13- Semiologia do Sistema Locomotor

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Estudo Dirigido – Semiologia do Sistema Locomotor:
DOR ARTICULAR – ANAMNESE
Conceituar e diferenciar Artralgia e Artrite
Artralgia – dor articular, estando ausente qualquer outro componente de inflamação
Causas
Infecção, inflamação
Artrite – inflamação articular (dor, dificuldade de mexer, calor, rubor e tumor)
Causas 
Sinovite (inflamação da membrana sinovial), derrame articular
Diferenciar dor musculoesquelética mecânica e dor inflamatória. Quais as características semiológicas de cada uma delas?
Dor musculoesquelética mecânica
Dor que piora com o movimento e com o esforço
Geralmente piora no fim do dia
Melhora com o repouso ou com mudanças de posição 
Dor Inflamatória
Dor localizada sobre a articulação; edema, calor, rubor sobre a articulação; dor articular ao movimentar; restrição de movimento;
Piora com o repouso 
Rigidez matinal por mais de 60 minutos
Pior no começo do dia; manifestações constitucionais (febre, mal estar, perda de peso)
Dor protocinetica 
Dor que aparece no início do movimento 
Quadros mecânicos
Cronologia da dor articular:
Súbito: início rápido; por exemplo, microcristais, gota, bursite;
Insidioso: início aos poucos, ao longo do tempo; por exemplo, osteoartrite
Cronologia: dor aguda, subaguda ou crônica (conceituar e encontrar dois exemplos de cada)
Aguda: dura até 4 semanas
Exemplos: Traumática, gota 
Subaguda: dura entre 4 a 12 semanas
Crônica: maior que 12 semanas
Localização da artralgia/artrite:
Quantas articulações estão acometidas na Monoartrite, na Oligoartrite e na Poliartrite?
Monoartrite (monoartralgia): apenas uma articulação envolvida
Oligoartrite: 2 a 4 articulações
Poliartrite: 5 ou mais articulações
Diferenciar padrão migratório vs. padrão aditivo
Aditivo: novas articulações vão sendo afetadas, somando-se às anteriormente já envolvidas (exemplo: artrite reumatoide)
Migratório: à medida que uma segunda articulação é envolvida, a primeira melhora (exemplo: febre reumática e artrite gonocócica)
Dor Nociceptiva 
Estímulo ou lesão nos tecidos periféricos – impulso doloroso
Sistema nervoso intacto 
Dor Neuropática 
Lesão ou disfunção do sistema nervoso 
Formigamento, queimação, dormência, dor tipo choque
Dor ao toque/estimulação da pele
Dor com frio, calor, mudanças de temperatura, estímulos emocionais 
Dor generalizada/difusa: cite duas doenças que cursam com dor generalizada. Qual a diferença entre dor generalizada e dor poliarticular?
Fibromialgia e síndrome da fadiga crônica
A dor generalizada é uma sensação de cansaço, sem forte nem aguda, acontecendo em todo o corpo (articulações, músculos, tendões e em outros tecidos moles) além de fadiga, distúrbios do sono, dor de cabeça, depressão e ansiedade, por duração de pelo menos 3 meses; a dor poliarticular é apenas onde há articulações
Pequenas ou Grandes Articulações? 
Articulações periféricas (grandes e pequenas) ou axiais (coluna, articulação sacrolítica, esternoclavicular e manubrioesternal)
Grandes Articulações: febre reumática (70% dos casos) e lúpus eritematoso sistêmico
Pequenas Articulações: artrite reumatoide e osteoartrite
Membros Superiores ou Inferiores?
