Reumatologia - Lupus eritematoso sistêmico

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Lúpus eritematoso sistêmico 
Faz parte do grupo das colagenoses: patologias inflamatórias multissistêmicas autoimunes. 
Caracterizado por: (1) focos inflamatórios e (2) forte participação humoral. 
Doença multifacetada: apresentações clínicas diferenciadas. 
Evolução remitente-recorrente. 
 
Epidemiologia 
Prevalência maior em mulheres jovens durante a menacme. Apresentação mais grave no homem. 
Proporção M:H = 9:1 
15-40 anos. 3-4x mais comum em afro-descendentes. 
 
Patogênese 
Formação de autoanticorpos e imu-
nocomplexos que levam a ativação do 
complemento. 
Associação de fatores genéticos e ambi-
entais. 
Raios UVB induzem apoptose de que-
ratinócitos cutâneos, provocam lesão 
direta do DNA, modificam proteínas 
nucleares que serão expressas na mem-
brana (Ro e La) tornando-as mais anti-
gênicas, aumenta a liberação de IL-1, 
IL-3, IL-6 e TNF-alfa estimulando LB 
autorreativos. 
Estrógeno: imunoestimulante. 
Medicamentos: Lúpus farmacoinduzido: indução da de-
metilação do DNA (expressão exagerada de genes que 
permaneceriam inativos). Ex: Hidralazina, procainamida, 
isoniazida, fenitoina, clorpramazina, d-penicilamida, me-
tildopa, quinidina, IFN-alfa e agentes anti-TNF (estimula-
ção direta do SI). 
Tabagismo: produção de anticorpos anti-DNA dupla fita. 
Vírus Epstein-Barr: mimetismo imunogênico. 
Exposição à sílica 
Anormalidades nos receptores TLR 
Autoanticorpos contra membrana plasmática de hemá-
cias, leucócitos e plaquetas. 
Contra o SNC: Anti-P, necrose de neurônios do hipocam-
po. 
Alterações psiquiátricas: Anticorpos que bloqueiam o complexo fosfolipídio-beta-2-glicoproteina I, inibem a 
função anticoagulante, aumentando a trombogenicidade plasmática. Sindrome do anticorpo anti-fosfolipide 
 
Manifestações clínicas: 
Sintomas constitucionais: mal-estar, fadiga, queda do estado geral, febre e perda ponderal. 
Locais mais característicos: Pele, articulações, membranas serosas, rins e SNC. 
 
Lesões de pele 
Específicas 
 
Agudas 
 Erupção malar: elevada, por vezes dolorosa ou pruriginosa, precipitada por exposição solar. Diagnóstico di-
ferencial: rosácea, no eritema malar não tem pápulas e pústulas e não acomete os sulcos nasolabiais. 
 Fotossensibilidade: erupção cutânea eritematosa após exposição solar. Associada a anti-Ro. 
Obs: luz solar também exacerba o quadro sistêmico. 
 
Subagudas 
 Lúpus cutâneo subagudo: lesões cutâneas eritematodescamativas difusas, não-ulcerativas, predominando em 
MMSS e parte superior do tronco, a face é poupada. Característica recidivante. 
 Erupção papuloescamosoa (lenticular): simula psoríase. 
 Eritematoanulares policíclicas: simula eritema anular centrifugo 
 Erupção nas mãos que poupa as interfalangianas. 
 
Crônicas 
 Lúpus discoide: placas eritematosas, infiltradas e hiperpigmentadas que evoluem para cicatriz despigmentada 
e atrofia, principalmente no centro. Sequelas: alopecia irreversível. 
Obs: Aumenta o risco de carcinoma epidermoide. 
 Paniculite de Kaposi: nódulos firmes e dolorosos no tecido subcutâneo, às vezes evoluindo com atrofia. 
Obs: Lupus profundo: Paniculite abaixo de lesão discoide. 
 
