Resuminho - Doença pulmonar obstrutiva crônica

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Doença pulmonar obstrutiva crônica 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
Definição: síndrome caracterizada pela obstrução crônica 
e difusa das VAI, irreversível, com destruição progressiva 
do parênquima pulmonar. 
 
Epidemiologia: manifesta-se na 5º ou 6º décadas. 
Predominante no sexo masculino (prevalência do 
tabagismo). 4º causa de morte nos EUA. 
 
Fatores de risco 
Tabagismo, as substâncias do tabaco causam: 
 Produção de muco e hipertrofia das glândulas 
submucosas 
 Redução do movimento ciliar 
 Ativação de macrófagos alveolares que secretam 
fatores quimiotáticos que recrutam neutrófilos 
 Ativação de neutrófilos (produção de enzimas 
proteolíticas, elastase) 
 Inibem α-1-antitripsina, enzima inibidora fisiológica 
da elastase 
Asma: alguns casos podem evoluir com remodelamento 
das VA, levando à obstrução crônica progressiva por 
fibrose. Quadro semelhante ao da DPOC. 
Poluição atmosférica 
Exposição ocupacional a poeiras orgânicas e fumaças 
Baixo nível socioeconômico: baixo peso ao nascer, maior 
nº de infecções respiratórias na infância. 
Deficiência de alfa-1-antitripsina: doença genética 
autossômica recessiva que cursa com enfisema pulmonar. 
 Homozigotos para o gene Z têm concentração <10%. 
 A ausência da ação desta enzima deixa livre a 
elastase neutrofílica que vai degradando o 
parênquima pulmonar. 
 Tto: infusão venosa semanal de alfa-1-antiprotease. 
 
Câncer de pulmão: Indivíduos que apresentam obstrução 
crônica significativa são mais propensos. 
 
Fisiopatologia 
Bronquite obstrutiva crônica: 
 Hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas 
secretoras de muco associadas ao aumento no nº de 
células caliciformes da mucosa (estado 
hipersecretor), presentes principalmente nas VA 
proximais. 
 Redução do lúmen das VA distais devido ao 
espessamento da parede brônquica por edema e 
fibrose (bronquiolite obliterante). 
Enfisema pulmonar: alargamento dos espaços aéreos 
distais aos bronquíolos, decorrente da destruição 
progressiva dos septos alveolares. 
 
 A força expiratória depende em grande parte da 
elasticidade pulmonar, que se encontra reduzida. 
 Isso, somado a uma pressão intratorácica 
progressivamente positiva, predispõem ao colapso 
das VA, impedindo a eliminação do ar. 
 Altera a mecânica do diafragma, que apresenta 
tendência à retificação, tornando improdutiva a sua 
contração. O indivíduo passa a utilizar a musculatura 
acessória (esternocleidomastoideo, intercostais, 
abdominais). 
Distúrbio da troca gasosa 
 Surgimento de alvéolos mal ventilados, porém, bem 
perfundidos. O sangue venoso passa recebendo pouco 
O2 (shunt parcial). 
 Se o nº de alvéolos com shunt parcial for grande, a 
mistura de sangue mal oxigenado produzirá 
hipoxemia e dessaturação da hemoglobina. 
 Começam a reter CO2 de forma lenta e progressiva 
(acidose respiratória crônica), estimulando o rim a 
reter mais bicarbonato e, assim, compensar a acidose. 
 A gasometria apresenta altos níveis de PCO2, com 
bicarbonato e Base Excess elevados, e geralmente 
uma discreta acidemia. 
Cor pulmonale 
 As AA. pulmonares respondem à hipóxia com 
vasoconstricção. Esta resposta desvia o fluxo 
sanguíneo para os alvéolos bem ventilados. 
 Se a hipóxia alveolar for generalizada, a maior parte 
dos vasos sofrerá constrição, promovendo HAP. 
 Quando a PA pulmonar sistólica atingir >50mmHg 
(normal até 20 mmHg), o VD pode entrar em falência 
sistólica, devido ao aumento excessivo da pós-carga. 
 
