DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO

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Bruna Oliveira - 144 
DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO 
Acontece em 30% das mulheres, sendo mais comum nas mais idosas. 
Anatomia 
Suporte pelvico 
● Fáscia endopélvica e músculos elevadores do ânus 
● Quando uma delas ou ambas é lesada → prolapso 
● Fáscia endopélvica: sustenta a bexiga, o útero, o intestino. Se prende de um lado a outro, através de um arco 
tendineo. Se romper, o músculo não consegue sustentar direito. 
● Músculo puborretal: circunda uretra 
vagina e reto. Feixe importante na 
incontinência. Faz com que contraia o anus e 
a uretra. Importante também no ato sexual. 
● Músculo ileococcígeo e músculo 
pubococcígeo 
Sustentação 
● Suporte mais superficial formado 
pelo m. bulbocavernoso (ou bulboesponjoso), 
ajuda no fechamento do óstio vaginal. 
● Esfincter externo do ânus auxilia o 
puborretal na continência das fazes 
● Corpo perineal ou centro tendineo do 
perineo: insersão do bulbocavernoso, do 
esfincter externo do ânus e do transverso superficial do períneo. Área entre o introito vaginal e o anus. Era lesado na 
epsiotomia. 
● Ligamento uterossacro (US): em caso de histerectomia, lembrar de fixar na vagina pra não prolapsar 
● Ligamento uretropélvico (UP): passa por baixo da uretra, sustentando. Funciona como um anteparo para o 
aumento da força abdominal. 
Suspensão 
● Ligamento pubovesical: liga bexiga a vagina. 
● Ligamento cardinal: ligamento lateral do útero, sustentando ele no centro. 
● Musculatura lisa que circunda a uretra + m. compressor da uretra (passa na frente da uretra e se insere 
lateralmente na pelve) + m. esfincter uretrovaginal (circula uretra e vagina) → contração involuntária da uretra 
● Musculatura de suspensão é mais voluntária 
Fatores de risco 
● Mulheres brancas; 
● Pacientes mais velhas, por causa da diminuição de estrógeno, que causa uma alteração do tecido conjuntivo 
(diminui qualidade e quantidade), levando a atrofia urogeniral (ressecamento vaginal) e diminuição do suporte pélvico 
(fascia fica mais fina), perdendo capacidade de contração. Também há uma diminuição de sangue nos vasos que 
circundam a uretra, que causavam um reforço no seu tônus. 
● Gestação além de 20s causa estiramento dos ligamentos e nervos pélvicos, normalmente temporário 
● Parto cesário que alcançou 4cm de dilatação 
● Parto vaginal pode causar um dano permanente 
● Parto instrumentalizado 
● Aumento de pressão abdominal crônicas (DPOC, crossfit - tem que lembrar de contrair o perineo pra não estirar, 
constipação crônica - principalmente de parede vaginal posterior, obesidade) 
● Alterações de tecido conjuntivo - doenças do tecido conjuntivo (Sindrome de Marfan, Sindrome de Ehlers-Danlos 
● Tabagismo 
 
Incontinência urinária de esforço 
● Pode ser causas neurológicas, mas não é o foco aqui. 
● Etiologia: Deficiência esfincteriana intrínseca ou por hipermobilidade uretral 
● Aumento da pressão + fragilidade do sistêmica de continência: vaza urina 
● Na de esforço, a uretra não fecha automáticamente, ai a pacinete tem que lembrar de contrair voluntáriamente, 
mas nem sempre rola. As vezes na tentativa de contrair, ela aumenta a pressão abdominal, o que piora (contração 
paradoxal) 
1. Deficiência esfincteriana intrínseca 
● Defeito no m. compressor da uretra, musculatura lisa ou esfincter uretrovaginal. 
● O aparato pode ser todo ok, mas a uretra não tem força pra fechar. 
● Só resolve com cirurgia 
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2. Hipermobilidade ureteral 
● Quando vem o esforço abdominal, a uretra até fecha, mas não tem o anteparo 
extrínseco. 
● Fisioterapia pode melhorar (se os ligamentos estiverem íntegros) ou não (se os 
ligamentos estiverem danificados ou se houver uma laceração na fáscia endopélvica). 
● Se a fáscia for fraca, pode colocar uma tela. 
● Perda de urina é associada ao aumento de pressão. Ela tenta conter a urina, é uma 
perda em pingos que não chega a se molhar. 
 