Não-específicas 
 Alopécia não discoide: aumento da taxa de apoptose nas células dos folículos pilosos 
 Vasculite cutânea: lesões purpúricas\petéquias ou urticariformes. Se grave: úlceras cutâneas e até necrose 
digital. Associado a anti-fosfolipideos. 
 Livedo reticular: vasoespasmo das arteríolas ascendentes da derme intercalando com regiões onde se 
encontram dilatadas. Aspecto escamoteado ou mármoreo da pele. 
 Fenomeno de Raynaud: palidez-cianose-rubor, distúrbio causado por vasoespasmo episódico de pequenas 
artérias digitais. 
 Lúpus bolhoso: Raro. 
 Úlceras mucosas: tipicamente não doem. 
 
Articulares\musculares 
 Artrite lúpica: simétrica, distal e migratória, dura 1-3 dias em cada articulação. Rigidez matinal <1h. As 
mais envolvidas são mãos, punhos e joelhos. 
 Artropatia de Jacoud: padrão deformante não erosivo. 
 Osteonecrose: dor persistente. 
 Miosite: Relacionada a doença ou ao tratamento. 
 
Renais 
Comprometimento renal: Quando proteinúria >500mg\14h ou > ou =3 + EAS. Presença de cilindros celulares. 
Causada pelo deposito de imunocomplexos DNA\anti-DNA. Ativação do complemento e deposição de C3, C4, 
C1q. 
Pode ocorrer: hematúria isolada, cilindrúira, proteinúria isolada, GN, síndrome nefrítica e síndrome nefrótica. 
 
Nefrite lúpica 
Classes I e II: Não proliferativa, só acomete o mesangio. 
Classe III e IV: Acomete o glomérulo. 
Classe IV: afeta mais de 50% dos glomérulos, sendo então a mais grave. 
Grau crescente de gravidade: I, II, V, III, IV. 
Sindrome nefrótica: proteinúria >3, se não nefrítica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pulmonares 
 Pleurite lúpica 
 Derrame pleural 
 Pneumonite: Causa: pneumonia, febre, tosse, dispneia, hemoptise e Rx com infiltrado difuso. 
 Síndrome do pulmão contraído: dispneia com elevação da cúpula diafragmática em RX. 
 
Cardíacas 
 Pericardite 
 Miocardite: Taquicardia sinusal ou taquipnéia aos esforços, aumento da área cardíaca e alterações no ECG. 
 Endocardite de Libman-Sacks: forma verrucosa e não bacteriana ou valvulite (principalmente mitral). 
 Coronariopatia: Aterosclerotica que provoca IAM. 
 
Psiquiátricas 
 Disfunção cognitiva leve 
 Alterações de personalidade 
 Depressão 
 Demência 
 Psicose lúpica: Inicia com episodio de Delirium associada ao uso de corticoides. Anti-P. 
 
Neurologicas 
 Cefaléia 
 Convulsoes 
 AVE isquêmico: Trombose cerebral, na síndrome do anticorpo antifosfolipide, embolia cerebral na endocardi-
te de Libman-Sacks, vasculite cerebral e embolia arterial a partir da doença aterosclerótica carotídea ou verte-
bral. 
Obs: AVE hemorrágico também tem a incidência aumentada. 
 Meningite asséptica: precipitada por AINES ou azatioprina. 
 Distúrbios do movimento 
 Mielite transversa 
 
Hematológicas 
 Anemia normocitica normocromica: Causada por eritropoese deficitária e disponibilização de Fe bloqquea-
da – Anemia de doença crônica. 
 Queda do Ht. 
 Anemia ferropriva ou megaloblástica também são comuns. 
 Anemia hemolítica autoimune por IGG, Combs direto +. AntifatorRH 
 Trombocitopenia leve <50000 
 Síndrome de Evans: Anemia imunohemolítica + trombocitopenia autoimune 
 Leucopenia <4000 
 Linfopenia <15000 
Obs: Linfadenopatia e esplenomegalia são sinais de exacerbação sistêmica. 
Obs: Risco aumentado de malignidades, especialmente linfoma não-hodgkin. 
 Anticorpo anti-fator VII – distúrbio hemorrágico com PTT alargado e TAP normal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gastrointestinais 
 Anorexia, náuseas e vômitos: relacioando a AINEs e corticoides 
Se dor abdominal: 
 Peritonite 
 Vasculite mesentérica: complicada com infarto intestinal evoluindo para perfuração e peritonite 
 Pancreatite 
Hepatomegalia com aumento das aminotransferases 
 
