Roteiro Exame Físico Neurológico

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Larissa Antunes de Souza 
Avaliação dos nervos cranianos 
 
 
 
NC I: nervo olfatório 
NC II: nervo óptico 
NC III: nervo óculomotor 
NC IV: nervo troclear 
NC V: nervo trigêmeo 
NC VI: nervo abducente 
NC VII: nervo facial 
NC VIII: nervo vestibulococlear 
NC IX: nervo glossofaríngeo 
NC X: nervo vago 
NC XI: nervo acessório 
NC XII: nervo hipoglosso 
 
 
 NC I: Nervo olfatório 
Inerva a mucosa das fossas nasais e é completamente sensitivo. 
 
Distúrbios 
De condução: existe algum fator que interfere as moléculas odoríferas chegarem até o os 
nervos olfatórios 
Exemplo: edema, pólipo nasal, secreção, tabagismo (aumenta secreção). Geralmente são 
reversíveis 
 
Neurosensoriais: o problema está nas sinapses, pode ser perda das células nervosas, 
evento traumático (atinge lâmina crivosa – rompe neurônios), tabagismo (“queima” as células 
nervosas), parkinsonismo. 
 
 Exame físico: venda os olhos do paciente e oferece substancias comuns com cheiros 
característicos (ex: canela, álcool) e observa se o paciente consegue identificar o odor. 
- Testar uma narina por vez 
- Vedar a narina que não está sendo testada 
- Não usar substâncias irritativas. 
 
Larissa Antunes de Souza 
 NC II: Nervo óptico 
 
 Exame físico 
 
Miose: contração da pupila (feita pelo parassimpático) 
Midríase: dilatação da pupila (feita pelo simpático) 
 
Reflexo pupilar: o ambiente deve estar um pouco mais escuro. Peço ao paciente que olhe 
para frente e jogo um feixe de luz direcionada, separadamente, nas pupilas e observo se 
houve miose. 
*Posso colocar a mão em cima do nariz do paciente para fazer uma barreira e impedir a 
passagem da luz. 
 
Reflexo consensual: avalio se o olho não estimulado também contrai, o normal é ter miose 
nas duas pupilas. 
Olho estimulado -> avaliação da via aferente (nervo óptico) 
Olho não estimulado: avaliação da via eferente (nervo oculomotor) 
 
Descrição: descrever quantos milímetros a pupila tinha antes do estímulo luminoso (o normal 
é cerca de 2/3 milímetros), se reagir à luz coloco sinal de +, se não reage sinal de - 
 
Avaliação do fundo de olho: é realizado com oftalmoscópio, para o clínico será mais 
avaliação do disco óptico. 
Pesquisa de papiledema, atrofia do disco óptico 
 
 
 
 
 
 
 
 
PAPILEDEMA ATROFIA NORMAL 
Larissa Antunes de Souza 
Acuidade visual: utilizo a tabela de Snellen 
Texto um olho de cada vez -> peço para o paciente me dizer o que ele vê. 
Se o paciente utiliza óculos ele tem que fazer o exame com os óculos. 
 
Campimetria: avaliação do campo visual 
Posiciono o paciente de frente para mim e me coloco na altura dele. Peço para ele ocluir um 
olho e olhar para a ponta do meu nariz (eu fecho o olho de frente ao dele)  posiciono a 
mão em pontos, fazendo um H e peço pra ele me dizer se está fechada ou aberta, se 
movimentado ou não, quantos dedos posicionei... 
*Depende do entendimento do paciente 
*Só posso posicionar minha mão dentro do meu campo de visão (assim também estará no 
campo de visão do paciente) 
 
 
 
 NC III, IV E VI 
Avaliação da motricidade ocular extrínseca 
 
M. oblíquo superior: faz mirada para baixo e para dentro 
M. reto superior: mirada para cima 
M. reto medial: mirada para dentro 
M. reto inferior: mirada para baixo 
M. oblíquo inferior: mirada para cima e para dentro 
M. reto lateral: faz a abdução do olho, mirada para fora 
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Exame: Peço paciente para acompanhar meu dedo com os olhos (sem movimentar a 
cabeça), faço o H. 
*Os movimentos dos olhos são conjugados 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação da acomodação (NC III): coloco meu dedo ou um objeto distante do paciente e 
peço para ele focar o olhar no dedo/objeto. Aproximo o dedo dele e observo. 
Normal: miose ao convergir o olhar. 
 
