Exercício Avaliativo Módulo 4 Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde Segurança do paciente e Qualidade em serviços de saúde

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Segurança do paciente e Qualidade em 
serviços de saúde 
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4. Módulo 4 - Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde 
5. Exercício Avaliativo Módulo 4 – Investigação de Eventos Adversos em Serviços de 
Saúde 
Iniciado em quinta, 1 abr 2021, 15:02 
Estado Finalizada 
Concluída em quinta, 1 abr 2021, 15:07 
Tempo empregado 4 minutos 36 segundos 
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Questão 1 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
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Texto da questão 
De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente, um evento que 
atingiu o paciente, mas não causou dano discernível é um: 
 
a. erro 
b. evento adverso 
c. near miss 
d. incidente sem dano 
Near miss ou quase evento são incidentes que não atingiram o paciente; incidentes sem 
danos são os que, apesar de atingir, não causam danos; e eventos adversos são os que 
resultam em dano ao paciente. 
e. quase evento 
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Sua resposta está correta. 
Near miss ou quase evento são incidentes que não atingiram o paciente; incidentes sem 
danos são os que, apesar de atingir, não causam danos; e eventos adversos são os que 
resultam em dano ao paciente. 
https://mooc.escolavirtual.gov.br/my/
https://mooc.escolavirtual.gov.br/course/view.php?id=6555
https://mooc.escolavirtual.gov.br/course/view.php?id=6555#section-4
https://mooc.escolavirtual.gov.br/mod/quiz/view.php?id=159773
https://mooc.escolavirtual.gov.br/mod/quiz/view.php?id=159773
Questão 2 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
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Texto da questão 
Possuir elevado nível de detalhamento, ser conduzida por uma equipe multidisciplinar que 
não esteja diretamente envolvida na ocorrência, requerer tempo, recursos humanos e 
financeiros, necessitar de técnicas combinadas e robustas para a determinação da causa 
raiz do evento, é realizada por agente externo e independente do serviço de saúde e 
também para a investigação de múltiplos incidentes ou agrupamento de registros de casos 
e investigações , são algumas características da investigação: 
 
a. concisa 
b. compreensiva 
c. independente 
Na investigação independente são adotadas todas as medidas previstas na investigação 
compreensiva ou Nível 2, incluindo o uso 
de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, onde avaliam e 
analisam múltiplos incidentes. 
d. cluster 
e. agregado de casos 
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Sua resposta está correta. 
Na investigação independente são adotadas todas as medidas previstas na investigação 
compreensiva ou Nível 2, incluindo o uso 
de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, onde avaliam e 
analisam múltiplos incidentes. 
Questão 3 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
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Texto da questão 
A 
Assinale a alternativa que representa a sequência geral de investigações realizadas dentro 
dos serviços de saúde: 
A- Estabelecer o contexto do evento adverso. 
B- Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem. 
C- Identificar fatores contribuintes. 
D- Acompanhar a implantação das ações. 
E- Identificar a causa raiz. 
F- Definir o tipo de investigação. 
G- Recomendar ações. 
H- Organizar as informações em pessoa, tempo e lugar. 
I- Levantar os riscos sanitários. 
Escolha uma: 
 
a. A, B, D, E, C, G, H, I, F 
b. F, A, H, C, I, E, G, B, D 
c. 
G, I, F, D, C, A, H, B, E 
d. A, G, I, D, C, F, H, B, E 
e. G, A, I, D, C, F, B, E, H 
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Sua resposta está correta. 
Ao constatar que um evento adverso grave ocorreu, deve-se garantir que ele tenha sido 
formalmente notificado. Posteriormente, deve-se desencadear o processo de investigação 
geral, o qual compreende as etapas de definição do tipo de investigação a ser realizada, 
definindo primeiramente a cronologia do evento, ou seja, quando, onde ocorreu e quem foi 
atingido (pessoa, tempo e lugar), identificar os fatores ou circunstâncias que contribuíram 
para a ocorrência do evento e os riscos sanitários envolvidos. Posteriormente realiza-se 
uma análise de causa raiz com o emprego das devidas ferramentas para identificar as 
principais causas do incidente. Há a elaboração de recomendações e de um plano de ação 
para mitigar esses fatores contribuintes e apontar alternativas para prevenir ou minimizar a 
recorrência do evento adverso. Adicionalmente, o plano de ação deve conter ações que 
instituam mecanismos de comunicação dos resultados durante todo o processo de 
investigação e aprendizagem com as falhas cometidas. O monitoramento da implantação 
das ações é alcançado com a definição de metas e indicadores para verificar se as 
medidas adotadas foram efetivas, a fim de evitar a recorrência de novos incidentes. 
Questão 4 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
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Texto da questão 
Assinale a ferramenta que é utilizada para a análise quantitativa de riscos, busca a 
identificação de perigos e problemas de operabilidade de um processo e é baseada em 
um procedimento que origina, de modo sistemático, perguntas estruturadas a partir de um 
conjunto de palavras-guia: 
 
