Puerpério patológico

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PUERPÉRIO PATOLÓGICO 
Puer: criança
Parere: parir
Mastites:
- MASTITES PUERPERAL - LACTACIONAL:
• Processo inflamatório de etiologia geralmente bacteriana
• Podendo evoluir para abscesso e sepse se não tratada de forma 
precoce e adequada
• Incidência de 3 a 20%
• Ocorre principalmente nas primeiras 6-12 semanas após o parto ou 
no desmame, em primigestas e após cesáreas eletivas.
• Abscesso mamário: 3-11% das mulheres com mastite, como uma 
incidência de 0.1-3%
• Staphylococcus aureus - principais bactérias que causam mastite 
• Outros agentes: Estafilococos coagulase-negativos (ex. 
Staphylococcus epidermidis); Streptococcus, Escherichia coli, 
Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Bacteroides, Kelbsiella e Proteus 
mirabillis ; S aureus resistente à meticilina (MRSA) é um problema 
crescente e tem sido cada vez mais encontrado em casos de mastite 
e abscesso mamário
Quadro clinico:
- SINTOMAS RELACIONADOS: aumento da temperatura, dor, edema, 
rigidez e eritema;
- SINTOMAS RELACIONADOS A ESTASE: queixa de diminuição da 
produção de leite.
- SINTOMAS GERAIS: calafrios, mialgia, mal-estar, cefaleia e febre;
Exame fisico:
- Sinais de Inflamacao da mama - dor, rigidez, edema e eritema.
- Massa mamária palpável dolorosa: pode indicar mastite localizada 
ou abscesso mamário.
- Massa flutuante palpável em caso de abscesso mamário tardio.
- Linfonodos axilares dolorosos ipsilaterais.
Exames complementares:
- LABORATORIAIS: hemograma, VHS e PCR
- ESPECIFICOS: Cultura do leite? Em casos de resposta inadequada à 
antibioticoterapia, mastites recorrentes, mastites adquiridas em 
ambiente hospitalar e casos graves; Coleta: lavagem prévia das 
mamas com água corrente, ordenha do leite com cuidado para que o 
mamilo não toque o vidro de coleta, que deve ser esterilizado. Os 
primeiros 3-5 mL devem ser descartados.
- USG: avaliar a presença ou ausência de abscesso subjacente, 
identificar o tamanho e a profundidade da cavidade do abscesso, 
bem como a presença de abscessos múltiplos. Método para. 
Direcionar a drenagem de coleções investigar possíveis diagnósticos 
diferenciais.
Manter aleitamento se não houver saída de secreção purulenta pelo 
mamilo (iniciar pela mama não-afetada);
Em caso de desconforto excessivo, manter aleitamento pela mama 
sadia e esvaziamento manual da mama afetada
Orientar pega adequada;
Suporte emocional e sustentação das mamas com sutiã firme;
O uso de compressa (morna ou fria) ainda é controverso na literatura, 
mas pode-se recomendar compressa morna antes das mamadas 
(ajuda o leite a fluir mais facilmente) e compressa fria entre as mamada 
(ajuda a aliviar a dor e o edema local). 
ABSCESSO MAMÁRIO: 
• Presença ou suspeita de abscesso mamário
• Grandes abscessos (>5cm), abscessos com necrose cutânea 
extensa, abscessos múltiplos e recorrentes; abscessos muito 
espessos; desconforto excessivo da paciente; falha das outras 
terapias - DRENAGEM CIRÚRGICA.
• Lesões <5cm sem ponto de flutuação -> aspiração por agulha 
(preferivelmente guiada por US)
• Lesões <5cm superficiais com ponto de flutuação -> drenagem 
incisional
• Mastite sem melhora ou recorrente: deve-se suspeitar de abscesso 
mamário, infecção por cepas resistentes, mastite subareolar cronica 
recidivante, galactocele, carcinoma inflamatório, mastites granuloma 
tosas (incluindo idiopática) e outras causas de mastites crônicas.
INFECÇÃO PUERPERAL: 
• Febre (>38ºC) por > 48h dentro dos primeiros 10 dias, excluindo-se 
as primeiras 24h
• Obs: febre fisiológica: início nas primeiras 24h pós-parto e por 
menos de 48h
• Causa: resposta endócrino-metabólica normal ao estresse do parto
• Qual o principal fator de risco? Cesariana 
• Demais: Rotura prematura de membranas / Trabalho de parto 
prolongado / Múltiplos toques / Anemia / Baixo nível sócio-
econômico
• FORMAS CLÍNICAS: Endometrite, infecção de episotomia ou de 
laceração de trajeto, infecção de parede abdominal, celulite.
• Complicações: parametrite, salpingite, abscesso pélvico, peritonite, 
tromboflebite pélvica séptica, sepse e choque séptico, fasciite 
necrotizante
ENDOMETRITE:
- 10 a 20%: Febre + Tremor + Calafrio + Taquipneia + Taquicardia 
Geralmente 4º - 5º dia de puerpério
- Quadro: útero subinvoluído, hipersensível, amolecido (TRÍADE DE 
BUMM) + colo entreaberto + lóquia poissanguinolenta e fétida (peixe 
podre) + febre + (leucocitose)
• Dieta geral
• Clindamicina 600 a 900 mg EV 8/8 h
• Gentamicina 3 a 4,5 mg/kg EV 1x/dia
• Hidratação
• Temperatura (axilar / sublingual) e FC 4/4h
• Solicitar Urina I / URC / HMG / US (se suspeita de restos ovulares)
• (?) Hemocultura / Cultura de material endocercival e vaginal – sem 
evidência
• Manter ATB até 24h – 72h após último pico febril e suspender 
medicação apos - Não transicionar para VO
• Se apos 24 h a paciente mantiver febre associar: Ampicilina 1 g EV 
6/6 h (enterococo)
FALHA TERAPÊUTICA (Febre após 48-72h) 
Reexaminar a paciente
Resistência bacteriana
Associação clindamicina e gentamicina-ineficaz. Enterococos.
Infecção do sítio cirúrgico
Tromboflebite pélvica puerperal
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Curetagem
Desbridamento material necrótico
Drenagem de abscessos
Histerectomia TOTAL
INFECÇÃO DA EPISOTOMIA, LACERAÇÃO: 
• Pouco comum (0,09 a 0,3%). Não grave e não fatal.
• Simples: pele e fáscia superficial
• Da fáscia superficial: continuidade com fáscias da parede abd, reg. 
glútea e pernas, estendendo a infecção.
• Necrose da fáscia superficial: septicemia evidente. Mortalidade de 
100% se não houver cirurgia.
• Mionecrose: atinge os músculos do períneo
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA: 
• Patogênese: Tríade de Virchow (Estase venosa + 
Hipercoagulabilidade + Lesão da íntima dos vasos) 
• Diagnóstico: Clínico + Imagem (USG – Doppler Colorido / TC / RNM) 
• Tratamento: Anticoagulação, Antibiótico e Cirurgia