Manifestações clínicas 
 Dispneia aos esforços: evolução insidiosa, 
progressiva, marcada por pioras agudas 
desencadeadas por fatores descompensantes. 
 Ortopneia e DPN: piora da mecânica diafragmática 
no decúbito dorsal e aumento da secreção brônquica 
pela hiperatividade vagal noturna. 
 Tosse: acompanhada de expectoração e precedendo o 
quadro dispneico. 
Exame físico 
Bronquite obstrutiva crônica: Diminuição do MV com 
ruídos adventícios (sibilos, roncos, estertores crepitantes e 
subcrepitantes). 
Enfisema: Diminuição do MV, sem ruído adventício. 
Elasticidade e expansibilidade pulmonar reduzidas e à 
percussão aumento do timpanismo. 
Quando pesquisar a deficiência de alfa-1-antitripsina 
Enfisema em jovens (< 45 anos) 
Forte HF de enfisema ou hepatopatia 
Enfisema predominante em bases pulmonares 
Doença hepática associada inexplicada 
Enfisema em não tabagistas ou com pequena carga tabágica 
 Padrão respiratório: fase expiratória 
desproporcionalmente prolongada em relação à 
inspiratória. 
 Pletórico: tom de pele avermelhado. O motivo é a 
policitemia reativa à hipoxemia crônica, mediada 
pelo aumento da eritropoietina renal. 
 
Exacerbação 
 Devido à baixa reserva pulmonar qualquer insulto 
sobre o aparelho respiratório pode piorar o quadro 
clínico, levando à exacerbação da dispneia e 
eventualmente à IR. 
 O principal fator é a infecção respiratória. 
 Sugerem infecção bacteriana: aumento do volume 
do escarro e a alteração do seu aspecto, tornando-se 
purulento. 
Outros: hiper-reatividade brônquica (broncoespasmo), 
drogas depressoras do centro respiratório, IC, TEP e 
pneumotórax. 
 
Diagnóstico 
Hemograma: eritrocitose (Ht > 55%). 
Gasometria arterial: hipoxemia, que pode ser leve, 
moderada ou grave (PaO2 < 55mmHg ou SaO2 < 88%) e 
hipercapnia. 
Indicações de solicitação de gasometria arterial 
Suspeita de hipoxemia/hipercapnia aguda (DPOC com 
descompensação grave) 
Presença de VEF1<40%, mesmo fora de uma 
descompensação 
Sinais de IVD 
 
ECG: cor pulmonale, sinais da sobrecarga cardíaca 
direita. 
 Onda P alta e pontiaguda, >2,5mm na amplitude (P 
pulmonale), denota aumento do AD 
 Desvio do eixo do QRS para a direita 
 Graus variados de bloqueio de ramo direito 
 Relação R/S maior que 1 em V1 
 Arritmias devido a disfunção do VD. 
Radiografia de tórax 
 Retificação das hemicúpulas diafragmáticas 
 Hiperinsuflação pulmonar (aumento do nº de costelas 
visíveis na PA, mais de 9-10 arcos costais) 
 Hipertransparência 
 Aumento dos EIC 
 Redução do diâmetro cardíaco (“coração em gota”) 
 Aumento do espaço aéreo retroesternal no perfil 
 Espessamento brônquico 
 
Provas de função pulmonar 
O grau de obstrução é quantificado pelo VEF1, que deve 
ser acompanhado de forma seriada pelo menos 
anualmente. 
O VEF1 é um excelente parâmetro prognóstico (quanto 
<VEF1, maior a chance de exacerbação e maior a 
mortalidade). 
Espirometria: considerada pelo GOLD como padrão-ouro 
para o diagnóstico do DPOC, sendo o parâmetro o índice 
de Tiffenaud (VEF1/CVF) < 0,7. O relatório destaca que 
um exame entre 0,6-0,8 deve ser repetido para melhor 
avaliação e desconsidera a resposta broncodilatadora, tanto 
para diferenciar DPOC x asma, como para prever resposta 
ao tto com corticoide. Para o GOLD, uma vez que 
Tiffenaud <0,7, avalie os sintomas e decida pelo 
tratamento. Simples assim. 
 