a. análise de Causa Raiz (ACR) 
b. 5W2H 
c. cinco Por quês 
d. SMART 
e. DEPOSE 
f. HAZOP 
A HAZOP é baseada em um procedimento que origina, de modo sistemático, perguntas 
estruturadas através do uso apropriado de um conjunto de palavras-guia aplicado aos 
pontos críticos do sistema em estudo. 
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Sua resposta está correta. 
A HAZOP é baseada em um procedimento que origina, de modo sistemático, perguntas 
estruturadas através do uso apropriado de um conjunto de palavras-guia aplicado aos 
pontos críticos do sistema em estudo. 
Questão 5 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
A ferramenta 5W2H: 
 
a. consiste em elaborar uma pergunta e dar sequência às perguntas com base na resposta 
do entrevistado. 
b. pode ser aplicado na condução de uma entrevista estruturada. 
O 5W2H é um dos métodos que pode ser aplicado para a condução da entrevista 
estruturada porque objetiva direcionar a discussão a um único foco, evitando a dispersão 
das ideias. 
c. é eficaz para organizar e categorizar as possíveis causas e fatores contribuintes do 
evento. 
d. ferramenta de gestão utilizada efetivamente para prevenir recorrência de incidentes 
clínicos. 
e. busca a identificação de perigos e problemas de operabilidade de um processo. 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
O 5W2H é um dos métodos que pode ser aplicado para a condução da entrevista 
estruturada porque objetiva direcionar a discussão a um único foco, evitando a dispersão 
das ideias. 
Questão 6 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Assinale a afirmativa correta: 
 
a. existe um método padrão de investigação que atende a todos os tipos de eventos 
adversos 
b. os únicos objetivos de uma investigação de evento adverso é determinar o dano e 
entender suas causas fundamentais 
c. os eventos adversos infecciosos devem ser investigados pelo método conciso 
d. é importante concentrar as análises dos incidentes clínicos mais sobre os fatores 
organizacionais que sobre pessoas 
As análises dos incidentes clínicos devem se concentrar mais sobre os fatores 
organizacionais, que sobre pessoas. 
e. o paciente que sofreu o evento adverso ou o seu responsável legal não tem direito ao 
relatório completo da investigação 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
As análises dos incidentes clínicos devem se concentrar mais sobre os fatores 
organizacionais, que sobre pessoas. 
Questão 7 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Não representa uma recomendação forte: 
 
a. introduzir uma barreira física, controles e bloqueios, como padronizar um único modelo 
de dispositivo de conexão do equipamento ou único modelo de equipamento para todo o 
serviço 
b. instituir uma barreira física para impedir o dano, como revestimentos antiderrapantes,grades de cama 
c. aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização de lembretes 
(cartazes, folders, placas) 
A aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização de lembretes 
(cartazes, folders, placas) são recomendações intermediárias. 
d. padronizar para reduzir a confusão, como comprar apenas um tipo de bomba de infusão 
venosa para os diferentes setores de um hospital 
e. remover a oportunidade de fazer a coisa errada, como remover ou segregar o cloreto de 
potássio dos setores 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
A aplicação de listas de verificação, revisão de protocolos, disponibilização de lembretes 
(cartazes, folders, placas) são recomendações intermediárias. 
Questão 8 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Com relação à Lei de Acesso a Informação, podemos afirmar: 
 
a. o cidadão só tem direito a receber dos órgãos públicos informações de seu interesse 
particular 
b. informações pessoais, vida privada, saúde, intimidade, honra e imagem, detidas por 
órgãos e entidades são de acesso restritos aos agentes públicos legalmente autorizados e 
poderão ser divulgadas sem previsão legal ou consentimento da pessoa 
c. todo cidadão tem o direito de acesso aos documentos da vigilância sanitária, inclusive as 
notificações, relatórios de investigação de eventos adversos, pareceres, processos 
administrativos sanitários e outros, independentemente de um motivo 
“Todos têm direito a receber dos órgãos públicos informações de seu interesse particular, 
ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestadas no prazo da lei, sob pena de 
responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo sigilo seja imprescindível à segurança da 
sociedade e do Estado (Lei de Acesso à Informação, 2012)”. 
d. no casos das investigações, a vigilância sanitária não precisa instituir medidas para 
garantir o sigilo das informações 
e. é permitido o uso das informações por aquele que obtiver acesso às informações 
pessoais de terceiros, independentemente de autorização 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
“Todos têm direito a receber dos órgãos públicos informações de seu interesse particular, 
ou de interesse coletivo ou geral, que serão prestadas no prazo da lei, sob pena de 
responsabilidade, ressalvadas aquelas cujo sigilo seja imprescindível à segurança da 
sociedade e do Estado (Lei de Acesso à Informação, 2012)”. 
Questão 9 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Não consiste em objetivo da Análise de Causa Raiz: 
 
