Disfunções do Assoalho Pélvico

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Alan Paz 
 
 
Prolapso de Órgãos Pélvicos 
o Epidemiologia 
- Ocorre em 30% das mulheres, mais comum em pacientes mais idosas 
- Destas, cerca de 11% vão precisar de cirurgia 
- Entre o início dos sintomas e a paciente procurar o serviço, geralmente demora 5-7 anos, a paciente sente 
vergonha porque o problema causa alteração estética da vulva. 
 
o Suporte Pélvico: dado principalmente por 2 estruturas, a fáscia 
endopélvica e o músculo elevador do ânus. Quando uma dessas 2 
estruturas (ou ambas) são lesionadas, ocorre prolapso de órgãos 
pélvicos. 
 
▪ Fáscia endopélvica: tecido conjuntivo que sustenta a bexiga, o útero 
e o reto. 
 
➢ Ligamentos uterossacrais: suporte e estabilização do útero e da 
porção superior da vagina ao sacro e à parede pélvica lateral. 
- Na maioria das vezes, são originados do colo uterino e da vagina, 
podendo, no entanto, se originar de apenas um deles. 
- Ao realizar histerectomia em paciente cuja origem desse ligamento é no colo uterino, é importante que ele seja 
re-fixado à vagina, para evitar prolapsos. 
- Junto aos ligamentos cardinais (espessos e laterais), formam o nível 1 de sustentação vaginal. A perda do 
nível 1 contribui para prolapso apical. 
 
➢ Arco tendíneo: condensação da fáscia responsável pelos pontos de fixação lateral e apical para os 
segmentos vaginais, portanto, se contrapõe ao prolapso de parede vaginal anterior e ao prolapso apical 
- Também chamado de “linha branca” 
- Junto aos ligamentos paravaginais (contíguos ao complexo uterossacros/cardinais, só que por todo o 
comprimento da vagina) e à fáscia superior do m. elevador do ânus, compõe o nível 2 de sustentação vaginal. 
A perda do nível 2 contribui para prolapso da parede vaginal anterior. 
 
▪ Corpo perineal: área de fixação de diversos músculos, centro tendíneo do períneo. 
- Junto aos músculos perineais, superficiais e profundos, e tecido conectivo fibromuscular, forma o nível 3 de 
sustentação vaginal, cuja perda está relacionada à prolapso de parede vaginal posterior e deiscência perineal 
 
▪ Músculo elevador do ânus: músculos puborretal, pubococcígeo e íliococcígeo 
- A contração do m. puborretal leva as estruturas (vagina, bexiga e reto) para frente e tem importância na 
continência e na função sexual. Além dele, o m. esfíncter externo do ânus também contribui para o fechamento 
do ânus no mecanismo de continência. 
- Ligamento uretropélvico: passa por baixo da uretra, é o primeiro anteparo no qual a uretra repousa diante de 
qualquer esforço, fazendo seu fechamento e impedindo saída de urina aos esforços 
 
 
 
 
▪ Uretra 
- Formada por 4 camadas, contendo musculatura estriada (controle voluntário, camada mais externa) e 
musculatura lisa (controle involuntário, camada 
mais interna), além de submucosa e mucosa 
- A uretra possui sua própria musculatura intrínseca, 
além de ser controlada por outros músculos (ex: m. 
uretrovaginal, que contrai involuntariamente na 
hora do esforço para ajudar na continência) 
- A contração da musculatura gera obliteração da 
luz uretral 
- O coxim vascular (plexo vascular, próximo do 
epitélio) também ajuda no mecanismo de 
continência. Com a diminuição do estrógeno e 
afinamento desse tecido, há menor 
vascularização, havendo menor reforço para obliteração da luz da uretra e facilitando a incontinência. 
 
o Sinais e Sintomas 
▪ Sinais: queda de um ou mais dos seguintes 
- Parede anterior da vagina 
- Parede posterior da vagina 
- Útero, colo uterino, ápice da vagina (pós-histerectomia) ou períneo 
 
▪ Sintomas 
- Plenitude vaginal, pressão na pelve 
- Apoio (splinting): sustentação manual do prolapso para melhorar os sintomas 
- Digitação (digitation): manobra para auxiliar na evacuação (inserção dos dedos na região prolapsada, 
permitindo saída das fezes) 
 
