Infecção puerperal

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INFECÇÃO PUERPERAL
CONCEITOS
· Processos infecciosos que acometam órgãos genitais femininos após o parto 
· Principal sinal = febre
· Tax > 38°C em 4 ocasiões distintas em 2 dos primeiros 10 dias pós parto, exceto nas primeiras 24h, com duração > 48h 
Obs: febre baixa nas primeiras 24h resposta endócrino metabólica ou atelectasia
EPIDEMIOLOGIA
· Importante causa de morbimortalidade materna
· 3ª causa de morte materna no Brasil
FISIOPATOLOGIA
1. Fatores predisponentes
	Durante a gravidez
	No parto
	No puerpério imediato
	- Baixo nível socioeconômico
- Desnutrição
- Obesidade
- DM
- Procedimentos invasivos
- Infecções maternas (resp/TGU)
- Anemia materna
- Imunossupressão
- Baixa higiene pessoal
- Ausência de assistência PN
	- Trabalho de parto prolongado
- Rotura prematura de membranas
- Excesso de toques vaginais
- Bacteriúria intraparto
- Antissepsia inadequada
- Monitorização fetal interna
- Uso de fórcipe
- Cesárea (risco 5-30x maior) (trauma, desvitalização de tecidos, hematoma na linha de sutura, fios de sutura)
- Técnica operatória
- Tempo cirúrgico muito aumentado
- Complicações cirúrgicas
- Traumatismo do canal de parto
	- Retenção de restos placentários
- Hemorragias
- Higiene pessoal precária
- Perdas sanguíneas excessivas
2. Etiologia
· Atualmente, são polimicrobianas
· Bactérias provenientes da microbiota vaginal (trato genital inferior)
· A identificação é difícil – depende da cultura de secreção uterina, que é pouco confiável 
· Aeróbios e anaeróbios gram negativos
- E. coli: aeróbica mais encontrada; maior responsável pelo choque séptico
- Bacteroides fragilis: anaeróbico mais encontrado
- Chlamydia trachomatis: principal agente das infecções tardias (10º dia a 6ª semana pós parto)
Obs: Enterobacter cloacae
· Gram negativo, anaeróbia facultativa
· Faz parte da microbiota intestinal
· Oportunista 
· Mortalidade mais alta comparada com as outras enterobactérias
· Predomina em infecções nosocomiais, principalmente após internação prolongada – ex.: bacteremia, ITU, intra-abdominais
· Geralmente multi-resistente
3. Patogênese
· Durante o trabalho de parto e, principalmente, após a rotura das membranas, há perda de mecanismos protetores contra a ascensão de microrganismos patogênicos da microbiota vaginal ou da pele. Há então contaminação da cavidade uterina, onde as bactérias encontram meio de cultura ótimo na decídua necrótica e no sangue intraútero.
· Cesáreas oferecem risco 10x maior, pois envolve trauma, desvitalização de tecidos, hematoma na linha de sutura e fios de sutura funcionando como corpo estranho
ENDOMETRITE E ENDOMIOMETRITE
· Forma de infecção mais comum no puerpério – 1-3% dos partos vaginais e 30% das cesarianas sem profilaxia
· Provavelmente constitui o início de quase todos os processos infecciosos do útero e anexos - Pode estar associada às outras infecções 
· Relacionada à contaminação do leito placentário, seguida do acometimento da musculatura uterina
· Complicações: extensão do processo para cavidades pélvica e peritoneal parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, fasciite necrosante, choque séptico, tromboflebite séptica
· Diagnóstico: clínico 
· Tax ≥ 38°C após 24h, entre 3º e 7º dias de puerpério
· Abdome: dor à palpação abdominal, com útero aumentado de volume, de consistência amolecida
· Colo: dilatado, com eliminação de secreção piossanguinolenta de odor fétido (sugere anaeróbios)
· Toque: dor à mobilização uterina
Tríade de Bumm: útero doloroso + hipoinvoluído + amolecido
· Exames:
· Hemograma leucocitose com desvio à E
· UR e urocultuta excluir ITU
· Cultura de secreção cervical útil em casos refratários
· Hemocultura orientar ATB em caso de sepse
· Conduta:
· Curetagem em caso de retenção de restos placentários
· ATB: clinda + genta = padrão ouro; clinda + genta + ampi em caso de infecção por enterococo
· Pós parto vaginal, sem comprometimento sistêmico amoxicilina 500mg VO 8/8h por 7 dias
· Pós parto vaginal, com comprometimento sistêmico gentamicina 5mg/kg EV 1x/dia + clindamicina 600mg EV 8/8h até que 48h afebril
· Pós cesárea gentamicina 5mg/kg EV 1x/dia + clindamicina 600mg EV 8/8h até que 48h afebril
· Monitoramento: curva térmica rigorosa após suspensão da ATB se ausência de picos por 24h = tratada
· Falha terapêutica:
· Permanência da febre > 72h indica falha terapêutica 
· Novo exame clínico cuidadoso
· Pesquisar resistência bacteriana 
· Pesquisar abscesso pélvico, focos infecciosos extragenitais 
· Pesquisar tromboflebite séptica pélvica
INFECÇÃO DO CANAL DE PARTO
· Pouco comum – 0,05%
· Fatores relacionados: lacerações não suturadas, episiotomia, hematomas, lacerações de reto, antisspesia inadequada
· Diagnóstico: clínico dor local intensa, hiperemia, calor, edema, saída de secreção purulenta
· Conduta: exploração da ferida, drenagem da secreção, coleta da secreção para cultura em casos graves
· Tratamento: 
· Analgésicos
· Lavagem diária da ferida operatória SF 0,9%