Oculares 
 Ceratoconjuntivite seca – Sindrome de Sjogren 
 Episclerite e esclerite 
 Vasculite reitniana: amaurose por isquemia ou hemorragia 
 Neurite óptica 
 Tto com glicocorticoides induz glaucoma e catarata 
 
Exames laboratoriais 
Melhora da anemia indica remissão. 
Aumento de VHS e PCR (em atividade) 
Hipocomplementemia: CH50, C3 e C4 
EAS: + proteína e hematúria, solicita urina 24h. Se necessário biopsia renal. 
 
Novos critérios classificatórios 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FAN 
So pedir FAN se suspeita de doença autoimune, se não pode confundir o diagnóstico. 
Precisa ser interpretado: titulação. 
Se baixos títulos, o individuo é sadio. Altos ou moderados indica doença autoimune, necessário associar a clinica. 
Alta sensibilidade, porem baixa especificidade. 
Novo termo PAAC, pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares. 
A interpretação do padrão de imunofluorescencia acrescenta especificidade ao exame,sugerindo o tipo de anticor-
po presente. 
Anti-DNA e anti-SM são específicos de LES. 
Altos títulos quando maior ou igual a 1:640 (moderado: 1:160 – 320, baixo: 1:80); 
• Principais padrões: 
 Nuclear pontilhado fino (anti-Ro, anti-La): quadro cutâneo articular 
 Nuclear pontilhado fino denso (normalmente nada) 
 Nuclear pontilhado grosso (Anti-SM, Anti-RNP) 
 Nuclear homogeneo (Anti-DNAds, Anti-Histona) 
 Nuclear pontilhado centromérico (anti-centrômero) 
 Nucleolares 
 Citoplasmáticos 
 Mistos 
Autoanticorpos 
 Anti-DNAds: alta especificidade e sensibilidade, sendo o mais característico da doença e geralmente associa-
do à nefrite lúpica. 
 Anti-Sm: pertence ao grupo dos anti-ENA (junto com anti-RNP, anti-Ro, anti-La), geralmente associados ao 
padrão pontilhado. É o mais específico da doença. 
 Anti-Histona: Lúpus fármaco induzido. 
 Anti-P: Psicose lúpica (padrão citoplasmático pontilhado fino denso) 
 Anti-Ro: Lúpus cutâneo agudo e subagudo, SS, cardiopatia neonatal, bloqueio cardíaco congênito. 
 Anti-La: Lúpus cutâneo. 
 Anti-RNP: normalmente leitura acoplada ao Anti-SM. 
 
Tratamento 
1. Controle dos sintomas 
2. Prevenção de complicações 
3. Aumento da sobrevida 
 
Repouso, mais de 10h de sono por noite e cochilo a tarde. 
Protetor solar 
Evitar certos medicamentos 
Não realizar atividade fisica ate completa exaustão 
Como aumenta o risco cardiovascular: Monitorização e controle da PA, glicemia e perfil lipídico, além de dieta 
saudável e abandono do tabagismo 
 
Antimaláricos 
Hidroxicloroquina (até 400mg/dia ou 5 mg/kg/dia) ou cloroquina (250-500mg/dia), são bons no controle das mani-
festações dermatológicas. 
Mecanismo de imunomodulação. 
Toxicidade retiniana, acompanhamento oftalmológico. 
Reduz as recidivas, e permite “poupar corticoides”, além de efeito antitrombótico e hipolipemiante, o que ajuda a 
reduzir o risco cardiovascular. 
 
AINES 
Atuam nas manifestações musculoesqueléticas (artralgia, artrite e miosite) e nas serosites. Toxicidade hepática e 
renal, devem ser suspeitadas mediante elevação de aminotransferases (hepatite induzida por AINEs) e escórias 
nitrogenadas. 
 