TC de tórax: teste definitivo para o estabelecimento da 
presença ou não de enfisema. Influencia pouco nas 
decisões terapêuticas. Indicação: avaliação dos pcts 
candidatos à terapia cirúrgica. 
 
Classificação 
Intensidade dos sintomas 
 mMRC: avalia intensidade da dispneia, indo de 0-4. 
Categoria 
mMRC 
Descrição 
0 Dispnéia só com grandes esforços. 
1 Dispneia se andar rápido ou subir colina. 
2 
Anda mais devagar do que pessoas da mesma 
idade devido à falta de ar ou quando caminha no 
plano, no próprio passo, para respirar. 
3 
Após andar <200m ou alguns minutos no plano, 
para respirar. 
4 Não sai de casa devido à dispneia. 
 CAT 
 
 SGRQ 
Obs: O relatório GOLD dá preferência ao SGRQ, considerado 
como importante quando >25. No CAT, o equivalente é um 
escore > 10. 
Grau de obstrução das VA 
Estadiamento GOLD 
I: DPOC Leve VEF1 ≥80% 
II: Moderada VEF1 entre 50-80%. 
III: DPOC Grave VEF1 entre 30-50%. 
IV: Muito Grave VEF1 ≤30%. 
 
Avaliação do risco deexacerbações 
Exacerbações Classificação 
≥ 2 ou ≥ 1 c/ hospitalização C D 
0 ou 1 s/ hospitalização A B 
 
mMRC 0-1 
CAT < 10 
mMRC ≥ 2 
CAT ≥ 10 
 
Sintomas 
 
http://jornaldepneumologia.com.br/PDF/2000_26_3_4_portugues.pdf
Tratamento 
A decisão de quando e como tratar depende da: 
espirometria, escala de sintomas (mMRC, CAT ou SGRQ) 
e frequência das exacerbações. 
 
LAMA: antimuscarínico de ação prolongada. 
LABA: B-agonista de ação prolongada. 
ICS: corticoide inalatório. 
 
A exacerbação pode ser classificada em: 
 Leve: resolve apenas com broncodilatadores. 
 Moderada: necessita de corticoide sistêmico. 
 Grave: há necessidade de hospitalização, mesmo que 
apenas na emergência. 
 
Em pacientes hospitalizados, o GOLD recomenda a 
seguinte classificação: 
Sem IR: 
 FR 20-30 IRPM 
 Sem uso musculatura acessória 
 Sem alteração consciência 
 pCO2 normal 
 Oximetria melhora com FiO2 28-35% 
IR sem risco de vida: 
 FR >30IRPM 
 Pode haver uso musculatura acessória 
 Sem alteração consciência 
 pCO2 50-60mmHg ou aumentado em relação ao basal 
 Oximetria melhora com FiO2 28-35% 
IR com risco de vida: 
 FR > 30 irpm 
 Com uso musculatura acessória 
 Há rebaixamento do nível de consciência 
 pCO2 >60mmHg ou acidose pH <7,25 
 Oximetria melhora apenas com FiO2 >40% 
 
Abstinência do tabagismo 
Orientações e opções medicamentosas: reposição de 
nicotina (goma de mascar, administração inalatória ou 
intranasal, adesivo transdérmico), bupropriona (ISRS), 
vareniclina. 
Oxigenoterapia domiciliar 
 