 NC V: Nervo trigêmeo 
Inervação sensitiva da face (exceto ângulo da mandíbula) e dos 2/3 anteriores da língua 
Inervação motora dos músculos da mastigação. 
 
Avaliação motora 
Avalia músculo masseter, temporal e pterigoideos medial e lateral. 
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Inspeção -> olha se tem simetria (pode-se perceber hipertrofia, hipotrofia) 
 Pede paciente para movimentar mandíbula (abrir e fechar a boca, lateralizar) 
Palpação do masseter e depois do temporal, pede paciente para travar os dentes 
(com alteração seria assimétrico) 
Reflexo mandibular: posiocono o dedo na região supramentoniana (paciente com a 
boca entreaberta) e deixa o peso martelo bater no dedo  reflexo mandibular. 
 
Avaliação sensitiva 
Testa sensibilidade tátil (discriminativo e grosseiro), térmica e dolorosa. 
Passo uma gazinha ou pincel na face do paciente e peço pra ele me falar o que sentiu 
e se foi igual dos dois lados (testa, zigomático, perioral) 
Na térmica faço o mesmo com um tubo de ensaio com água morna e algum 
instrumento gelado, na dolorosa com um palitinho ou agulha. 
 
Reflexo corneano ou córneopalpebral: coloco uma gaze ou algodão na córnea do paciente 
e ele contrai a pálpebra (via aferente – trigêmeo, via eferente - facial). 
 
 NC VII: Nervo facial 
Raiz motora: Inervação motora da face 
Nervo intermédio Inervação sensitiva do paladar nos 2/3 distais da língua 
Inervação das glândulas (lacrimais, submandibulares, mucosa nasal ...), exceto parótida. 
 
Avaliação motora: pede para franzir a testa, enrugar, dar um sorriso mostrando os dentes, 
cerrar os olhos com força, fechar a boca e tentar soprar o ar, movimento para evidenciar 
platisma. 
A inervação superior da face é bilateral, já a inferior é somente ipsilateral 
 
Avaliação sensitiva: 
Paladar: paciente deve ficar de olhos fechados e com nariz vedado. Traciono a língua do 
paciente com uma gaze (ela não pode mais retornar para dentro da boca) e testo os sabores: 
doce (glicose), salgado (cloreto de sódio), ácido (ácido cítrico, vinagre) e amargo (quinina – 
água tônica) 
- Testa uma hemilíngua e depois outra 
- Antes de iniciar o teste deve-se combinar uma forma de comunicação com o paciente 
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(escrever o que ele sentiu, levantar uma plaquinha, fazer um sinal...). Ele não precisa 
identificar o que é, só identificar se é doce, salgado.... 
 
 NV VIII: Nervo vestibulococlear 
O nervo vestibulococlear se insere na ponte e se divide em dois ramos: 
Nervo coclear: audição 
Nervo vestibular: equilíbrio 
 
 Audição 
Otoscopia: observa integridade da membrana timpânica, se tem obstrução por cera 
ou corpo estranho, alteração patológica. 
 
Esfregar os dedos ou o cabelo no ouvido do paciente e ir aumentando a distância 
(sempre comparando com você) e observar até onde ele escuta. 
 
Voz sussurrada 
 
 Prova de Weber: faz o diapasão vibrar e o coloca na linha média do crânio do paciente 
e pergunta se ele está escutando a vibração e se é igual nos dois ouvidos (a condução óssea 
do som é transmitida para a cóclea) 
O normal é sentir a vibração no meio do crânio, quando há alteração costuma-se lateralizar 
o som. 
 