Incontinência urinária de urgência 
● Controle central da urina através de nervos (pudendo e sacrais) que ajudam a fechar e contrair. 
● Inervação simpática: contração da uretra (receptor alfa 1) e relaxamento da bexiga (receptor Beta 3). A medida 
que a bexiga vai se enchendo, tem uma ativação simpática pra que ela continue relaxando para continuar armazendo. 
● Parassimpática: contração da bexiga (receptor M3). 
● O tratamento é relacionado com os nervos parassimpáticos, pois ele contrai a bexiga. 
obs. O receptor alfa 1 pode ser inibido por toxinas da E. coli, podendo levar a incontinência. É recente e comum em 
mulheres jovens. Característica da perda é intermediária entre os dois tipos. Trata com antibióticos. 
● Perda totalmente involuntaria. Deu vontade de fazer xixi, mas não deu tempo de chegar ao banho, mesmo que 
tente contrair voluntariamente, o xixi não para, só quando a bexiga já esvaziou o suficiente para parar de estimular os 
receptores ou , as vezes, só para quando perde todo o conteúdo vesical. 
● Comum em pacientes diabéticas (neuropatia do nervo pélvico), mas o mais comum é ser idiopática. Também 
pode ocorrer por infecção por HTLV, que causa uma neuropatia medular. 
● Exames a serem feitos: urocultura, glicose. 
 
Prolapso de órgãos genitais 
● Prolapso vaginal anterior - cistocele. Provavelmente tem incontinência urinaria. 
● Parede vaginal posteior - fica uma bolinha (retocele) - tem dificuldade de defecar. O bolo fecal em vez de 
descer até o ânus, pode impactar nessa area. 
 
● Prolapso apical - cúpula da vagina ta descendo. Frequentemente tem parece anterior e posterior envolvida, 
estando tudo herniado. Quando tem útero, o colo do útero se apresenta. Não tem queixa de incontinência (uretra 
dobrada), ai quando conserta, passa a ter (incontinência urinária oculta). Normalmente o apical já vem precedito de 
outros tipos de prolapso. 
 
Sintomas 
● Urinários: mais comuns. IU, principalmente por hipermobilidade. Pode acontecer dificuldade de urinar, se for 
grave o suficiente pra dobrar a uretra. Infecção do TU. 
● Intestinais: constipações graves (causa e consequência do prolapso), digitação (colocar dedos na vagina pra 
retificar o reto e conseguir evacular). O esforço repetitivo pode enfraquecer a musculatura do esfincter e ela 
começar a ter incontinencia de gases, fezes e líquidas e depois sólidas. 
Pode ter as duas 
entidades ao 
mesmo tempo, e 
deve-se associar os 
dois tratamentos. 
 
 Bruna Oliveira - 144 
● Sexuais: Dor, desconforto, IU durante a relação 
● Outros: Incomodo, peso, dor , dor lombar (estiramento de ligamentos) 
POP-Q 
Medidas do meio - sem esforço e não tem sinal 
• Hiato genital: pega um abaixador de lingua graduado em cm e mede a 
distância da uretra para a fúrcula vaginal 
• Corpo perineal: medida entre a fúrcula e o ânus 
• Comprimeto vaginal total: fundo de saco lateral esquerdo até o óstio 
As outras medidas, faz manobra de valsava. Da um sinal de + ou - 
A referência é a carúncula himenal 
Pra dentro da vagina - 
Pra fora da vagina + 
a - parede vaginal anterior p - posterior 
A e B (anteriores e posteriores). 
Ponto A fica a 3cm de alguma coisa 
• é 3cm por causa da JUV, na parede anteior (Aa) que é o ponto onde 
tem mais causas de incontinência, se a JUV descer fala a favor de 
uma incontinência por hipermobilidade). 
• Pede para paciente fazer esforço e vê quando desce. 
Ponto B - ponto de maior prolapso da vagina (quanto desceu, tipo desceu 4cm, 
mas não saiu, então é -4) 
Ponto C - marca no colo anterior ou cúpula, caso não tenha útero. 
• Vê a distância do colo até a carúncula hímenal. 
• Tem uma relação com o comprimento vaginal total. 
• Comprimento do colo = comprimento vaginal total - o ponto C. 
Ponto D - Quando tem útero, é o ponto de fórnice posterior. Fixação pelo 
ligamento uterossacro. Não existe quando a paciente é histerectomizada. 
 