➢ Para ser considerado doença, o POP deve ser atribuível à queda de órgão pélvico de forma que a redução 
cirúrgica ou não cirúrgica proporcione alívio dos sintomas, restaure a função e melhore a qualidade de 
vida. (Ginecologia de Williams, 2ª ed) 
 
o Fatores de risco 
 
▪ Etnia 
- Mulheres brancas e hispânicas possuem maior predisposição 
- As negras possuem melhor mecanismo de continência devido a maior densidade de colágeno, além de formato 
pélvico diferente 
 
▪ Idade Avançada 
- Relacionado à diminuição do estrógeno a partir do climatério, gerando alteração do tecido conjuntivo em 
quantidade e qualidade, gerando atrofia urogenital (ressecamento vaginal, afinamento da mucosa e perda da 
capacidade de contração) e diminuição do suporte pélvico (fáscia endopélvica mais fina) 
 
▪ Gestação: acima de 20 semanas, já causa por si só peso na pelve e pode causar danos nas estruturas 
pélvicas 
 
▪ Parto vaginal 
- Pode causar dano permanente, contudo, não se indica cesárea só por conta disso (pra evitar) 
- Pacientes que entraram em TP com pelo menos 4 cm de dilatação, mesmo se fizeram cesárea, já há maior 
risco, porque houve estiramento maior da musculatura 
- Parto instrumental: danos causados pelo fórceps ou pelo vácuo-extrator, porque para usar o fórceps é preciso 
fazer episiotomia (causa mais danos às estruturas do que as lesões pela passagem do polo cefálico). 
- Lacerações no parto 
 
▪ Aumento de pressão abdominal cronicamente 
- Tosse crônica (DPOC, asmáticas, fumantes) 
- Esforço físico 
- Atividades físicas extenuantes (ex: crossfit). Durante o movimento de força, é preciso contrair o períneo junto 
para evitar isso. 
- Constipação crônica 
- Obesidade (sobrecarga de peso crônica) 
 
▪ Alterações do tecido conjuntivo 
- Doenças do tecido conjuntivo: síndrome de Marfan, Ehler-Danos 
- Alterações do colágeno do tipo 2 (geralmente familiar, histórico familiar de prolapso genital) 
- Tabagismo: diminui a circulação, pode determinar enfraquecimento do tecido conjuntivo e da musculatura 
 
Incontinência Urinária 
o Fisiologia da micção: controle central da urina, controla a vontade de urinar 
- Através da medula, há controle da bexiga por meio de nervos (nervo pudendo somático, nervo sacral somático, 
inervação parassimpática e simpática) 
 
▪ Fase de enchimento vesical: armazenamento da urina, mecanismo de continência 
- SNA simpático atua no receptor β3 → relaxamento do detrusor da bexiga (vesical); coordenadamente, há 
contração da base da bexiga e do músculo uretral 
por ação do sistema simpático em receptores α1 
→ continência vesical 
- À medida que a bexiga vai se expandindo com 
líquido, há ativação da inervação simpática 
(enchimento) 
 
▪ Fase de esvaziamento vesical: inervação 
parassimpática 
- SNA parassimpático atua no receptor M3 → 
contração do detrusor da bexiga (vesical); paralelo 
a isso, não por atuação parassimpática, há 
relaxamento uretral → esvaziamento vesical. Se 
eu bloqueio M3, terá menos contrações, com isso 
aliviará a incontinência. Porém, essas medicações causam efeitos adversos, como xerostomia, além de 
interferirem em na cognição da paciente, por isso não é tanto usado, principalmente em pacientes idosas 
(quedas), glaucoma de ângulo fechado (piora), com doenças tireoidianas, com asma. 
- Uma medicação bastante usada é uma que ativa o receptor β3, para relaxar a bexiga e permitir que não perca 
a urina. Porém, não pode ser feita em pacientes com hipertensão. 
 
OBS: na presença de ITU por E. coli, pode haver liberação de toxinas que causam inibição dos receptores α1 da 
uretra e da base da bexiga, causando incontinência urinária. 
 