 Prova de Rinne: comparação entre o som aéreo e o som ósseo. 
Faz o diapasão vibrar e apoie o cabo do instrumento no osso mastoide, peça ao paciente 
para falar quando parar de ouvir a vibração e depois aproxime o instrumento da orelha do 
paciente e peça para ele avisar quando deixar de ouvir o som. 
Em uma situação normal, após parar de ouvir a vibração deveria continuar ouvindo o som 
aéreo. 
*Sempre faz o teste de Weber primeiro 
 
 Equilíbrio 
Existe comunicação entre o núcleo do nervo vestibular com os nervos III, IV e VI -> 
movimento conjugado da cabeça e dos olhos. 
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Equilíbrio dinâmico: pede paciente para andar (cerca de 6m) e observa o desequilíbrio na 
marcha, principalmente na marcha em tandem (pede o paciente para seguir uma linha do 
chão, colocando um pé em frente ao outro) 
 
Equilíbrio estático: teste de Romberg -> pede o paciente para fechar as pernas e os olhos edeixa na posição por 1 minuto, o paciente tende a cair para o lado afetado. Tenho que ficar 
perto para evitar queda. 
*Tem que ser de olhos fechados para não ter compensação visual, isso é importante 
e também para diferenciar de déficit cerebelar, em caso de afecção de cerebelo não faz 
diferença estar com os olhos abertos. 
 
Teste de Fukuda: precisa de um piso especial (desenho no chão, formando ângulos), o 
paciente fica posicionado sobre o grau 0 e peço a ele que marche, elevando os joelhos 
aproximadamente 45° sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os 
braços estendidos e os olhos fechados. São considerados resultados patológicos se houver 
deslocamento maior do que 1m e/ou rotação superior a 30°. 
 
 
 
 
 
 
Avaliação dos membros superiores – prova índex-índex: coloco meu braço estendido com 
um dedo apontando, peço o paciente para inicialmente, com os olhos abertos levantar o 
braço acima da cabeça e tocar a ponta de seu dedo na minha. Depois peço para ele fazer 
isso de olhos fechados 
Se houver desvio, indica lesão 
 
Nistagno: pode ser em repouso, das miradas, da posição da cabeça. O nistagno pode ser 
espontâneo ou posicional. 
 
Manobra de Dix-Hallpike: analisa os canais circulares, o paciente é colocado sentado na 
maca, depois eu coloco a cabeça 45° em extensão e rotação e rapidamente o deito em 
decúbito dorsal horizontal, com a cabeça pendente na superfície. É mantido nesta posição 
por 10 a 15 segundos, se aparecer nistagno ou o paciente queixar vertigem a prova é 
positiva. 
Então o paciente volta para aposição sentada e faço a manobra para o lado oposto. 
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 NC IX: Nervo glossofaríngeo 
Inervação sensitiva: região oral posterior, faringe e membrana timpânica interna 
Paladar: 1/3 proximal da língua 
Motora: músculo estilo faríngeo, inervação do palato (junto com o vago) 
Parte parassimpática -> parótidas 
 
 NC X: Nervo vago 
Inerva o restante da musculatura da laringe e faringe (inclusive músculos intrínsecos – fazem 
parte da fonação), palato mole e músculo cricotireoideo. 
Parassimpático -> vísceras 
Sensitiva -> faringe, laringe, meato acústico, membrana timpânica externa, meninges da 
fossa posterior 
 
o Avaliação: FAZ EM CONJUNTO A DO IX E X 
 
Pede paciente para abrir a boca e olha se tem simetria de palato, desvio de úvula 
Pede para falar “A”: avaliação do palato (o lado parético fica “caído” -> sinal da cortina) 
Tosse reflexa: estimulo a cavidade oral, principalmente na transição entre cavidade oral e 
orofaringe, pode ser com algodão, cotonete, abaixador de língua. 
 