a. rever os sistemas e os processos envolvidos 
b. identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes, explicando o seu papel 
potencial no incidente 
c. identificar o profissional que desencadeou o evento 
A Análise de Causa Raiz está ligada aos processos organizacionais; em como essa 
causa afetou diretamente os problemas específicos da assistência e da prestação de 
serviço; e em como o evento documentado levou aos efeitos reais e potenciais para o 
paciente. 
d. procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e, se nenhuma estiver 
disponível, explicar porquê 
e. desenhar um plano de melhoria, enquadrado nas oportunidades identificadas, ou, em 
alternativa, conseguir explicar porque a organização não o fez 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
A Análise de Causa Raiz está ligada aos processos organizacionais; em como essa 
causa afetou diretamente os problemas específicos da assistência e da prestação de 
serviço; e em como o evento documentado levou aos efeitos reais e potenciais para o 
paciente. 
Questão 10 
Correto 
Atingiu 1,00 de 1,00 
Marcar questão 
Texto da questão 
Assinale a afirmativa incorreta: 
 
a. o primeiro passo para o entendimento de um problema de saúde ou de um evento em 
saúde consiste em descrevê-lo pelas variáveis de Pessoa, Lugar e Tempo. O método 
epidemiológico, associado à aplicação de outras técnicas e ferramentas, é apropriado para 
identificar e quantificar os incidentes com e sem danos, bem como avaliar o impacto das 
intervenções sanitárias sobre a saúde das pessoas atendidas nos serviços de saúde e 
seus colaboradores 
b. o relatório final da investigação continua sendo o mais usual mecanismo de 
comunicação e deve conter todo o histórico do processo, desde a criação do grupo de 
investigação, até as recomendações aprovadas, informando os prazos e metas para as 
ações. Os meios de comunicação podem demandar formato e linguagem diferente do 
modelo tradicionalmente adotado pelo SNVS 
c. as evidências coletadas durante a investigação podem incluir anotações da entrevista, 
cartas, e-mails; Equipamento, relatórios de manutenção de equipamentos, orientações do 
fabricante, manual de uso, Revisão da literatura e de outras investigações; Outras 
orientações de boas práticas, legislação, alertas regionais e nacional; Procedimentos; 
Planta baixa do local; Fotos; Registros de treinamento; Dados contextuais, como as 
auditorias internas ou externas, locais ou nacionais, processos de auto avaliação e 
relatórios de inspeção também pode ser valioso 
d. além das interferências políticas, econômicas e sociais em torno dos incidentes, o 
investigador deve ter especial atenção com as interferências intrínsecas à metodologia e 
que podem ser determinantes sobre o resultado final. Entre as mais importantes está o 
viés ou bias, que são caracterizados por fatores de confundimento introduzidos pelo 
próprio investigador, comprometendo a confiabilidade dos resultados, ou seja, são 
essencialmente erros sistemáticos produzidos em um estudo que resulta em uma 
estimativa incorreta da associação entre exposição e doença 
e. os fatores contribuintes para cada problema devem ser priorizados e listados. Esta 
análise deve destacar fatores contribuintes, classificação e enquadramento, ressaltando os 
adjetivos inadequado, ruim, insuficiente, descuidado, complacentes 
É necessário rever, comparar e contrastar a linha do tempo, os problemas de 
atendimento e prestação de serviços, os fatores contribuintes e as principais causas de 
todos os incidentes. Utilizar descrições específicas e precisas sobre o que ocorreu. Evitar 
descrições negativas ou vagas, como “inadequado, descuido”. Esse tipo de caracterização 
pouco colabora para descrever uma condição ou comportamento real. 
Feedback 
Sua resposta está correta. 
É necessário rever, comparar e contrastar a linha do tempo, os problemas de 
atendimento e prestação de serviços, os fatores contribuintes e as principais causas de 
todos os incidentes. Utilizar descrições específicas e precisas sobre o que ocorreu. Evitar 
descrições negativas ou vagas, como “inadequado, descuido”. Esse tipo de caracterização 
pouco colabora para descrever uma condição ou comportamento real.