Doenças da faringe

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Doenças da faringe - faringotonsilites
· Faringe é transição da via aérea e da via digestiva = via de entrada dupla dos patógenos que penetram pela via aérea e pela boca
· Boca e nariz tem grande quantidade de patógenos normais: gram-positivos (streptococos alfa, bactérias difteroides, anaeróbios. Quando a flora é perturbada por outros organismos ou por diferentes hábitos como o uso de medicamentos, é desencadeada a infecção 
· Dentre as patologias mais importantes que acometem essa região estão as patologias inflamatórias e ou infecciosas = faringotonsilites
· Maioria virais e autolimitadas mas podem complicar com infecção bacteriana secundária
Definição
· Doenças inflamatórias e ou infecciosas envolvendo faringe e as tonsilas 
· Antigamente chamava de faringite e amigdalite (mas termos em desuso pois amígdala faz parte do SNC)
Classificação
· Formas clinicas 
· Eritematosa – presença de enantema
· Eritemato-pultácea – presença de exsudato purulento
· Pseudomembranosa – presença de placas de pseudomembrana aderidas
· Ulcerosa – evolui com úlceras 
· 
· Superficiais
· Profundas 
Na esquerda: edema de úvula + vermelhidão difusos (viral); 
Na direita: hiperplasia da tonsila e exsudato purulento (bacteriana);
· Quanto ao tempo
· Aguda (< 3 meses) – predomínio de edema, hiperemia, transudato e exsudato
· Inespecífica
· Especifica
· Crônicas (> 3 meses) – granulomas, úlceras, fibrose, metaplasia
· Recorrente
· Hiperplásica
· Crônica 
Faringotonsilites agudas inespecíficas
· Mais comuns
· Ausência de agentes etiológico especifico, causada por vírus e bactérias
Etiologia
· Maioria causada por vírus respiratórios
· 
· Adenovírus
· Rhinovirus
· Coronavirus
· Influenzae
· Parainfluenzae
· Vírus sincicial respiratório 
· 
· Quando há infecção bacteriana, os agentes são: 
· 
· S. pyogenes (SBHA) – mais prevalente
· S. pyogenes grupo C e G
· Mycoplasma
· Chlamydia 
· Neisseria
· Anaeróbios
· 
· Nos quadros crônicos e quando de repetição
· 
· S. aureus
· Hemofilo
· Moraxella
· 
Manifestações clínicas 
· 
· Comprometimento do EG
· Febre e calafrios
· Astenia
· Mialgia
· Artalgia
· Cefaleia 
· Dor de garganta 
· Odinofagia
· Otalgia reflexa 
· Linfadenomegalia cervical
Obs: o quadro viral pega muito mais difusamente (IVAS) e a tosse é bem característica do quadro viral; já quando é por bactéria, é mais localizado e sintomas súbitos e mais intensos
	Viral
	Bacteriana
	Conjuntivite
	Início súbito da dor de garganta, após história de contato com faringotonsilite aguda estreptocócica
	Coriza
	Febre > 38,5º 
	Tosse
	Cefaleia, náuseas, vômitos
	Rouquidão 
	Exsudato nítido
	Estomatite ulcerativa 
	Petéquias em palato mole
	Diarreia 
	Linfonodos anteriores aumentados e doloridos
	Exantema viral
	Exantema escarlatiniforme 
· Diagnóstico
· Clinico
· Cultura – padrão ouro, mas na prática é feito o tto empírico
· Infecções de repetição
· Possibilidade de complicação como febre reumática
· Teste rápido (swab) de detecção antigênica do SBHA
· Tratamento 
· Repouso
· Hidratação 
· Analgésico e antipirético
· Antisséptico para gargarejo
· Anestésico tópico se muita odinofagia 
· Antibiótico se evidência de infecção bacteriana Escore de Centor modificado
	Febre > 38,5º 
	1
	Ausência de tosse
	1
	Linfonodos anteriores aumentados e dolorosos
	1
	Exsudato nítido
	1
	Idade < 15 anos
	1
	Idade > 44 anos
	-1
Obs: GAS é Streptococo do grupo A
	Penicilina benzatina IM dose única 
	Penicilina V 10 dias ou amoxicilina 10 dias 
	Cefalosporinas de 2ª geração 5 dias 
	Macrolídeos e clindamicina – se alergia a penicilina
	Clindamicina ou Amoxicilina-Clavulanato 10 dias – nos de repetição
· Complicações – relacionadas a bactérias, especialmente SBHGA
· Supurativas – estão relacionadas a extensão locorregional; a fossa tonsilar é forrada pelos músculos constritores da faringe
· Abcesso peritonsilar 
· O tecido mole vai se abaular trismo e disfagia, piora da faringite
· Necessidade de exame de imagem para delimitar
· Abcesso com necrose, halo hipercaptante 
· Conduta: Atb IV e aumento do espectro para cobrir anaeróbio, com observação de 48h. Se o paciente já tem quadro muito importante de trismo e disfagia é possível tto cirúrgico (drenagem por via oral), melhorando sintoma e ação do antibiótico.
