resumo - IRA e urgencias dialiticas

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IRA E URGENCIAS DIALITICAS!
I N S U F I C I E N C I A R E N A L 
• Condição cada vez mais prevalente no departamento 
de emergência/UTI 
• Exige um tratamento acurado e muitas vezes com 
alta demanda tecnológica nem sempre disponível 
• O fato de o paciente ter LRA confere um pior 
prognóstico e aumenta a mortalidade 
• Maior chance de evolução para DRCt e diálise 
crônica, aumentando custos e a morbi-mortalidade 
• Fácil reconhecimento e deve, portanto, ser rastreada 
em todos os pacientes 
• Se você reconhecer e tratar precocemente você 
pode evitar a evolução da LRA e a necessidade de 
diálise 
LRA: condição multifatorial e complexa ——— 
• Cross-talk com diferentes órgãos 
• Amplifica lesões em outros órgãos 
• Participação de mediadores inflamatórios, sistema 
imune 
• Lesão na microcirculação 
• Apoptose Celular 
• Lesão endotelial 
• Lesão tubular 
• Lesão Glomerular 
• DHE e DAB como consequência 
• Hipervolemia 
• Uremia/ toxinas urêmicas 
• Hipertensão 
• Fases 
Reconhecimento - quem tem maior chance de 
fazer IRA? —————————————— 
- Diversos fatores interligados 
- Doenças de base: paciente mais susceptível? DRC 
prévio, HAS, DM, LRA prévia 
- Questão sócio-ecômica —> maior chance de LRA 
em países em desenvolvimento (diarréias agudas, 
doenças infecto-contagiosas como febre amarela) 
-Tempo de reconhecimento da LRA 
- Exposição: drogas nefrotóxicas, hipovolemia, 
choque(hipoperfusão), sepse... 
- Progressão 
DEFINIÇÃO ———————————— 
Piora abrupta da função renal, geralmente em 48h até 
7 dias/ Um número de condições que afetam a 
estrutura e função renal/ Amplo espectro de várias 
etiologias: séptica, isquêmica, obstrutiva, nefrotxica, 
vascular, glomerular, NIA.... 
• Lembrar que a LRA pode acontecer em um paciente 
previamente DRC E então como diferenciar? E a 
creatinina basal? 
Cr basal: menor valor encontrado nos últimos 6 
meses(sempre atentar para a curva e nunca olha um 
valor isoladamente 
 
Nomenclatura: 
AKI: ACUTE KIDNEY INJURY 
CKD: CHRONIC KIDNEY DESEASE AKD: ACUTE KIDNEY 
DESEASE 
Então: a partir do momento que eu faço a LRA eu 
tenho até 3 meses para recuperar. Esse período é 
chamado de doença renal aguda. Se após 3 meses eu 
não recuperar, então eu tenho uma DRC. Ainda, eu 
posso recuperar totalmente ou parcialmente! 
Lembrando: se eu tiver uma DRC eu posso fazer uma 
LRA sobreposta(nesse caso eu não classifico em 
KDIGO I, II ou III). 
 
 
Hoje, além do diagnóstico laboratorial e pelo débito 
urinário, temos os chamados biomarcadores que 
ajudam no diagnóstico precoce de LRA. 
Classificacao ————————————— 
IRA subclínica: não consigo detectar pela alteração 
laboratorial e/ou do débito urinário 
Creatinina: bom marcador, por ser barato e de fácil 
acesso, mas é um marcador tardio. Ela reflete o que 
aconteceu com o rim há 48h e nesse tempo eu tenho 
a propagação do dano. 
 
 
— quanto maior a classificação, maior o chance de 
evolução para o suporte renal agudo(diálise) e pior o 
prognóstico do paciente — 
Classificacao anatômica ————————— 
• Conceito mais antigo 
• Pré-renal, renal(intrínseca) e pós renal 
• Hoje: sabe-se que a LRA é multifatorial, então essa 
classificação “anatômica” não engloba todas as 
alterações que ocorrem na LRA 
• Pré-renal: responsiva a volume é o termo mais 
correto 
• Pós-renal: obstrutiva 
• Íntrinseca ou renal 
• Causas: sepse(muito prevalente), isquêmica (choque 
hemorrágico, hipotensão refratária, SHR, SCR), 
glomerular, vascular, nefrotóxica(AINEs, 
antibióticos, contraste), NIA, COVID-19... 
 
—> Varia de acordo com a causa 
Características em comum: dano, inflamação, 
isquemia, microcirculação, hipoperfusão, 
vasoconstrição, dano tecidual, progressão, reparo. 
 A: epitélio e endotélio normais, separados pelo 
compartimento intersticial. 
 B: isquemia/reperfusão: edema endotelial, 
ruptura do glicocálice, moléculas de adesão(ICAMs, 
VCAMs), microtromos, migração de leucócitos. 
Resposta imune: injúria tubular, lançamento de 
citocinas e quimiocinas proinflamatórias, que recrutam 
células imunes 
Células epiteliais podem expressar moléculas de adesão
que são coestimuladoras das células T, que ativa a 
resposta imune e amplifica a resposta inflamatória.
 
Reparo incompleto e lesões fibróticas, resultando em 
disfunção renal progressiva 
Fibrose pós-isquêmica 
Fibrogênese 
Sequelas: alteração de função renal(DRC), HAS, 
proteinúria. 
 
 
 
 
História, exame físico, conjunto de sinais e sintomas 
Exames laboratoriais: Creatinina, ureia, sódio, 
potássio, gasometria, urina tipo I 
-Quantificar o débito urinário diurese preservada? 
Exames de imagem: USG de rins e vias urinárias 
Sempre pensar na causa para solicitar os exames de 
forma direcionada 
Sinais e sintomas ———————————— 
 
Tratamento —————————————— 
• Tratar/resolver a causa 
• Sempre avaliar: status volêmico meu paciente está 
hidratado o suficiente para manter a perfusão renal?
Ou meu paciente está hipervolêmico e isso está 
gerando um aumento da pressão venosa e uma LRA 
isquêmica e ele precisa de estímulo com diurético? 
• Monitorizar diariamente a função renal e avaliar a 
curva e não valor isolado 
• Retirar/evitar: nefrotóxicos 
• Manter PAM>65mmHg, Hb>7,0 
A - Acidose refratárias 
E- Eletrólito(HiperK refratária) 
I- Intoxicações exógenas 
O- Overload (edema agudo de pulmão) 
U- uremia 
—> chamar o nefro para dialisar 
E se não tiver urgência, quando dialisar? 
- Pergunta que até hoje os estudos ainda não 
conseguiram responder 
- Precoce x tardio 
- Sempre avaliar a curva e nunca um exame isolado 
- Conjunto de dados 
- Avaliação conjunto da paciente ao lado do 
intensivista e do especialista 
- Sempre avaliar condição clínica do paciente 
Suporte renal agudo X terapia renal substitutiva 
SRA: suporte para que o rim consiga passar pelo 
insulto a que está submetido 
A diálise não resolve o problema do paciente, mas ajuda 
a fazer a função que os rins não estão realizando 
TRS: Pacientes crônicos, com doença em estádio 
final Se o paciente é agudo e inicia a diálise, ele fica 
dialítico? 
Soro também é um medicação e assim como todas, sua 
dose deve ser ajustada às necessidade do paciente 
Status volêmico: conjunto de dados que me mostram 
se meu paciente está hipovolêmico ou hipervolêmico 
Exames clínico, débito urinário, rx de tórax, US point-
of-care, ECO, delta PP, leg raise, prova volêmica 
Cuidados com o tipo de solução administrada