Tratamento das exacerbações 
Antibioticoterapia: para aqueles pacientes com mudança 
na quantidade e/ou aspecto da secreção e quadros graves 
que vão para VM. 
Recomenda-se: beta-lactâmico + macrolídeo 
(amoxicilina/clavulanato ou cefuroxime + azitromicina) ou 
quinolona respiratória. 
Broncodilatadores: associação de beta-2-agonista de 
curta duração (salbutamol, fenoterol ou terbutalina) + 
anticolinérgico (brometo de ipratrópio), adm por via 
inalatória (nebulização). 
Corticosteroides sistêmicos: efeito benéfico na 
exacerbação aguda (prednisona). 
Metilxantinas (teofilina e aminofilina – 2º linha): efeito 
analéptico respiratório (aumento da contratilidade 
diafragmática), broncodilatador moderado e ativador do 
movimento ciliar. Reservadas para casos graves, não 
responsivos à terapia com broncodilatadores inalatórios. 
Oxigenioterapia: praticamente todos os pacientes devem 
receber suplemento de oxigênio para manter a SaO2 entre 
88-92%. 
Ventilação não invasiva com pressão positiva: 
Os critérios de indicação são pelo menos 2: 
 Dispneia moderada a grave, com uso dos músculos 
acessórios e movimento abdominal paradoxal. 
 Acidose moderada a grave (pH 7,30-7,35) com 
hipercapnia entre 45-60mmHg 
 FR> 25 ipm 
 
Ventilação invasiva (IOT + ventilação mecânica) 
 Indicação: Alteração do estado de consciência 
(desorientação, agitação, sonolência), precipitada 
pela fadiga da musculatura respiratória, agudizando a 
acidose respiratória crônica (carbonarcose). 
Indicações de IOT e Ventilação mecânica invasiva na DPOC 
Dispneia grave, com uso importante da musculatura acessória. 
FR >35 IRPM 
Hipoxemia muito grave: PaO2<40mmHg após oferta de O2. 
Acidose grave: pH <7,25, com PaCO2>60mmHg. 
Sonolência, estado mental debilitado. 
Outras complicações graves (instabilidade hemodinâmica, 
sepse, pneumonia extensa). 
Insuficiência da VNI. 
 
Farmacoterapia de manutenção 
Beta-2-agonistas inalatórios 
 Longa ação (salmeterol e formoterol): 1º linha no 
tto crônico. 
 Ação curta (salbutamol, fenoterol e terbutalina): 
reservados para terapia de resgate nos pcts em crise. 
Anticolinérgicos inalatórios: associados com os beta-2-
agonistas inalatórios ou de maneira isolada. 
 Brometo de tiotrópio (Spiriva): é o principal. 
 Brometo de ipratrópio (Atrovent): ação curta, 
utilizado também nos pacientes em crise. 
Corticoides inalatórios: prescritos para todos os pacientes 
nos grupos C e D. 
Teofilina: fármaco aditivo nos pacientes que se mantêm 
sintomáticos a despeito da terapia padrão. 
Indicações de oxigenioterapia domiciliar na DPOC 
PaO2 ≤ 55mmHg e/ou SaO2 ≤88% em repouso 
PaO2 entre 56-59mmHg ou SaO2 entre 88-90% com evidências 
de cor pulmonale e/ou policitemia (Ht >55%). 
Inibidores da fosfodiesterase-4 (PDE--4) 
Roflumilast: novo fármaco. Ação anti-inflamatória, e não 
broncodilatadora. Particularmente indicado em portadores 
de bronquite crônica obstrutiva. 
 
Reabilitação Cardiopulmonar indicada para todos os 
pacientes. 
 
Cirurgia na DPOC 
Transplante de pulmão 
Cirurgia redutora pulmonar (Pneumoplastia): indicada 
para pacientes com baixa capacidade de exercício e 
enfisema predominante nos lobos superiores. 
 
Vacinação 
 Anti-influenza (anual, composta por vírus vivo 
inativado ou vírus morto) 
 Anti-pneumocócica (vacina 23-valente, uma dose 
com reforço após cinco anos).