 
 
 
 
 
 NC XI: Nervo acessório 
Avaliação dos múculos (inervados pela raiz espinhal) esternocleidomastoideo e trapézio 
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Avaliação da força do pescoço e ombros: ofereça resistência e peça ao paciente para tentar 
vencê-la. 
Exemplo: peço para lateralizar o pescoço para a direita enquanto faço força contrária. 
 
 NC XII: Nervo hipoglosso 
Motricidade da língua 
 
Avalia a língua do paciente em repouso (pede para abrir a boca sem colocar a língua para 
fora) -> o lado parético contrai menos que lado normal. 
Quando língua protaída (para fora) o lado saudável contrai mais e tende a fazer a língua 
desviar para o lado acometido. 
Avaliar movimentação de língua 
 
Lateralização da língua: se houver acometimento, paciente não consegue lateralizar a língua 
para o lado acometido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação motora 
 
Confrontação de forças 
Paciente deve exercer resistência contra a força do examinador. 
Tem que avaliar separadamente grupos musculares e avaliar diferença de força em relação 
à lateralidade, proximal/distal, nervo específico, raiz específica, etc 
 
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Manobras deficitárias 
 
 
Tônus 
Tensão do músculo relaxado ou que ele oferece durante realização do movimento passivo, 
quando alterado, pode estar hipertônico ou hipotônico 
Avaliação: peço ao paciente para que relaxe o membro e faço a movimentação passiva 
(ombro, membro superior, membro inferior, queda dos braços e das pernas – seguro e solto, 
joelho) 
– Movimentação passiva 
– Balanço dos ombros 
– Balanço dos joelhos 
– Movimento em pêndulo 
das pernas 
– Teste de queda dos 
braços 
 
Avaliação do trofismo 
Avalio através da inspeção e palpação (volume e contorno dos músculos)  trófico, 
hipertrófico, atrófico 
 
REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS 
Para ter um reflexo é necessário ter o nervo motor, sensitivo, raízes e corno íntegros. 
 
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Classificação: 
0 – Ausência 
1 – Tem reflexo diminuído 
2 – REFLEXO NORMAL 
3 – Reflexo aumentado (não necessariamente é patológico, mulheres podem ter, se for 
simétrico é OK) 
4 – Aumento do reflexo com clônus esgotável 
5 – Aumento do reflexo com clônus inesgotável (contrai e não para) 
 
 
 
 
 
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 Avaliação da sensibilidade 
SEMPRE COMPARANDO LADOS, paciente com os olhos fechados 
 
Avaliação da sensibilidade dolorosa: pode fazer com agulha ou palito 
 
Avaliação térmica: tudo de ensaio com água quente e fria 
 
Sensibilidade tátil grosseira: posso testar com gaze, pincel 
 
Tato fino: paciente tem que descriminar dois pontos 
 
Sensibilidade vibratória: coloco o diapasão em protuberâncias ósseas 
 
Propriocepção consciente: Romberg 
 
 
 
Coordenação e controle do movimento 
 
 
CEREBELO: 
Faz o controle e refinamento motor 
 
MARCHA: normal e tandem (ataxia leve): tendência à queda, cambaleante, instável e com 
alargamento de base. 
 
EQUILÍBRIO ESTÁTICO: paciente em ortostatismo: instabilidade e alargamento de base 
com olhos abertos e fechados. 
 
Manobra ÍNDEX-NARIZ 
Larissa Antunes de Souza 
Manobra CALCANHAR-JOELHO-TÍBIA: com o paciente em decúbito dorsal peça para ele 
levar o calcanhar até o joelho e depois descer passando calcanhar pela tíbia até voltar para 
posição inicial. 
 
Movimentos alternados rápidos: DISDIADOCOCINESIA 
 
Teste do Rebote de Holmes