. Essa pressão resulta em hemostasia.