Avaliação pré-operatória II detalhada

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IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
1- Nome; 
2- Endereço residencial e comercial; 
3- Telefone residencial e comercial; 
4- Data de nascimento; 
5- Profissão; 
6- Estado civil; 
7- Cor da pele; 
8- Sexo; 
9- Naturalidade; 
10- Nacionalidade. 
HISTÓRIA 
 
Queixa principal 
»Razão pela qual o paciente procurou 
atendimento, anotar da forma mais 
resumida possível, com as palavras do 
paciente. 
»Não empregar palavras que induzam 
um diagnóstico, lesão periapical, 
abscesso, pulpite. 
História da doença atual 
»Deixar o paciente relatar o problema; 
»Fatos em ordem cronológica; 
»Não interromper o paciente 
bruscamente; 
»Sinopse com dados relativos a 
localização, evolução e natureza da 
doença, sua relação com a função e o 
efeito do tratamento previsto. 
História médica pregressa 
»Alergias: antialérgicos específicos; 
»Doenças: Doenças cardíacas, Diabete 
e etc; 
 
 
»Medicamentos: Interações 
medicamentosas, alterações orais pelo 
uso de determinados medicamentos 
(fenitoina ou dilantin). 
Revisão dos sistemas 
»Sistema respiratório, 
»Sistema esquelético, 
»Sistema circulatório, 
»Sistema genito-urinário, 
»Sistema endócrino. 
História social 
»Com relação mais as condições 
financeiras; 
»Muito relacionadas com o sus, 
assistência social; 
»História social reflete a influência em 
que vive ou o estilo de vida pode ter 
nessa doença; 
»Tipo de resposta emocional a uma 
doença grave; 
»Condições financeiras para o 
tratamento; 
»3 áreas: ocupação atual, vícios e 
estado civil. 
História familiar 
»Transmissão genética ou 
predisposição a ela; 
»Condições hemorrágicas, diabetes e 
hipertensão; 
»Doenças transmissíveis no seio familiar, 
»Registrar a idade dos membros 
familiares envolvidos com doenças de 
interesse. 
 
@c.n.odontologia 
C.N Odontologia 
»Preenchido por ele mesmo; 
 »Avaliar limitações de conhecimentos 
técnicos; 
»Dados potencialmente importantes; 
»Escolha do questionário ideal a seu 
atendimento. 
 
»Completar o questionário; 
»Adaptar perguntas, se necessário; 
»Discutir e explorar aspectos 
importantes; 
»Estabelecer uma comunicação 
pessoal; 
»Passar confiança para que o 
paciente queira realizar o tratamento, 
ser sempre positivo; 
»Realizar o que o paciente quer, 
primeiramente. 
EXAME 
»Inspeção: Observação visual, cor e 
simetria; 
»Palpação: Consistência, mobilidade e 
natureza das estruturas; 
»Percussão: Transmissão do som por 
estruturas, dente e osso; 
»Auscultação: Estetoscópio, batimento 
cardíaco e ruídos de ATM. 
»Ruídos de Korotkoff, som do sangue 
passando pelas artérias; 
»Estetoscópio e esfignomanômetro; 
»Paciente sentado, braço horizontal 
ao solo; 
»Inflar lentamente; 
»Soltar até chegar a 0 mm/Hg; 
»Primeiro som pressão sistólica; 
»Ruídos desaparecem: pressão 
diastólica; 
»Marcar em forma de fração 120/80. 
VALORES NORMAIS: 
12 anos - 108/67 mmHg 
06 anos - 95/62 mmHg 
04 anos - 85/60 mmHg 
»Adulto: 100 à 135 mmHg 60 à 80 
mmHg. 
 
»Até 100 na diastólica atendemos. A 
diastólica dificilmente se altera, então 
é ela que devemos levar como base. 
»Contagem de subida e descida do 
tórax durante 1 minuto; 
»Não informar ao paciente que está 
sendo medida; 
»Observar chiados e dificuldade 
respiratória. 
»Avaliação periférica da frequência e 
do ritmo cardíaco; 
»Radial: Palma da mão p/ cima, apoiar 
o dedo no punho abaixo do polegar, 
»Carótida: A frente do musculo 
esternocleidomastóideo; 
»Contar pulso durante 60 segundos. 
 
»Índices Normais; 
 
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EXAME LABORATORIAIS 
»Hemograma; 
»Tempo de sangramento e 
coagulação; 
»Diabetes; 
»Hepatite; 
»Vírus da Imunodeficiência Humana; 
»Urina, ureia e creatinina também é 
interessante para verificar os rins. 
 
Classificação do estado físico 
segundo a Sociedade Americana 
de Anestesiologistas - A.S.A 
ASA I 
»Normal, saudável, sem história de 
doença sistêmica, pouca ou nenhuma 
ansiedade ou medo, tolera muito bem 
o estresse ao tratamento dental. 
ASA II 
»Portador de doença sistêmica 
moderada ou fatores de risco a sua 
saúde (tabagismo, obesidade, etanol); 
»Pc com extrema ansiedade ao 
tratamento odontológico; 
»Idade acima de 60 anos; 
»História de alergias; 
»Gestantes; 
»Infecções no trato respiratório. 
ASA III 
»Portador de doença sistêmica severa, 
que limita as atividades mas não leva 
a incapacidade; 
»Angina de peito (obstrução do 
suprimento arterial p/ o miocárdio); 
»Histórico de enfarto (isquemia 
resultante de morte celular); 
»Insuficiência cardíaca congestiva 
(edema tornozelos); 
»Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 
(estímulo respiratório baseado na 
hipóxia); 
»Este paciente ainda pode frequentar 
o consultório. 
ASA IV 
»Portador de doença sistêmica severa, 
incapacitante, constante ameaça à 
vida. 
»Angina de peito instável; 
»Histórico recente de enfarto (período 
6 meses); 
»Insuficiência cardíaca congestiva 
gravíssima; 
»PA maior que 200 por 115 mm Hg; 
»Diabético insulino dependente não 
controlado; 
»Este paciente provavelmente já está 
em cama, tratamento home care. Ou 
muitas vezes pacientes internados em 
hospital. 
ASA V 
»Paciente em fase terminal, de que não 
se espera a sobrevivência por um 
período de 24 hrs. 
ASA VI 
»Paciente clinicamente morto, sendo 
mantido para coleta de órgãos. 
 
Bibliografia 
»FREITAS, R., Tratado de cirurgia 
bucomaxilofacial. São Paulo. Santos, 
2006. 
»PETERSON, L.J.,et al. Cirurgia oral e 
maxilo facial contemporânea. 3º ed, 
cap 01, pg 02. Rio de 
Janeiro.Guanabara Koogan, 2004. 
»PRADO, R., Cirurgia Bucomaxilofacial – 
Diagnóstico e tratamento, cap. 02, pg. 
33. Rio de Janeiro, Medsi, 2004. 
»SONIS, S. Principios e prática de 
medicina oral. 2ª ed, cap. 01, pg. 04. 
Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 
1996. 
 
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 ADULTO CRIANÇAS 
ORAL 37º C 37,4 º C 
RETAL 37,5 º C 37,8 º C 
AXILAR 36,7 º C 37,2 º C