Resuminho - Hérnia discal lombar

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Hérnia discal lombar
Definição: consiste de um deslocamento do conteúdo do núcleo pulposo, através do ânulo fibroso, geralmente em sua região posterolateral.
Lombociatalgia: dor irradiada no MI que se inicia na coluna vertebral mais tipicamente na região lombar.
Epidemiologia
· Etiopatogenia descrita por Mixter e Barr 
· Problema de saúde pública 
· Maior prevalência sexo masculino 
· Idade média dos pacientes 37-40 anos 
· 160/100.000 EUA 
· 62/100.000 Suíça 
· Estudo finlandês: 2077 empregados prevalência 9% 
· Estudo dinamarquês: 4754 prevalência 11% 
· Splangfort: 2504 procedimentos L4/5 47,5%, L5/S1 50,5% 
Fatores de risco
· Elevação de peso com frequência 
· Dirigir 
· Sedentarismo 
· Exposição à vibração 
· Agachamento e inclinação do corpo frequente
· Tabagismo 
Fisiopatologia do disco intervertebral
· Proliferação de condrócitos 
· Degeneração com acúmulo de subst. mucinosas 
· Formação de fissuras 
· Acúmulo de tecido granular 
· Esclerose óssea 
· Formação óssea 
· Desorganização da cartilagem 
· Proliferação celular 
· Fissuras na cartilagem 
Fisiopatologia da radiculopatia
· Deformação mecânica 
· Edema 
· Injuria do suprimento sanguíneo 
· Compressão direta 
· Comprometimento do suprimento de LCR 
· Irritação química 
· Núcleo pulposo irritante químico 
· H+ 
· TNF, IL-1β, fosfolipase A2 e E2 
Sintomatologia
· Lombociatalgia uni ou bilateral 
· Hipostesia 
· Paresia 
· Alterações esfincterianas 
· Lombalgia 
· Predomínio da lombociatalgia
Diagnósticos diferenciais
· Bursite troncantérica 
· Lesão do nervo fibular 
· Tumores primários 
· Tumores secundários 
· Espondilodiscites 
· Espondilolistese 
· Polineuropatias 
· Fibromialgia 
· Polimiosites 
· Fraturas osteopóticas 
· Fraturas traumáticas 
· Hematomas epidural
· Espondilite anquilosante 
· Ganho secundário 
· Complicação de raquianestesia
Exame físico
Inspeção: Posição antálgica
Reflexos 
· Aquileu (S1-S2): percussão do tendão de Aquiles, que em situações normais responde com flexão plantar do pé. O ramo tibial do ciático conduz impulsos desse reflexo (S1). 
· Patelar (L2-L4): percussão do tendão patelar. Mediado pelo nervo femoral (L4).
Testes de força motora/ tônus/trofismo 
Teste de sensibilidade 
Marcha
Testes especiais
· Sinal de Lasègue (para hérnias L4/L5 e L5/S1): elevação passiva do MMII com o joelho em completa extensão. É elevado pelo tornozelo que permanece em posição neutra e relaxada, e é anotado o grau de flexão do quadril no qual os sintomas aparecem.
· Sinal de Lasègue invertido (para hérnias L2/L3 e L3/L4)
· Teste de FABERE: em decúbito dorsal, com o quadril e joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro, sendo positivo quando a dor aparece ou é exacerbada.
· Teste de Hoover (Detectar simulação): solicitar elevação dos MMII com o pct em decúbito dorsal, sestentando-os pelos calcanhares. Normalmente o pct realiza força para baixo com o membro oposto ao que esta elevando e a ausência dessa força sugere simulação.
Síndromes discais lombares
L3-L4 (L4)
· Redução da extensão da perna
· Redução da sensibilidade maléolo medial
· Redução do reflexo patelar
L4-L5 (L5)
· Redução da flexão dorsal do pé
· Redução da sensibilidade do hálux
L5-S1 (S1)
· Redução da flexão plantar do pé
· Redução da sensibilidade lateral do pé
· Redução do reflexo aquileu
Exames laboratoriais
· Hemograma 
· VHS 
· HLA-B27 
· FAN 
· Fator reumatóide 
· Ácido úrico 
· Creatinofosfoquinase 
· Aldolase 
· PSA total e livre
Exames de imagem e outros
· ENM de MMII: tira dúvida quando exame de imagem está pouco alterado 
· TC de coluna lombo-sacra 
· RM de coluna lombo-sacra: padrão ouro 
· RX de coluna lombar: sem indicação
Tratamento conservador
Indicações
· Dor de menor intensidade 
· Sem alterações motoras relevantes 
· Sem alterações esfincterianas 
· Menos de 3-6 semanas de evolução 
· Alterações de sensibilidade 
Opções
· Fisioterapia 
· Infiltração corticoide/analgésico 
· AINES/corticoide (Duoflan®, Diprospam®) 
· Pregabalina/Carbamazepina/Amitriptilina/Gabapentina 
· Repouso no leito período inferior à 3 dias
Corticóide
Tanto o uso isolado de anti-inflamatórios, quanto o uso combinado com outros anti-inflamatórios ou mesmo com outras classes de drogas adjuvantes no alivio da dor em pacientes com hérnia de disco, não remete a resultados com poder de significância estatística, com exceção ao uso parenteral de corticoide que mostrou maior eficácia analgésica, além de reduzir incapacidade quando comparado ao diclofenaco.