· Abcesso latero-retro-faríngeo 
· A infecção disseca a fáscia dos constrictores, em direção à parte vertebral;
· Estágio mais torporoso, infecção mais grave 
· Compromete mobilidade cervical + Dificuldade respiratória importante
· Conduta: 
· ATB IV por tempo prolongado
· Drenagem por via externa da coleção purulenta
· Angina de Ludwig 
· Celulite do assoalho da boca
· Infecção do TCSC submentoniano
· Conduta: internação para ATB IV + dispensa drenagem 
· Não supurativas (imunológicas) 
· Febre reumática
· Doença endêmica em subdesenvolvidos
· Acompanha infecções pelo Strepto beta hemolítico
· Sintomas e sinais 2-3 semanas após a faringite
· Fisiopatologia
· Infecção pelo SBHA
· Genética HLA DR4 e HLA DR2 
· Produção de anticorpo contra o streptococo e reage de forma cruzada contra proteínas do tecido cardíaco (qualquer um, endo, peri, mio e um sinal precoce é o prolongamento do PR), articular e cerebralmanifestações clinicas
· Diagnóstico : Critérios de Jones 2 maiores ou 1 maior + 2 menores com evidência de infecção recente por Strepto
· Maiores: cardite, poliartrite, coréia de Sydenham, eritema marginado, nódulos subcutâneos
· Menores 
· Clínicos: febre reumática prévia ou doença cardíaca reumática, artralgia, febre
· Laboratoriais: reações de fase aguda (PCR, VHS, leucocitose), intervalo PR prolongado
· Evidências de SBHA 
· Hemograma – leucocitose com neutrofilia 
· ASLO
· Teste de detecção rápida do antígeno
· Cultura de material da orofaringe (critério mais forte)
· Tratamento 
· Tratar a artrite – AAS
· Tratar cardite – corticoide oral
· Tratar Coreia – haloperidol
· Profilaxia secundária – penicilina benzatina 21/21d 
· GNDA pós estreptocócica
· Síndrome nefrítica aguda (edema + HAS + hematúria) 
· Processo inflamatório no glomérulo com diminuição a filtração, oligúria, retenção de sal e água, edema + HAS
· Diagnóstico
· Sumário de urina
· Hematúria
· Proteinúria discreta 
· Cilindrúria hemática, leucocitário
· Dismorfismo hemocitário
· Complemento baixo
· Função renal inalterada
· Tratamento
· Diurético
· Corticoide se houver crescentes epiteliais na biopsia renal (sinal de mal prognóstico)
· PANDAS
· Desordem neuropsiquiátrica na criança associada a infecção pelo streptococo
· Fazem TOC geralmente na fase da vida pré-puberal
· Pode ser um aparecimento do TOC ou exacerbação abrupta
· Associação com outras alterações neurológicas (hiperatividade motora)
· Escarlatina
· Rash cutâneo escarlatiniforme (sem áreas de pele sã)
· Vasculite sistêmica pela produção de toxinas eritrogênicas língua em framboesa, eritema em dobras 
· Limitado mas pode evoluir pra úlcera necrótica
· Síndrome do choque tóxico estreptocócico
· Ocorre após colonização ou infecção estreptocócica beta hemolitico
· Hipotensão, IR, coagulpatia
 Faringoamidalites agudas específicas 
1. Faringotonsilite diftérica 
· Forma pseudomembranosa
· Produção de toxina cardiotóxica com possibilidade de evolução para insuficiência cardíaca 
· Erradicada com vacinação; 
· Tratamento: antibioticoterapia ou soro
2. Fusuepiralar 
· Associação de fusobacteria e spiroqueta em focos dentários, má higiene oral (Comum em alcoólatras)
· Unilateral com úlcera na tonsila + foco dentário
· Tratamento Penicilina + produtor de beta lactamase para cobrir anaeróbio
3. Herpética 
· Etiologia viral 
· Forma ulcerada
· Acometimento de lábio, gengiva, palato mole, até região posterior da faringe 
4. Herpangina
· Coxsakie vírus e enterovirus 
· Forma ulcerada superficial
· Se restringe à região posterior da faringe
· Autolimitada – tratamento sintomático
5. Mononucleose 
· Esptein Barr vírus 
· Adolescentes e adultos jovens – ao se infectarem serão portadores crônicos 
· Mal estar, astenia, febre, dor de garganta, hepatoesplenomegalia, hiperplasia linfoide difusa (faríngea,cervical, inguinal, axilar)
· Relacionado a carcinogênese da faringe, principalmente os linfoproliferativos
· Formação de pseudomembranas amareladas + lesões ulceradas na boca
· Diagnóstico
· Hemograma – leucopenia com linfocitose, na faringoamidalite estreptocócica tínhamos
 leucocitose com neutrofilia!!!