Membros Superiores: tendinite calcárea (ombro) e epicondilite lateral
Membros Inferiores: doença arterial periférica (bloqueio das artérias que levam o sangue aos MI) e trombose venosa profunda
Características da dor: diferenciar hiperalgesia e alodínea
Hiperalgesia: aumento da sensibilidade à dor causada por um estímulo que normalmente provoca dor
Alodínia: dor causada por um estímulo que normalmente não provoca dor
Tendinite – termo não mais usado 
Tenossinovite (inflamação do tendão e de suas bainhas
Paratendinite – inflamação dos tendões que não possuem bainha 
Burcite – Inflamação da Bursa, tecido especializado que existe em quase todos os ossos, diminui o atrito entre os componentes 
EXAME SEGMENTAR - COLUNA VERTEBRAL
Conceituar os desvios do alinhamento da coluna: cifose, lordose, escoliose, cifoescoliose
Cifose: côncavas anteriormente (torácica e sacral), tuberculose da coluna, ostiomelite, origem congênita, vício de postura, DPOC
Lordose: côncavas posteriormente (cervical e lombar)
Escoliose: curvatura anormal lateral da coluna vertebral
Cifoescoliose: desvio duplo posterior e lateral da coluna
Como avaliar se um indivíduo tem estas deformidades?
Inspeção – Ficar em pé e observar o paciente de lado a fim de avaliar hipercifose/hiperlordose; paciente de costas, para avaliar a presença de escoliose (solicitar Teste de Adams)
Qual manobra pode ser realizada para avaliar a presença de escoliose?
Solicitar que o paciente se abaixe com as costas paralelas ao chão
Teste ou Manobra de Adams (+Triângulo do Tale: em pé, se vê um triângulo formado entre o tronco e o braço)
LOMBALGIA
Diferencie, em poucas palavras, lombalgia mecânica e lombalgia inflamatória
Lombalgia Mecânica: natureza intermitente, relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudança de posição
Hérnia de Disco
Lombalgia Inflamatória: dor prolongada e contínua, sem fatores de melhora ou piora, piora com repouso 
Espondilite
Descrever quais são os sinais de alarme na lombalgia ("red flags")?
São sinais que não podemos deixar de perguntar para o paciente
São vários: Febre e consumpção: infecção, tumor; dor aguda intensa: aneurisma de aorta, fratura, trauma; aumento da dor ao repouso: espondilite; rigidez matinal: doença inflamatória; dor óssea noturna: tumor; anestesia em sela, perda do controle esfincteriano: síndrome da cauda equina; história de osteoporose
Diferenciar lombalgia de lombociatalgia
Lombalgia: dor, sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre abaixo da margem costal, mas acima da região glútea
Lombociatalgia: dor lombar associada a irradiação para uma ou ambas pernas até no pé, ao longo do trajeto do nervo ciático
L4, L5 e S1
Quais são os principais movimentos da coluna lombar e cervical?
Flexão (pra frente) e Extensão (pra trás)
Descrever a Manobra de Lasègue e sua aplicação
Manobra de Lasègue / Teste de Elevação do Membro Inferior
Compressão do nervo isquiático/ciático pela elevação do membro inferior estendido que causa dor radicular, caracterizando a lombociatalgia (35-70° de elevação) (+Teste de Bragard – quando chega no ponto doloroso, você faz a dorsiflexão e o paciente sente uma dor importante) (+Níveis Neurológico L4, L5... – há disfunção neurológica)
Teste de Bragard
OMBROS
Imagens do exame 
Quais são as principais articulações do ombro?
Esternoclavicular, escápulo-umeral (glenoumeral – articulação da cabeça do úmero e da cavidade glenoide da escápula) e a acromioclavicular
Quais são os principais músculos do ombro?
Quais são os músculos do manguito rotador?
Manguito Rotador é o conjunto de tendões dos músculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular
Quais músculos do manguito rotador fazem a rotação interna, rotação externa e abdução?
Rotação Interna: músculo subescapular; 
Rotação Externa: músculos redondo menor e infra espinhal; 
Abdução: músculo supraespinhal e deltoide
Descreva, de forma sucinta, o teste do Arco Doloroso, assim como sua aplicação e significado clínico
Teste do Arco Doloroso: Paciente Abduz os ombros no plano escapular, e retorna a posição neutra, se sentir dor entre 60° e 120° na elevação o teste é positivo. Esse teste identifica uma possível síndrome do conflito sub-acromial - indicam que alguma lesão está causando compressão dos tendões
Teste de Jobe (lata vazia): avaliação do músculo supraespinhoso, com função de elevação do ombro. Geralmente esses pacientes referem dificuldades para a realização de elevação do braço, durante as atividades diárias. Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. O paciente fica em pé com os braços abertos; o examinador faz força para abaixar os membros superiores, enquanto o paciente tenta resistir. Se referir dor, é positivo (inflamação/ruptura do tensão do músculo supraespinhoso
MÃOS
Artrose – Desgaste da articulação, principalmente no joelho, coluna, quadril, mão
Na mão tem quatro grupos principais de articulação,interfalangeanas distais, próximas, meta e punho
Todas as infecções podem alterar qualquer falange, menos as distais, nas distais só pode acometer artrite psoriásica e artrose
Causada pelo desgaste 
Artrite – Inflamação da articulação
Não tem relação com o desgaste
O que são os nódulos de Heberden e Bouchard?