· Casos menos graves: cefalexina 500mg VO 6/6h
· Casos mais graves: gentamicina 5mg/kg EV 1x/dia + clindamicina 600mg EV 8/8h por 48h no mín
INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA
· 7%
· Ocorre geralmente do 5º ao 7º DPO
· Fatores relacionados: tempo prolongado de internação, DM, imunossupressão, desnutrição, má-técnica cirúrgica, tempo cirúrgico aumentado, infecções em outros órgãos
· Diagnóstico: clínico sinais flogísticos na ferida, que podem evoluir com celulite, abscesso, edema de parede, dor, febre, mal estar geral
· Conduta: cultura da secreção sempre que possível, exploração de ferida, retirada dos pontos, limpeza exaustiva
· Tratamento:
· Celulite sem comprometimento sistêmico: cefalexina 500mg VO 6/6h 7-10 dias
· Celulite com comprometimento sistêmico ou formas purulentas: internação + clinda/genta + abordagem cirúrgica
PARAMETRITE, ANEXITE E ABSCESSO PÉLVICO
· Propagação da infecção para ligamentos e anexos uterinos, com formação de abscessos
· Exame clínico:
· Febre alta, persistente, vespertina
· Anexos dolorosos à palpação e espessos
· Toque vaginal muito doloroso
· Dor abdominal aguda, pp fossas ilíacas
· Massa pélvica 
· US: abscessos
· Tratamento: gentamicina 5mg/kg EV 1x/dia + clindamicina 600mg EV 8/8h até que 48h afebril
· Em casos de abscessos pélvicos laparotomia + drenagem
PERITONITE
· Relacionada à endometrite não diagnosticada ou não tradada e ruptura de abscessos
· Clínica: febre alta, palidez, dor abdominal intensa, rigidez abdominal menos proeminente, sinais de comprometimento sistêmico, sinal de Blumberg, diminuição do peristaltismo, distensão abdominal, toque vaginal doloroso, podendo haver abaulamento do fundo de saco
· Tratamento
· Gentamicina 5mg/kg EV 1x/dia + clindamicina 600mg EV 8/8h até que 48h afebril
· Exploração cirúrgica + limpeza exaustiva
· Se má resposta ao tto clínico + infecção uterina e necrose tissular histerectomia total
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
· Relacionado ao atraso no diagnóstico ou postergação do tto cirúrgico da pelviperitonite
· Geralmente subsequente à enterobacterias, pp E. coli
· Muito grave, com alta mortalidade (50%)
· Clínica: facies toxêmica, hipotensão, febre alta ou hipotermia, calafrios e queda do nível de consciência, taquicardia, mialgia, irritabilidade, taquipneia, oligúria, 
· Atenção para maior gravidade: gangrena gasosa, hemólise intravascular, icterícia, CIVD, IRA
· Tratamento:
· CTI
· Expansão volêmica 
· ATB amplo espectro
· Remoção do foco infeccioso – cirurgia – desbridamento, drenagem de abscessos
· Acompanhamento em UTI
FASCIITE NECROSANTE
· Complicação grave das infecções de ferida abdominal ou perineal – alta mortalidade
· Rara 
· Geralmente 3-5º dia pós parto
· Necrose tecidual significativa, atingindo fáscia e subcutâneo
· Relacionada à obesidade, DM, HAS e imunossupressão
· Agentes: S. pyogenes, S. aureus ou polimicrobiana
· Diagnóstico: clínico celulite e crepitação dos tecidos adjacentes à ferida operatória
· Tratamento: 
· CTI
· Desbridamento cirúrgico intenso, com retirada de todo o tecido necrosado
· ATB amplo espectro EV: penicilina cristalina + genta +clinda + metro
Infecções graves com presença de gás em tecidos moles por exame físico ou exames de imagem pensar sempre em infecção por Clostridium.
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA
· Trombose de vv miometriais, com expansão para vv pélvicas e ovarianas, decorrente da infecção miometrial
· Formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a infecções
· Rara 
· Diagnóstico: de exclusão
· Suspeitar em pctes com HD de infecção puerperal, que permanecem com picos febris apesar da ATB e remissão parcial dos sintomas. Picos febris acompanhados de taquicardia desproporcional
· Taquipneia, dor torácica e hemoptoicos suspeitar de embolia pulmonar
· Exames:
· US com doppler: evidencia ausência de fluxo na veia ovariana
· TC: diagnóstico + avaliação da extensão do processo
· Tratamento:
· Manutenção da ATB até desaparecimento da febre
· Heparina EV 20.000-30.000 UI/dia em infusão contínua
PREVENÇÃO
· Assistência obstétrica adequada
· Investigação e correção de fatores predisponentes
· Manutenção da integridade das membranas
· Toque vaginal parcimonioso
· Técnica de antissepsia adequada
· Correção de distocia e discinesias uterinas
· Sutura de lacerações de trajeto
· Uso de sonda vesical de demora por menor tempo possível
· Alerta aos sinais de infecção puerperal diagnóstico e tratamento precoces
· Uso de ATB no periop
	Cesárea
	Realizar ATBprofilaxia de rotina
Cefazolina 1g EV
	Parto vaginal
	Não há evidências que comprovem o benefício
Realizar após clampagem de cordão, nas seguintes situações
 Cefazolina 1g EV
· Bolsa rota > 6h
· > 5 toques vaginais
· Trabalho de parto > 12h
· Parto em condições inadequadas de antissepsia
· Uso de fórcipe
· Extração manual de placenta
· Curetagem pós parto
Cefazolina 2g EV
· DM + insulinoterapia
· IMC > 40 ou peso atual > 100% do peso ideal
· Corticoterapia > 7 dias
· HIV+ ou doenças imunossupressoras