Síndrome Miofascial

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Luiz Felipe Alcântara Ferreira - Medicina
DOR
SÍNDROME MIOFASCIAL
Tópicos
● Definição
● Pontos Gatilho
● Fisiopatologia
● Quadro Clínico
● Exame Físico
● Diagnóstico
● Tratamento
Introdução
O termo dor miofascial é utilizado para descrever uma condição clínica específica de
dor muscular regional, muito frequentemente associada à presença de um ou mais pontos
dolorosos, que nessas circunstâncias são denominados pontos-gatilho. A dor é profunda e
mal localizada, e não está aparente o diagnóstico de um reumatismo de partes moles,
como uma tendinite ou bursite, ou qualquer outra causa identificável de dor. Podem vir
associados fenômenos motores, sensoriais ou autonômicos, justificando-se, desta maneira,
a designação de síndrome miofascial.
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Definição
A síndrome dolorosa miofascial é uma síndrome dolorosa regional associada à
presença de trigger points (pontos gatilho), que são pontos hipersensíveis em uma
banda muscular tensa palpável. Quando localizados e submetidos à pressão digital,
estes pontos contraem-se e desencadeiam a dor (local ou irradiada). Se diferencia da
fibromialgia devido ao seu fator regional.
Pontos Gatilho
O ponto gatilho corresponde a um nódulo hipersensível, dentro de uma banda tensa,
composto microscópicamente por nós de contração. Este ponto pode ser classificado
quanto a sua atividade, a sua localização e à presença de outros pontos.
Os PGs são resultantes da presença de sangue ou de material extracelular que, não
sendo reabsorvidos após ocorrência de lesão muscular, resultam em limitação do
movimento e em aderência tecidual que afeta o mecanismo de deslizamento das fibras
musculares e ocasiona dor, tensão e espasmo muscular.
Classificação
➔ Quanto a sua atividade o ponto gatilho pode ser:
◆ Ativo – ponto gatilho que desencadeia sintomas, como a manifestação de
dor local, irradiada ou referida ou parestesia.
◆ Latente – ponto gatilho de paciente assintomático, mas que gera dor ao
ser pressionado.
➔ Quanto à localização:
◆ Central – ponto gatilho que se encontra no meio da fibra muscular.
◆ De inserção – ponto gatilho localizado na área de inserção tendínea.
➔ Quanto à presença de outros pontos gatilho:
◆ Primário – ponto gatilho que isoladamente é o responsável por toda a dor
regional do paciente. Geralmente, após o tratamento, os sintomas cessam.
◆ Secundário – ponto gatilho concomitante a outro ponto, localizado numa
musculatura sinérgica ou antagonista àquela que tem o ponto primário.
◆ Satélite – ponto gatilho em uma área de dor referida, mas que não é
responsável pela dor daquela região.
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Localização dos Pontos Gatilho
➔ Inserção dos músculos suboccipitais na nuca;
➔ Ligamentos dos processos transversos da quinta à sétima vértebra cervical;
➔ Borda rostral do trapézio;
➔ Origem do músculo supraespinhal;
➔ Junção do músculo peitoral com a articulação costocondral da segunda costela;
➔ Dois centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo;
➔ Quadrante súpero-externo da região glútea, abaixo da espinha ilíaca;
➔ Inserções musculares no trocanter femoral;
➔ Coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho
Formação
A formação dos PGs e das bandas de tensão é resultante dos macro ou micro
traumatismos localizados que causam ruptura do retículo sarcoplasmático e liberação
e acúmulo de Ca + + no sarcoplasma. O Ca + + reage com a adenosina trifosfato (ATP) e
causa deslizamento e interação da actina com a miosina e encurtamento do sarcômero,
do que resulta o espasmo ou hipertonia muscular localizada. Os miofilamentos não
apresentam atividade elétrica e são livres de controle neurogênico; quando ativados,
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são responsáveis pela banda muscular tensa e encurtada. A atividade contrátil não
controlada aumenta o consumo energético e colapsa a microcirculação local
(compressão mecânica dos capilares). O consumo energético aumentado, sob condições
de isquemia, gera depleção localizada de ATP, que resulta em comprometimento de
recaptação ativa de Ca + + pela bomba do retículo sarcoplasmático. A manutenção das
condições de contração muscular causa círculo vicioso auto-sustentado de contração
muscular-isquemia-contração muscular; a contração persistente do sarcômero produz
isquemia e deficiência metabólica tecidual. Durante o repouso, a banda muscular não
apresenta atividade elétrica, ou seja, não é de natureza neurogênica. A
hipersensibilidade dos PGs à palpação deve-se à excitação e sensibilização dos
nociceptores pelo acúmulo de substâncias algiogênicas, causado pelas alterações
biodinâmicas do traumatismo ou da crise energética e/ou pela inflamação neurogênica.