• Incontinência Urinária de Urgência (IUU) 
- Na alteração de alguma das fases (enchimento/esvaziamento vesical), pode acontecer de causar uma bexiga 
hiperativa, acarretando em IUU 
 
o Quadro clínico: urgência miccional, nictúria e incontinência de urgência 
- Paciente com vontade de urinar, mas não aguenta segurar até chegar no banheiro 
- Por mais que contraia o assoalho pélvico, a urina continua a sair 
- O volume de urina perdido pela mulher até ela conseguir contrairos músculos novamente e impedir essa saída 
dependerá do acometimento de cada mulher 
 
o Tratamento: tenta-se bloquear essa contração exagerada da bexiga (inibição do parassimpático, que faz a 
micção) 
 
• Incontinência Urinária de Esforço (IUE) – Entre as mais comuns 
- Aumento da pressão (esforço) → uretra se abre e urina sai 
- Geralmente são pacientes que quando tossem, urina sai, mas a paciente pode conseguir 
contrair a musculatura pélvica e interromper a saída de urina (se ela souber contrair) 
- Perda de urinas em pingos 
- Contração paradoxal: a paciente sem consciência pélvica (sem treinamento, não consegue 
contrair a m. pélvica), na tentativa de parar a micção, ao invés de contrair a musculatura 
pélvica, contrai a musculatura abdominal, fazendo uma contração paradoxal (piora o quadro, 
faz mais xixi). No exame, pede para ela contrair o assoalho pélvico com o nosso dedo na 
vagina, se ela ao invés disso contrai pernas e abdome, é necessário ensiná-la a contrair o assoalho (fisioterapia 
pode ajudar, permitindo que ela adquira controle. Se não, só a cirurgia resolve (tela- faz função do ligamento). 
- Ocorre por 2 alterações principais (um dos mecanismos está debilitado, ou ambos): 
 
o Deficiência esfincteriana intrínseca 
- Devido a dano (ex: cirurgia prévia, radioterapia, neuropatia diabética, hipoestrogenismo) a alguma porção da 
musculatura lisa ao redor da uretra 
- Precisa de cirurgia 
 
o Hipermobilidade uretral 
- Alteração na posição da uretra que faz com que ela não tenha anteparo/sustentação suficiente para a 
continência (ela pode até contrair por si, mas não tem suporte ao redor) 
- Pode ser que a paciente consiga corrigir só com fisioterapia 
*Algumas pacientes possuem IUU e IUE, podendo ser necessário realizar cirurgia e ainda manter medicação 
ou fisioterapia. Porém, pode avaliar o que mais a afeta. Se a perda em gotas, ou em grande volume por não 
conseguir chegar ao banheiro a tempo (pode tratar preferencialmente a que mais limita a paciente). 
 
Prolapso de Órgãos Pélvicos 
- Descida de estruturas que estão rodeando a vagina, podem herniar pela vagina 
- Para fazer o exame, desarticula o espéculo vaginal 
 
o Prolapso vaginal anterior: se vê a mucosa vaginal no prolapso, mas por trás tem bexiga e uretra, coloca 
espéculo a partir da fúrcula pra ver. É muito associado à incontinência por esforço. 
- A mucosa vaginal mais pregueada evidencia que o prolapso possivelmente é mais lateral, enquanto que o 
prolapso de parede vaginal sem muito pregueamento sugere que o prolapso é na linha média 
 
Prolapso vaginal anterior 
 
o Prolapso vaginal posterior: parede vaginal posterior abaulada, coloca espéculo em cima 
- Constipação intestinal por impactação das fezes na região prolapsada, paciente faz “digitação” → insere os 
dedos para empurrar o prolapso e conseguir evacuar 
 
 
Prolapso vaginal posterior 
 
o Prolapso apical 
- Em paciente histerectomizada, é a descida da cúpula vaginal 
- Em paciente com útero, há apresentação do colo do útero, ou até mesmo do útero completo 
- O prolapso pode ser só do colo uterino ou de várias estruturas juntas (bexiga, vagina e reto) 
- Às vezes, o prolapso é redutível (consegue colocar a “bola” prolapsada pra dentro), contudo, num estado mais 
avançado, não se consegue mais interiorizar 
- Incontinência urinária oculta: uretra dobrada no prolapso de várias estruturas, dificultando a micção 
(prevenindo a incontinência urinária). Ao realizar a cirurgia corretiva de prolapso, a paciente passa a ter queixa 
de incontinência devido à retificação da uretra, sem anteparo que a sustente. 
- Diagnóstico diferencial: colo do útero hipertrófico. Pode-se diferenciar ao exame físico. 
- Na cirurgia do ligamento sacro-espinhoso coloca a estrutura para dentro e fixa, mesmo em casos mais graves. 
 