Acupuntura
A acupuntura clássica e a eletroacupuntura melhoram, de modo significativo, a dor provocada pela hérnia de disco lombar.
Opióides
Não existem evidencias que confirmem a eficácia dos opioides no tratamento da dor nos pacientes com hérnia de disco lombar, demonstrando alto índice de efeitos adversos com seu uso.
Exercícios físicos
Programa de exercícios físicos associado a tratamento clinico por 6 semanas é melhor que tratamento clinico isolado na melhora da ciatalgia e da incapacidade da hérnia de disco lombar aguda há menos de 6 semanas. Exercícios físicos intensivos e de inicio breve no pós-operatório é mais eficaz que exercícios domiciliares na melhora da incapacidade e do VAS.
TENS, Eletroacupuntura
Tração, laser de baixa potencia e ultrassom são eficazes na melhora da dor e na redução do tamanho do disco herniado, porém sem diferenças estatísticas entre os mesmos. Eletroacupuntura e TENS são eficazes na melhora da dor, porem eletroacupuntura é superior, quando utilizados na frequência de 4Hz, 30min ao dia, 3x\semana por 3 semanas. O uso combinado de meios físicos é mais eficaz na melhora da dor que uso isolado.
Infiltração corticoide e analgésico
Recomenda-se o uso de bloqueio nervoso seletivo com solução de 0,5ml de methyparabenfree lidocaína e 2,2ml de acetato de metilpredinisolona ou 0,5 a 2,0ml de 1% ou 2% de lidocaína ou 0,5% de bupivacaína como o anestésico local e 0,5 para 2ml de dexametasona (40mg\ml) ou acetonide de triamcinolona (40mg\ml) com agulha de calibre 22-20 aproximadamente 9cm da medula para indivíduos com lombalgia derivada de hérnia discal para a melhora da intensidade da dor e melhora da incapacidade. O uso do bloqueio nervosos pode ser associado ou não a fisioterapia convencional com exercícios (fortalecimento e flexibilidade para os extensores da coluna, exercícios de estabilização e exercícios cardiovasculares) realizados 2x\semana.
Tratamento cirúrgico
Indicações 
Em paciente com hérnia de disco confirmada por imagem ciática com sintomas persistindo por mais de 3-6 semanas, a cirurgia é superior ao tratamento não operatório com relação ao alívio dos sintomas e à melhora funcional.
· Dor intratável 
· Alterações esfincterianas, síndrome de cauda equina-cirug. 24-48h
· Alteração motora relevante 
· Refratariedade por um período superior a 12 semanas e 5-8 semanas 
· Síndrome de cauda equina 24-48h
Tratamento cirúrgico mais utilizado
· Laminectomia sem discectomia (em desuso) 
· Laminectomia + discectomia clássica 
· Laminectomia+ microdiscetomia 
· Sequestrectomia 
Não há diferença quanto ao resultado funcional entre as diferentes técnicas. 
Apesar das técnicas minimamente invasivas mostrarem menor sangramento, morbidade e tempo de internação, questiona-se a relevância clínica desta diferença.
Tratamento cirúrgico menos comum
Procedimentos intradiscais
· Quimionucleólise: menos eficaz que microdiscectomia 
· Descompressão por laser 
· Discectomia lombar endoscópica percutânea 
· Terapia endothermal intradiscal (IDET) 
Essas técnicas ainda necessitam de mais estudos 
Tratamento cirúrgico aberto x endoscópico
A técnica recomendada é a microdiscectomia aberta, podendo as técnicas de discectomia e discectomia endoscópica serem também opções terapêuticas.
Artroplastia
Não se recomenda artroplastia no tto cirúrgico de radiculopatia associada à hérnia de disco lombar.
Artrodese
Atualmente, no tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar, não tem sido utilizada a artrodesenão instrumentada. Entretanto, a evidência científica disponível sugere melhores resultados subjetivos de controle da dor, retorno ao trabalho e satisfação nos pacientes submetidos à artrodese sem instrumentação. Diante da limitada evidência científica não se recomenda uma técnica sobre a outra.
Técnica da laminectomia + discectomia
· Jejum 24 horas
· Tricotomia região lombar 
· Anestesia geral, Antibiótico profilático 
· Posição decúbito ventral 
· Uso de coxim de apoio no tórax e região da crista ilíaca 
· Incisão linha média posterior 
· Dissecção dos mm. múltifidos do processo espinhoso 
· Exposição das lâminas e processos articulares 
· Hemilaminectomia, preservar processo articular 
· Flavectomia 
· Foraminotomia 
· Microdissectomia 
· Hemostasia e síntese 
Complicações cirúrgicas
· Persistência da lombociatalgia (falha)
· Fístula liquórica-0,8-7.3% 
· Infecção em ferida operatória 0-2% 
· Instabilidade da coluna vertebral 
· Lesão de elementos nervosos 0,5-1% 
· Lesão vascular grave 0-0,04% 
Insucesso: cirurgia em nível errado, discectomia insuficiente, não reconhecimento de outro nível comprometido, descompressão insuficiente de estenose concomitante, herniação recorrente. 
Mais importante que realizar o diagnóstico de lombociatalgia é saber: 
· Que paciente é candidato a tratamento cirúrgico 
· Conhecer os diagnósticos diferencias da lombociatalgia