· Testes sorológicos
· Anti VCA (IGM e IgG)
· Tratamento 
· Sintomático
· Repouso, evitar esforço (como há hepatomegalia aguda a capsula hepática fica tensa podendo distender)
· Corticoide se hiperplasia muito intensa das tonsilas 
Faringotonsilites crônicas
Faringotonslites crônicas recorrentes
· Lembrar das etiologias: S. aureus, Hemófilos e Moraxella
· Quando o paciente tem 7 episódios agudos em 1 ano ou quando tem 5 episódios por ano em 2 anos consecutivos ou 3 episódios por ano por 3 anos consecutivos 
(critérios de Paradise)
· Por falha primária nos mecanismos de imunidade da tonsila ou fatores externos aumentando a chance de infecção
· Uso indiscriminado de antibiótico diminuindo flora protetora (alteração da microflora regional)
· Mudança estrutural no epitélio das criptas
· Aumento de MO como Prevotella e aneróbios 
· Tratamento 
· Imunomoduladores – aumentam a ativação dos linfócitos; tratamento clinico usado por 3 meses; 
· 
· Lisados bacterianos
· Tiomodulina 
· 
· Cirurgia (remoção da tonsila) - se após os 3 meses de tto clínico com imunomodulador mantém as infecções há indicação de tto cirúrgico
Febre periódica/ Estomatite / Faringite / Adenite cervical de repetição 
· Causa mais comum de febre periódica na infância 
· Início antes dos 5 anos e resolve na adolescência
· Episódios de febre recorrente a cada 3-8 semanas com duração de até 6 dias
· Doença autolimitada benigna imunomediada com disfunção na produção de citocinas
· Cultura negativa
· Diagnóstico – critérios
· Criança
· Febre regular recorrente até os 5 anos
· IVAS ou estomatite aftosa ou faringite ou linfadenite cervical
· Exclusão de neutropenia cíclica
· Ausência de sintomas no intervalo entre as crises
· Crescimento e desenvolvimento normal
· Adulto 
· Febre regular recorrente a partir dos 16 anos
· Faringite eritematosa ou adenite cervical
· Provas inflamatórias elevadas nas crises e normais entre elas (VHS, PCR)
· Ausência de sintomas no intervalo entre as crises 
· Tratamento nas crises: corticoide prednisona + betametasona
Faringotonsilite crônica hiperplásica
· Aumento das tonsilas cronicamente, constante, não reacional (constitucional)
· Pode ter aumento de qualquer tonsila ou de todas, mas as mais frequentes são a faríngea e a palatina
· O tamanho normal é que ela esteja entre o pilar anterior e posterior, totalmente dentro da fossa, mas a tonsila faríngea não temos visão boa pelo exame físico
· A língua não pode estar protrusa porque isso leva a constricção da musculatura da faringe, o correto é a língua em repouso no assoalho da boca
· Disfagia, dificuldade para respirar (principal causa de apneia do sono na criança) e voz anasalada
Ex: Grau 4 de hiperplasia da tonsila palatina (dificuldade respiratória, dificuldade para deglutir, principal causa de apneia do sono na criança e alteração do sono, com alteração do crescimento pondero-estatural)
· Patogênese
· Infecção viral
· Colonização bacteriana crônica com formação de biofilme
· Fatores relacionados ao hospedeiro – atopia, poluição
Faringotonsilite crônica 
· Dor de garganta superior a 3 meses associada a inflamação
· Causa Halitose + massa caseosa nas criptas por mudança anatômica + eritema peritonsilar + adenopatia cervical persistente 
· Tratamento: criptólise (doloroso e caro) ou retirada da tonsila; 
· Higienizar após alimentação com gargarejo de água 
Indicações de tonsilectomia 
Orientar – dieta pastosa e fria, falar pouco no pós operatório, pois a cicatrização pe por segunda intenção
Absolutas
a) Obstrução severa gerando cor pulmonale
b) Hiperplasia de tonsilas palatinas e ou faríngeas + apneia do sono
c) Hiperplasia de tonsilas palatinas e ou faríngeas + disfagias 
Obs: retira a que tem hiperplasia
Relativas – analisar caso a caso
a) Tonsilite recorrente – não tem impacto sobre as faringites virais, por isso repensar se tira 
b) Tonsilite crônica – pelo impacto social da halitose 
c) Passado de abcesso peritonsilar – predisposição aumentada para outra mais grave, mas não é consenso, por isso analisar caso a caso
Indicações de adenoidectomia (tonsila faríngea) – feita por curetagem
· Adenoidite crônica hiperplásica ou de repetição + otite média aguda de repetição ou otite média secretora ou otite média supurativa
· Adenoidite crônica + sinusite de repetição
· Adenoidite crônica hiperplásica com obstrução de VAS
Contraindicações cirúrgicas
· Discrasias sanguíneas (coagulopatias)
· Fenda palatina ou fenda submucosa de palato duro
· Paralisia ou insuficiência véu palatino e palato mole curto
Disgnóstico diferencial
CEC – é uma lesão ulcerada na tonsila, dolorosa, mais idoso, tabagista de longa datal, etilista, necessária Bx para confirmação de diagnóstico
Linfoma – Dx diferencial de hiperplasia assimétrica aguda de tonsila