 
 
o Sinais e Sintomas 
- Urinários: maior risco de ITU devido à maior exposição, podendo reter por impedimento físico (mais comuns) 
- Intestinais: constipação grave, perdas fecais e de flatulência pelo esforço repetitivo do esfíncter anal 
- Sexuais: estética vaginal alterada, além de dor e desconforto, incontinência urinária durante o ato, impedimento 
do ato pelo prolapso 
- Outros: Sensação de peso em baixo ventre e lombar 
 
• Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) 
- Avaliação para determinação do grau do prolapso, a fim de uniformização dos diagnósticos, é uma medida 
objetiva. São avaliados 9 pontos. 
- O prolapso é medido em relação ao hímen 
 
o Na prática: poucos ginecologistas usam 
- Não precisa colocar as letrinhas, basta o jogo da velha e preencher com as medidas em centímetros 
- No meio, estão as medidas que serão realizadas sem esforço. Não coloca sinal positivo/negativo 
 
o Pontos de referência 
- Os símbolos positivo (+) e negativo (-) informam a 
distância do referido ponto à carúncula himenal, o plano 
himenal é o ponto zero 
- Os valores são negativos quando os pontos se localizam 
dentro da vagina (mais profundo à carúncula) e positivos 
quando estão fora (mais externo à carúncula) 
- As medidas sempre devem ser feitas com a paciente 
fazendo esforço, exceto os pontos do “meio” da tabela 
 
▪ Parede vaginal anterior 
 
➢ Aa: ponto na linha média da parede vaginal anterior que está a 3 cm do meato uretral externo (corresponde 
ao ponto de localização da JUV, em que a uretra se encontra com a bexiga. É o ponto mais móvel da 
região). 
- Em mulheres normais, esse ponto continua se localizando na posição -3 cm após manobra de Valsalva 
(esforço) 
- Em mulheres com POP, esse ponto sai do lugar após esforço, sendo sua medida máxima de prolapso +3 cm 
➢ Ba: ponto de maior prolapso da parede anterior da vagina (“ponto que mais sair”) 
 
▪ Parede vaginal posterior 
 
➢ Ap: ponto na linha média da parede vaginal posterior, situado a 3 cm da carúncula himenal 
- Sua posição varia de -3 cm (normal) a +3 cm (prolapso máximo do ponto Ap) 
- O prolapso desse ponto fala à favor de hipermobilidade uretral 
➢ Bp: ponto de maior prolapso da parede posterior da 
vagina 
 
OBS: o ponto A é marcado com corante/caneta dermográfica. O 
ponto B, em situações normais, coincide com o ponto A e 
localiza-se em -3 cm. 
 
▪ Pontos do ápice vaginal 
 
➢ C: distância da carúncula himenal até o colo uterino (ou 
cúpula vaginal, em histerectomizada) após esforço 
- A partir dessa medida e do tvl (total vaginal length) em mulher 
sem prolapso, é possível mensurar o comprimento do colo 
uterino 
- tvl - C = comprimento do colo uterino (ex: tvl de 10 cm, C de 
-7 cm, colo uterino de 3 cm) 
 
➢ D: ponto do fórnice posterior em mulher que tem colo uterino 
- Em mulher histerectomizada, ele é omitido (representado como um “–“ no #) 
parede 
anterior 
Aa 
parede 
anterior 
Ba 
colo uterino ou 
cúpula 
C 
hiato 
genital 
gh 
corpo perineal 
pb 
comprimento 
vaginal total 
tvl 
parede 
posterior 
Ap 
parede 
posterior 
Bp 
fórnix posterior 
D 
- Atentar que há diferença entre valor de fórnix omitido (-) e valor de fórnix “0” no POP-Q, porque 0 representa 
que esse ponto está no mesmo nível do hímen, não que não existe. 
- Mensuração a partir do fundo de saco posterior 
 
▪ Pontos do “meio da tabela”: são medidas sem que a paciente esteja fazendo esforço, ao contrário do 
resto 
 