Corticosteroides 
Empregados em formulações tópicas (hidrocortisona, triancinolona e betametasona) para o rash lúpico, 
intralesionais (lúpus discoide), orais (prednisona) e parenterais (metilprednisolona). A ação dos corticoides é 
dose-dependente. 
Quando se pretende um efeito eminentemente anti-inflamatório, devemos prescrevê-los em doses baixas (0,5 
mg/kg/dia). Altas doses (1-2 mg/kg/dia) devem ser utilizadas objetivando um estado de imunossupressão. 
Reposição de cálcio (1.500 mg/d) e vitamina D (800 U/d) nas pacientes em menopausa e em todos os usuários de 
corticoides; a prescrição de bisfosfonados em doses profiláticas (ex.: alendronato 35 mg/semana) agora faz parte 
das recomendações para quaisquer pacientes que utilizem corticoides em doses ≥ 5 mg/dia de prednisona (ou equi-
valente) por mais de três meses. 
 
A suspensão abrupta da corticoterapia pode resultar em dois eventos, que devem ser previstos: 
a) Exacerbação da doença, exigindo a reinstituição de altas doses 
b) Insuficiência suprarrenal aguda 
 
Citotóxicos 
Drogas como ciclofosfamida, micofenolato e azatioprina são empregadas em associação aos glicocorticoides no 
tratamento das manifestações mais graves da doença, citando as glomerulonefrites proliferativas. 
Ciclofosfamida, maior ação, entretanto grande toxicidade, micofenolato mais seguro, mas inconveniente de 
provocar diarreias, azatioprina menos efeitos, mas também menos eficaz que os demais sendo reservado 
para quando há intolerância as outras drogas. 
 
Belinumad 
Anticorpo monoclonal totalmente humano que inibe a atividade do fator estimulador de linfócitos B. benéfica em 
pacientes com LES cutâneo e/ou musculoesquelético que vinham em uso de combinações variadas de AINEs, 
antimaláricos, corticoides e imunossupressores (ex.: micofenolato, azatioprina), mas que não obtinham um controle 
adequado das manifestações da doença. 
 
Cutâneo 
Tópico: 
 Corticoides tópicos em escala crescente de potência conforme a necessidade (intermediárias: triancinolona, 
betametasona. Alta: Clobetasol). 
 Cuidado com os de alta potência (fluorados) em lesões facias (risco de atrofia), uso limitado a 2 semanas ou 
menos. 
 Infiltrações intralesionais de triancinolona para lesões refratárias (ex: discoide). 
 Preparações de Tacrolimo e pimecrolimo (alerta da FDA para linfoma e Ca de pele com o tacrolimo tópico. 
Sistêmico: 
 Indicados na falha dos tópicos Dapsona (25 a 200mg/d) 
 Hidroxicloroquina Talidomida 
 Cloroquina (250mg/d) Casos grave: Ciclosporina, AZA, MTX, MMF, Ciclo, IgIV. 
 
Articular 
 AINEs 
 Hidroxicloroquina 
 Corticoides em baixas doses (equivalente prednisona 5 a 10mg/d) por curtos períodos 
 Metotrexato 
 AZA, MMF, Lefunomida, Anti-TNF 
 
Serosites 
 AINEs + Corticoides em doses baixas a moderadas. 
 Hidroxicloroquina 
 Colchicina 
 Casos graves: Corticoide em doses altas (Prednisona 0,5 a 1mg/Kg/d ou pulsoterapia com Metilprednisolona 
1g/d, por 3 dias), seguido de AZA ou MMF de manutenção. 
 