Estadiamento 
0 - não tem prolapso (faz esforço mas nada sai do lugar) 
I - chega na vagina 
II - Ao redor da rima vulvar. Entre - 1 e 1. 
III - Passa na rima vulvar além de 1cm . Para diferenciar entre o III e o IV, precisa calcularo comprimento vaginal total - 
2. Se ele passa até o valor do CVT, é III. 
IV - Ultrapassar o valor do CVT. Eversão total da vagina. 
 
Exames complementares: Estudo urodinâmico → sondas na uretra, vagina e reto que vão medir as pressões. 
 
Anamsese 
Perguntar: 
● Usa absorventes para conter a urina? 
● Com que frequência perde urina? 
● Quando sente vontade de urinar, tem que correr até o banheiro? 
● Consegue segurar a urina até chegar ao banheiro? 
● Acorda a noite para urinar? 
● Já fez xixi na cama? 
● Perde urina aos esforços? Quais? 
● Perde urina durante as relações sexuais? 
● Ao urinar, acha que esvaziou completamente a bexiga? 
● Tem DM? 
● Tem ITU? 
● Tem constipação intestinal? 
● Perde fezes com facilidade? 
● Precisa reduzir manualmente o prolapso? 
● Seus sintomas atrapalham sua vida sexual? 
Exame físico 
● Observar marcha (talvez tenha uma lesão medular) 
● Inspeção vulvar 
● exame especular (univalvar) 
 Bruna Oliveira - 144 
Tratamento 
● Fisioterapia - reforço da musculatura, importante no pré-operatório. Usa em incontinência de urgência e de 
esforço. 
● Perda de peso 
● Cessação do tabagismo, controle de diabetes e outras patologias 
● Tratamento do POP → tratamento cirúrgico. Coloca o prolapso pra dentro e insere uma peça bem ajustada que 
vai sustentar. Tira 1x por semana e deixa uma noite sem usar, pois pode diminuir a circulação. Pode usar também telas, 
que é mais usado aqui no Brasil. Tela com o tempo se incorpora ao tecido, através de uma fibrose. Tela para prolapso 
posterior é proscrita, pelo risco de fístulas. É possível suturar a fascia, mas nem sempre tem uma boa eficaácia, pois 
a fascia pode estrar frágil e rasgar de novo.No caso de prolapso de parade posterior, faz a sutura da fáscia 
retovaginal. Em prolapso de cupula, pode fixar a cúpula ao sacro (sacropexia) por laparoscopia ou cirurgia aberta. Por 
via vaginal, abre o fundo da vagina e fixa no ligamento que vai do sacro as espinhas. 
● Tratamento da atrofia → Estrogenio tópico ou promestrieno - faz uma dose de ataque e depois usar 3x/ 
semana. Lubrificantes na hora da relação. Existe um tratamento com laser vaginal que promove o espessamento da 
mucosa vaginal. 
● Tratamento da IUE → Sling - fica no lugar do ligamento ureteropélvico. Droga anticolinérgica (oxibutin) - causa 
ressecamento da vagina e da boca eterfere em algumas funções cognitivas. Tolterodina - age mais especificamente, 
mas ainda tem efeitos colaterais. Micção programada (ex. a cada 3h fazer xixi pra não deixar a bexiga encher). Em 
casos mais graves, pode usar a toxina botulínica, para a musculatura ficar rigida. Faz isso atraves da cistoscopia e 
injeta. Mais comum ser usado quando tem dano neurologico ta associado. 
 
 
Referência: Aula de Márcia 2020.1