➢ Hiato genital: distância entre o centro da uretra até a fúrcula vaginal 
 
➢ Corpo perineal: medida da pele entre a fúrcula vaginal e o ânus 
 
➢ Comprimento vaginal total: maior profundidade vaginal em centímetros. colocar uma “régua” na vagina 
até o fundo de saco vaginal lateral esquerdo (por convenção) 
 
• Estadiamento: 
- Estágio 0: não existe prolapso (acima de -1 pra dentro da vagina e não sai do lugar ao esforço), pontos C e D 
estão entre o CVT – 2* 
- Estágio I: a porção mais distal do prolapso localiza-se a mais de 1 cm pra dentro da carúncula (acima de -1, 
ou seja, -2, -3, etc, mas sai do lugar) 
- Estágio II: a porção maisdistal do prolapso localiza-se em ponto entre -1 e +1 (ou até 1 cm pra dentro da 
carúncula ou até 1 cm pra fora) 
- Estágio III: porção mais distal do prolapso localiza-se a mais de 1 cm pra fora da carúncula himenal (> +1 cm), 
mas de distância menor que o valor do comprimento vaginal total (CVT) - 2cm (ex: em paciente com TVL de 10 
cm, esse valor é de 8cm. Se o ponto mais distal está mais externo à +1 cm da carúncula, mas nesse caso, 
ainda inferior a +8, é estágio III). 
- Estágio IV: eversão completa do comprimento do trato genital inferior, a porção mais distal do prolapso mede 
pelo menos o CVT (TVL) - 2 
 
 
*Ex: se CVT for de 10, C e D estão entre -8 e -10. 
OBS: a cirurgia começa a ser considerada a partir do estágio II, mas a partir do III e IV ela é de fato recomendada. 
• Exames Complementares 
o Incontinência Urinária: estudo urodinâmico 
- Sonda na vagina que serve para medir as pressões abdominais, esforços que a paciente faz, verifica o que 
acontece com a bexiga durante o enchimento. 
- Na IUE: se estiver abaixo de 60, evidencia deficiência esfincteriana intrínseca. Se acima de 90, evidencia 
hipermobilidade uretral. 
- Na IUU: detecta contrações do detrusor não inibidas pelo SNA 
 
• Exame Físico da Paciente com Prolapso/Incontinência 
o Marcha: verificar alguma anormalidade que possa evidenciar lesão medular, AVC, etc 
o Inspeção vulvar 
o Exame especular univalvar: desarticula o espéculo e usa apenas uma válvula para fazer o exame 
uroginecológico 
 
• Tratamento dos POPs 
- Para mulheres assintomáticas/levemente sintomáticas, pode-se ter conduta expectante 
- Em prolapsos significativos, pode-se optar entre tratamentos cirúrgico e não cirúrgico 
 
o Fisioterapia: reforço da musculatura perineal no pré-operatório, exercícios de Kegel 
- A partir desses exercícios, as mulheres aprendem a contrair conscientemente os músculos antes e durante 
situações de aumento da pressão abdominal 
- Ativação de nervos para melhorar a incontinência (tanto de urgência quanto de esforço) 
- Há baixa evidência científica para o seu uso na prevenção e tratamento de prolapso, mas têm risco mínimo e 
baixo custo, portanto, podem ser indicados a mulheres assintomáticas/levemente sintomáticas 
- Quando o prolapso já está instalado, a fisioterapia praticamente não ajuda e é necessária intervenção cirúrgica 
 
o Estilo de vida 
- Perda de peso ajuda, porque o próprio aumento de pressão abdominal propicia as perdas urinárias e o prolapso 
- Abandonar tabagismo, tratar outras causas que podem estar influenciando na gênese e na piora dos sintomas 
(ex: diabetes descompensada) 
 
o Cirúrgico 
▪ Tela 
- Uso de tela maleável, específica para área genital (poros grandes para permitir passagem de macrófagos e 
impedir infecções) 
- A tela é fixada sob a mucosa e se incorpora sob o tecido, forma uma fibrose sobre a tela e gera contenção, a 
tela faz o papel da fáscia endopélvica 
- NÃO usar em prolapsos de parede posterior devido ao risco de fístulas para área retal 
 