Hematológico 
 Diferenciar as “penias” secundárias a atividade de doença lúpica, de efeito adverso a medicamentos. 
 Fatores estimuladores de colônias (ex: Granulokine) devem ser evitados, pois podem gerar exacerbações. 
 Anemia hemolítica deve ser diferenciada de outros tipos, pois em muitos casos há associação de causas (ex: 
ferropriva + hemolítica), devendo ser todas tratadas. 
 Rituximabe e Ciclofosfamida são sempre opções aos quadros hematológicos graves e refratários. 
Leucopenia: 
 Tende a melhorar com o controle da doença de base. 
 Atentar para efeito adverso de medicamentos. 
 Prednisona em baixas doses elevam a contagem de leucócitos, mas o uso deve ser criterioso. 
Anemia Hemolítica: 
 Casos leves: corticoide em baixas doses. 
 Casos graves: Prednisona em altas doses ou pulsoterapia. 
 Esplenectomia 
Anemia microangiopática: 
 Plasmaferese, antiagregação plaquetária, anticoagulação (mesmo esquema preconizado para PTT). 
Trombocitopenia autoimune: 
 Quadro grave: Plaquetas < 20.000 ou <50.000 com hemorragia clinicamente evidente ou história de sangra-
mentos. 
 Pulsoterapia com Metilprednisolona 
 IgIV, AZA, MMF, Danazol, Rituximabe, Ciclofosfamida 
 Esplenectomia. 
 
Neuropsiquiátrico 
 Engloba anormalidades do SNC, periférico e autonômico. A anormalidade específica e sua gravidade, deter-
minam a intervenção terapêutica recomendada (podem ser necesssários exames de imagem). 
 Determinar se as manifestações neuropsiquiátricas são do LES, ou secundária a outras causas, como efeitos 
colaterais de fármacos, infecções, uremia, doenças sistêmicas coexistentes (ex: DM, HAS). 
Manifestações neuropsiquiátricas graves: 
 AVE, Síndromes Desmielinizantes, Cefaleias, Vasculite SNC, Mielopatia Transversa, Síndrome Encefálica 
Orgânica. 
 Síndrome Encefálica Orgânica, Mielopatia Transversa, Convulsões secundárias a vasculite SNC: Corti-
coides em doses altas em pulsoterapia. Em alguns casos, ciclofosfamida. 
 Investigar SAF, e tratar. 
 AVE isquêmico: anticoagulação. 
 Convulsões: anticonvulsivantes. 
 Cuidado: LES x psicose por corticoides 
 
Nefrite lupica 
 Ciclofosfamida (pulso mensal ou quinzenal, oral) 
 Micofenolato de mofetila ou de sódio 
 Azatioprina 
 Rituximab (off label) 
 Belimumab (off label) 
 Abatacept (off label) 
 Dividido em duas fases: Indução e manutenção 
 Controlar comorbidades / fatores de risco para DRC: 
 IECA/BRA para proteinúria e HAS. Controle rigoroso da HAS, às vezes, com combinação de anti-
hipertensivos para manter a PA < 130x80. Estatinas para controle do colesterol com meta de LDL < 100. 
 O Anatomopatológico guia o tratamento ao assegurar a classificação da Nefritee mostrar se existem outros 
processos associados; 
 Os pacientes que não melhoram com o tratamento, podem necessitar de uma segunda biópsia. 
 
Classe I eII 
 Controle de comorbidades; 
 IECA / BRA para proteinúria; 
 Para a maioria dos pacientes com GN mesangial, o tratamento é feito apenas com CE e HCLQ. Entretanto, 
para os que apresentem proteinúria persistente > 1 g/24 horas (ou R P/C > 1), deve-se considerar a associação 
de azatioprina (AZA) ou mico-fenolato de mofetila (MMF); 
 Corticoide oral em doses baixas a moderadas, por tempo limitado (4 a 6 semanas); 
 
Classe III e IV 
 Metilprednisolona 1g/d, por 3 dias, em pulsoterapias, seguido de Ciclofosfamida (esquema da NIH ou Eurolu-
pus), seguido de manutenção com Azatioprina ou MMF. 
 Ou indução e manutenção com MMF 
Opções: 
 Rituximabe, Belimumabe. 
 
Classe V 
 Entendemos que, apesar da GNM não ser a classe histológica mais agressiva na NL, não devemos considerá-la 
como uma forma branda de acometimento renal. 
 Existem estudos que utilizaram com sucesso os esquemas de indução usados para as formas proliferativas, 
assim como, em casos mais leves, tratamento semelhante a classe II. 
 Assim como nas GNP, o tratamento de manutenção na GNM também inclui um agente imunossupressor 
como a AZA ou MMF associados à prednisona em doses progressivamente menores.