A dor gera, reflexamente, espasmo muscular, que agrava a condição original.
Os estímulos nociceptivos acionam os nociceptores musculares relacionados às fibras
nervosas III (equivalentes das fibras Ad) e IV (equivalentes das fibras C), que se projetam
no corno posterior da substância cinzenta da medula espinhal, de onde as informações
nociceptivas são transferidas pelos tratos de projeção rostral para unidades
supra-segmentares. Os estímulos nociceptivos induzem várias modificações secundárias
e sensibilizadoras no SNC, que contribuem para o quadro clínico da SDM. Ocorre
aumento da excitabilidade dos neurônios na medula espinal, que passam a apresentar
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atividade espontânea, aumento da reação aos estímulos mecânicos, ampliação dos
campos receptivos e reforço de sinapses inefetivas. A deformação plástica da membrana
neuronal é a causa da cronificação de dor e referida em outras estruturas profundas
(músculos, tendões, articulações, ligamentos), enquanto a visceral causa referência
cutânea. Ocorre, portanto, alteração na percepção e análise discriminativa das
informações nas estruturas medulares e encefálicas em decorrência das particularidades
funcionais das estruturas, que detectam e processam os sinais dos aferentes
musculares. A aferência sensitiva inibe o sistema g do músculo lesado e compromete a
atividade do fuso muscular. A ausência de controle da atividade do fuso muscular implica
a necessidade de acionamento de mais fibras nervosas para ativar a motricidade com
eficácia. Este mecanismo pode estar envolvido na sensação subjetiva de diminuição da
força em casos de doenças musculares e de SDM. As miofibrilas intrafusais são
ajustadas para padrões de atividade mais elevados, fenômeno que contribui para a
sensação de tensão muscular e de aumento do reflexo de estiramento (resposta contrátil
localizada), observada em casos de SDM.
A ativação das fibras IV é responsável pela dor durante os movimentos, estiramento
ou compressão muscular e a das fibras III, pelas parestesias e pela dor espontânea
Fisiopatologia
A síndrome dolorosa miofascial, geralmente, é precedida por algum evento
desencadeador. Logo, um trauma, por exemplo, leva a banda muscular a ficar tensa e a
desenvolver pontos gatilhos, que inicialmente são latentes. Estes podem se encaminhar
para a recuperação espontânea, persistir sem progressão ou evoluir para pontos
gatilhos ativos, quando submetidos a algum tipo de estresse: fatores ergonômicos,
posturais ou, até mesmo, estresse emocional. O ponto gatilho ativo, quando submetido
a fatores perpetuadores, gera pontos gatilhos adicionais e a cronicidade, uma vez que
se torna um ciclo vicioso. Entre os fatores perpetuadores, está inclusa a reexposição ao
trauma ou ao estresse e diversos outros fatores.
➔ Fatores Ergonômicos
◆ Hipermobilidade frontal da postura do pescoço
◆ Postura anteriorizada dos ombros
◆ Má postura relacionada a atividades do trabalho
◆ Postura estática prolongada
◆ Atividades repetitivas
◆ Atividades relacionadas ao estresse
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◆ Uso de telefone e/ou computador
◆ Ombro congelado
◆ Síndrome de impacto
➔ Fatores Médicos
◆ Hormonais
● Hipotireoidismo
● Deficiência de testosterona
● Deficiência de estrógeno
◆ Nutricionais
● Deficiênciade vitamina D
● Deficiência de ferro
◆ Infecciosos
● Doença de Lyme
● Babesiose
➔ Fatores Estruturais
◆ Escoliose
◆ Inadequação funcional ou estrutural do tamanho da perna
◆ Assimetria da altura pélvica
◆ Torção pélvica
◆ Disfunção da articulação sacroilíaca
◆ Artrite
◆ Osteoartrite da coluna ou quadril
Quadro Clínico
O paciente com SDM cursa com dor regional, referida ou irradiada para áreas
adjacentes ou distantes. Essa dor é reproduzida com a compressão do ponto gatilho
durante o exame físico. Ademais, a SDM pode gerar também sinais sensoriais, como
parestesia (sensação de formigamento) ou lacrimejamento, a depender da localização
do ponto gatilho. Associado a este quadro, comumente, o paciente refere restrição da
amplitude de movimento articular e fraqueza muscular.