▪ Sutura: era o tratamento de escolha quando não se tinha tela, atualmente se usa quando não se tem tela 
- Abrir a mucosa, identificar o ponto de rotura da fáscia endopélvica e suturá-la, contudo, por vezes a fáscia não 
está muito boa (colágeno de baixa qualidade, a sutura pode rasgar de novo, etc) 
- Preferir usar a tela quando possível 
- Em prolapso de parede posterior, deve-se suturar a fáscia retovaginal 
- Em prolapso de cúpula vaginal, pode-se realizar sacropexia da cúpula vaginal (via laparoscópica, utilizar uma 
tela e fixar o fundo da vagina no sacro) ou, mais comumente, fixação ao ligamento sacroespinal (suturar o fundo 
da vagina ao ligamento sacroespinhoso, via vaginal) 
 
o Pessários: estruturas de silicone dentro da vagina 
- Tratamento clínico, pode ser usado em mulheres que não estão aptas (ex: doença cardíaca) ou não querem 
ser submetidas à cirurgia 
- Coloca o prolapso pra dentro e insere o pessário para sustentar 
- Utilizar por cerca de 1 semana, higienizá-lo, e passar 1 noite ou 1 dia inteiro sem usar, porque como está muito 
ajustado à mucosa, pode causar diminuição da circulação na área e propiciar alguma necrose 
- Não muito usado no Brasil 
 
• Tratamento da Atrofia Genital, Disfunção Sexual 
- Uso de estrógenos tópicos (ex: ESTRIOL) ou promestrieno 
- Associados, podem ser feitos lubrificantes vaginais à base de água 
- Usando esses tratamentos, também pode haver uma melhora da incontinência urinária (devido ao 
espessamento vaginal e melhor fechamento da uretra), principalmente com o uso de estrógenos 
 
▪ PROMESTRIENO 
- Pouca absorção sistêmica, atua mais sobre a vagina, é indicado para pacientes em que há contraindicação 
para o uso de estrógenos 
- Usar inicialmente por 15 dias seguidos e depois para a vida toda 3x/semana (uso contínuo), porque quando ela 
para a medicação, a atrofia retorna 
 
▪ ESTRIOL 
- Utilizar do mesmo jeito que o promestrieno, mas como é mais potente, a dose de ataque é usada por menos 
dias (ex: 10 dias ao invés de 15) 
▪ Laser vaginal 
- Uso de dispositivo que emite laser por algumas sessões 
- Promove espessamento da mucosa vaginal, melhorando a lubrificação e reduzindo o desconforto 
 
• Tratamento da Incontinência Urinária 
o Esforço: slings 
- Em casos que apenas o tratamento cirúrgico suficiente (só a 
fisioterapia não resolve), pode-se colocar o sling, que ficará no lugar 
do ligamento uretropélvico (anteparo onde a uretra vai bater quando 
houver aumento de pressão abdominal) 
- Esse sling (“tela”) sofrerá uma fibrose, formando um anteparo e 
corrigindo a incontinência. 
 
o Urgência (hiperatividade detrusora) 
- Indicar micção programada, mesmo que esteja sem vontade (ex: urinar 
a cada 2 horas), não deixar a urgência chegar 
- No geral, faz-se um diário miccional para programar a micção, porque 
impedindo que a bexiga se encha, impede também a urgência e a 
incontinência 
- Não é indicado cirurgia, no geral se usa drogas anticolinérgicas e fisioterapia pélvica 
 
▪ Drogas anticolinérgicas: mais comum de se usar, causam bloqueio do SNA parassimpático 
- Efeitos colaterais: ressecamento vaginal e de boca, interfere em funções cognitivas, aumentando risco de 
queda. Devem ser usadas com muita cautela. 
 
❖ OXIBUTININA: droga mais usada 
- Anticolinérgica, age nos receptores de forma mais geral 
 
❖ TOLTERODINA: 
- Anticolinérgica, age mais especificamente nos receptores M3, embora algumas pacientes também refiram 
ressecamento de boca 
- Melhor aderência ao tratamento 
 
▪ Toxina botulínica: usada em casos mais graves, geralmente quando se tem causas neurológicas 
associadas 
- Bloqueio da musculatura do detrusor, impedindo que ela se contraia e ocasione a micção 
- Injetada em pontos específicos da parede vesical a partir da cistoscopia 
 
 
Aplicação do sling para IUE. Localização mais 
usada, passando pelos forames obturatórios. Outra 
possível aplicação, mas menos usada, é o sling 
retropúbico.