Ambos são produzidos por hipertrofia óssea
Nódulos de Heberden: acometem as articulações interfalangeanas distais
Nódulos de Bouchard: acometem as articulações interfalangeanas proximais
Quais são as doenças reumatológicas que acometem as interfalangeanas distais das mãos? E quais acometem as interfalangeanas proximais?
Ambas são achadas em osteoartrite (artrose) das mãos;
Distais – artrite psoriásica, artrose
Proximais – artrite reumatoide
Descreva a deformidade denominada "dedos em ventania". Em qual doença ela ocorre?
Dedos em ventania: desvio ulnar dos dedos; resultado de múltiplos fatores (ex. deslocamento dos tendões extensores dos dedos, subluxações das metacarpofalangeanas)
Artrite Reumatoide
Descreva as deformidades "dedos em botoeira" e "dedos em pescoço de cisne" e em qual doença ocorrem
Dedos em Botoeira: flexão interfalangeanas proximal associada a hiperextensão da interfalangeana distal. Típica de Artrite Reumatoide. /Dedos em pescoço de cisne: contratura em flexão da metacarpofalangeana, hiperextensão da interfalangeana proximal e flexão da distal. Típica de Artrite Reumatoide
Descreva a Manobra de Phalen e o Sinal de Tinel. Servem para pesquisar qual doença? Quais são os principais sintomas e sinais desta doença?
Manobra de Phalen: reprodução da parestesia dos dedos mediante a flexão máxima do punho e a sua manutenção pelo período de 1 minuto; quando positivo, o paciente pode referir dor, formigamento, choque. 
Sinal de Tinel: realiza-se a percussão dolorosa da região ventral do punho, quando positivo o paciente refere choque ao território de inervação do nervo mediano. Consiste, na verdade, na percussão de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia.
Síndrome do túnel do carpo: patologia em que o nervo mediano é comprimido quando passa pelo retináculo dos flexores (túnel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia (sensações cutâneas subjetivas: frio, calor, formigamento, agulhadas, adormecimento, etc – vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação. Ocorrem quando algum nervo é afetado) principalmente a noite localizada nos 3 primeiros quirodáctilos (dedos das mãos)
QUADRIS
Quais são os movimentos que a articulação coxofemoral executa? Como testar a amplitude de movimento desta articulação?
Flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa e circundação
Todos são testados com o paciente em posição supina (decúbito dorsal)
Descrever o teste de FABERE (ou FABER) e qual a sua aplicação
Na rotina diária, se o paciente não tem queixas específicas no quadril, pode-se fazer apenas a manobra de Fabere-Patrick (F=flexão; ab=abdução; re = rotação externa), ou seja, pede-se ao paciente para que faça um número 4 com as pernas (colocando o calcanhar no joelho contralateral). Feito isso, impõe-se uma compressão, contra a cama do paciente, no joelho da perna que fez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir ainda mais a articulação. O teste é dito positivo quando o paciente refere dor na virilha ipsilateral à manobra
JOELHOS
Descrever os desvios em Varo e Valgo dos joelhos
Desvio Varo: desvio lateral do joelho com desvio medial da articulação do tornozelo
Desvio Valgo: desvio medial do joelho com desvio lateral da articulação do tornozelo
O que é o sinal da tecla, como se executa e para que serve?
Sinal da tecla: Algumas lesões no joelho, provocam líquido articular excessivo, que se acumula na articulação e provoca edema. O sinal verifica se há líquido/derrame articular. Segura-se firmemente a coxa logo acima do joelho com uma das mãos, fazendo o liquido penetrar entre a patela e o fêmur. Com os dedos da outra mão, empurra-se a patela contra a superfície femoral que irá afundar como uma tecla pressionada
Como se faz a pesquisa de crepitações articulares nos joelhos? Qual o seu significado?