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Exame Físico
No exame físico é essencial que o ponto gatilho seja localizado. Alguns sinais podem
auxiliar nesta localização: dermografismo (elevação cutânea em decorrência do contato)
e paniculose local (vermelhidão). Para quem é inexperiente pode ser mais complexa a
identificação dos pontos gatilho, mas uma técnica pode facilitar este processo: a técnica
de pinçamento-rolamento, que consiste em uma sensibilização periférica segmentar, ou
seja, palpa-se a musculatura gradativamente, por meio de pinçamento, até se encontrar
a região mais tensa, onde provavelmente estará o trigger point.
Diagnóstico
Clínico
O diagnóstico da síndrome dolorosa miofascial é clínico e consiste na associação entre:
● História de dor referida com padrão miofascial.
● Identificação do ponto gatilho e aplicação dos critérios diagnósticos. Para a
constatação positiva, deve-se ter os cinco critérios maiores e, pelo menos, um
menor.
● Identificação dos fatores perpetuadores e amplificadores.
➔ Critérios Diagnósticos
◆ Critérios Maiores (todos os 5)
● Queixa de dor regional
● Queixa dolorosa ou alteração sensorial na distribuição de dor
referida esperada
● Banda muscular tensa palpável
● Ponto dolorido na banda muscular tensa
● Restrição de alguns graus de amplitude de movimento
◆ Critérios Menores (pelo menos 1)
● Reprodução da queixa durante pressão no ponto gatilho
● Twich response (resposta contrátil local) durante a inserção de
agulha ou palpação transversal do ponto gatilho na banda tensa
● Alívio da dor após a infiltração (agulhamento) do ponto gatilho
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Exames Complementares
Os exames complementares, como elastografia, ressonância magnética e
sonoelastografia com imagem por ultrassom, são usados somente a nível de pesquisa,
não sendo utilizado na prática clínica para o diagnóstico de SDM, que é meramente
clínico. Na elastografia, identificam-se tecidos de densidades variáveis e na
sonoelastografia, verifica-se a presença de bandas musculares tensas, onde pode haver
pontos gatilhos.
Tratamento
Os objetivos do tratamento da SDM são:
➔ Inativação dos pontos gatilho;
➔ Restaurar o comprimento muscular;
➔ Eliminar os fatores desencadeantes e perpetuadores.
Visando alcançá-los, é essencial uma terapia combinada, que pode envolver tratamento
farmacológico e não farmacológico, invasivo e não invasivo.
Farmacológico
Para a analgesia podem ser usados:
➔ Antidepressivos duais ou tricíclicos;
➔ Relaxantes musculares;
➔ Opioides fracos;
➔ Gabapentinoides;
➔ Anti-inflamatórios não esteroidais;
➔ Analgésicos simples;
➔ Benzodiazepínicos. Estes trazem maiores benefícios para as pessoas que têm o
estresse emocional como fator perpetuador da SDM.
Entretanto, a terapia farmacológica não deve ser usada a longo prazo, apenas como
ponte até o efeito dos tratamentos não farmacológicos, invasivos ou não invasivos.
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Não Farmacológico
Este tipo de tratamento tem por objetivo eliminar os fatores desencadeantes,
estressores e perpetuadores da SDM e restaurar o tamanho das fibras musculares.
Nele se inclui:
➔ Modificação postural mecânica e ergonômica;
➔ Exercício físico, consistindo em alongar e fortalecer os músculos;
➔ Aplicação de gelo sobre o local;
➔ Cinesioterapia: melhora a flexibilidade, a funcionalidade e reduz a dor. Trabalha
com alongamento, fortalecimento, propriocepção e resistência muscular;
➔ Meditação ou terapia cognitivo-comportamental: redução do estresse emocional.
Invasivos
Entre os tratamentos invasivos se encontram:
➔ Acupuntura;
➔ Agulhamento com anestésico local;
➔ Infiltração com toxina botulínica;
➔ Agulhamento a seco.
Todas estas técnicas inativam os pontos gatilhos, mas devem ser associadas a
exercícios físicos para serem eficazes por maior período de tempo. O agulhamento a
seco é a técnica mais usada, gera dor local após injeção, mas possui efeito mais
duradouro que o agulhamento com anestésico local.
Não Invasivos
➔ Kinesio taping ou bandagem funcional;
➔ Ultrassom;
➔ Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS);
➔ Estimulação elétrica funcional (FES);
➔ Liberação miofascial manual.
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