Crepitações: são estalos, barulhos ou “cracks” que acontecem no joelho durante o movimento. Geralmente ocorrem devido ao atrito entre os ossos presentes na articulação e devido a uma diminuição na produção de líquido sinovial. Para se certificar de que o joelho está estalando pode tentar agachar um pouco com a mão sobre o joelho e observar se ouve algum som ou se sente a crepitação na articulação. Principais causas: excesso de peso, artrose, alterações na patela (por artrose, trauma ou condromalacia patelar)
TORNOZELO E PÉ
Descreva a apresentação clínica de um quadro de Podagra e em qual doença ela ocorre
Podagra: acometimento da primeira articulação metatarso-falangeana, geralmente na primeira crise de gota, apresentando-se com episódios dolorosos agudos de inflamação
A inflamação é causada por um excesso de ácido úrico que forma pequenos cristais nas articulações e em torno delas - gota
ROTEIRO EXAME FÍSICO APARELHO LOCOMOTOR
Prática 
1) INSPEÇÃO DA MARCHA
2) PROPEDÊUTICA FÍSICA DA COLUNA VERTEBRAL
COLUNA CERVICAL
Inspeção estática: assimetrias, malformações, deformidades, contraturas, etc
Inspeção dinâmica: Flexão (queixo no peito); Extensão (alinhamento da fronte com o plano horizontal); Rotação (80º para cada lado); Inclinação lateral (45º para cada lado)
Palpação de partes moles: ecm, trapézio, LNMs, tireóide, parótidas, pulso carotídeo
Palpação óssea: processos espinhosos
COLUNA DORSAL 
Inspeção estática: presença de cifose, escoliose, assimetrias, etc
Palpação de partes moles: pontos gatilho 
Palpação óssea
COLUNA LOMBAR
Inspeção estática: alinhamento, lordose fisiológica, escoliose, triângulo do talhe
Inspeção dinâmica: flexão, extensão, inclinação lateral, manobra de Adams
Palpação: pontos gatilho, alinhamento dos processos espinhosos
Testes especiais: teste de elevação do membro inferior
Exame neurológico
3) PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS MEMBROS SUPERIORES
MÃOS E PUNHOS
 Inspeção estática: unhas, pele, articulações, perfusão, 
 Inspeção dinâmica: amplitude de movimento das articulações das mãos e punhos
Palpação: IFDs, IFPs, MCFs, punhos
COTOVELOS
Inspeção estática: nódulos na face extensora, lesões de pele, bursite olecraneana, tofos
Inspeção dinâmica: flexão e extensão, pronação e supinação
Palpação
OMBROS
Inspeção estática: atrofias, assimetrias ósseas ou de partes moles, posição das escápulas
Inspeção dinâmica: arco de movimento, RE, RI, (mão-nádega oposta; mão-costas; mão-ombro oposto; mão-nuca)
Palpação: pontos dolorosos, interlinhas articulares, crepitação articular
Testes especiais: Teste do Supra-Espinhal, Teste de Jobe, etc...
4) PROPEDÊUTICA FÍSICA DOS MEMBROS INFERIORES
QUADRIS
Inspeção?
Palpação: EIAS, crista ilíaca, trocânter maior, sacroilíacas, tuberosidade isquiática
Mobilidade articular: flexão (0-120º), extensão (0-30º), RI, RE, abdução.
Testes especiais: FABER e Patrick
JOELHOS
Inspeção estática: alinhamento (valgo ou varo), aumento de volume, atrofias musculares, 
Inspeção dinâmica: movimento durante a marcha, flexo-extensão, agachamento
Mobilidade articular: flexo-extensão
Palpação: calor, aumento de volume, dor 
Testes Especiais: sinal da tecla, etc...
PÉS E TORNOZELOS
Inspeção estática: arco longitudinal, alinhamento, aumento de volume, hálux valgo, etc
Inspeção dinâmica: flexão-extensão, eversão-inversão
Palpação: aumento de volume, presença de dor, "squeeze"