Resuminho - Sepse

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Sepse 
 
Sepse: disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, 
desencadeado por uma resposta desregulada do hospedeiro 
a uma infecção. 
 
A presença de SIRS não é mais um pré-requisito 
obrigatório para o diagnóstico de sepse. 
SIRS 
Presença de 2 ou mais: 
Temperatura > 38ºC ou < 36ºC 
FC > 90 bpm 
FR > 20 IRPM ou pCO2 < 32 mmHg 
Leucócitos > 12.000 céls/mm
3
, < 4.000 céls/mm
3
 
ou > 10% de bastões 
 
Outras causas de SIRS que podem cursar sem infecção: 
 Pancreatite aguda 
 Grande queimado 
 Politrauma 
 Pós-operatório de grandes cirurgias 
 
Disfunção orgânica aguda: escore SOFA ≥ 2. 
 
SOFA 
 É um escore validado para predizer mortalidade em 
pacientes com infecção. 
 Ele pode ser avaliado na admissão e recalculado a 
cada 48h. 
 
Rastreamento de sepse inicial, presença de pelo menos 
2: 
 FR ≥ 22 irpm 
 PAS ≤ 100mmHg 
 Alteração do estado mental 
Sepse = infecção + SOFA ≥ 2 
 
Sequential Organ Failure Assessment 
Sistema Parâmetro avaliado 
Respiratório Relação PaO2/FiO2 
Cardiovascular 
Quantidade de aminas 
vasoativas necessária para 
evitar hipotensão 
Hepático Bilirrubina plasmática 
De Coagulação Contagem Plaquetária 
Nervoso Escore de Glasgow 
Renal 
Creatinina plasmática ou 
débito urinário 
 
Choque séptico 
 Subtipo especial de sepse caracterizado por profundas 
alterações circulatórias, celulares e metabólicas 
Exige presença de sepse e: 
 Necessidade de vasopressores para manter a PAM ≥ 
65mmHg 
 Lactato sérico >2mmol/l (>18mg/dl) a despeito de 
ressuscitação volêmica adequada 
Fisiopatologia 
É preciso que a secreção de citocinas pró-inflamatórias 
ultrapasse os limites de uma resposta estritamente local 
tornando-se uma resposta sistêmica à infecção 
 
Hipóteses: 
 Superantígenos: maior capacidade de estimulação 
da imunidade inata 
 Carga muito grande de antígenos 
 Polimorfismos genéticos que aumentem a 
susceptibilidade 
 Junto com a produção de citocinas pró-inflamatórias 
ocorre secreção de citocinas anti-inflamatórias. Se 
esta também for excessiva, o hospedeiro acaba 
ficando mais propenso à invasão e disseminação dos 
patógenos, de modo a favorecer a perpetuação do 
estímulo séptico, criando um ciclo vicioso. 
 
Disfunção orgânica 
 Começa pelo mau funcionamento das células 
individuais 
 Hipóxia celular, devido à diminuição do aporte de O2 
aos tecidos, secundária às alterações circulatórias 
generalizadas 
 Efeito citopático direto das citocinas pró-
inflamatórias e/ou antígenos invasores 
 Disfunção das mitocôndrias 
 Aumento na taxa de apoptose 
 
Disfunção orgânica múltipla: disfunção multiorgânica 
progressiva e cumulativa, cuja letalidade é de virtualmente 
100% quando 3 ou mais órgãos apresentam critérios de 
disfunção aguda. 
Órgãos e sistemas mais afetados: 
 Circulação 
 Pulmões 
 Tubo digestivo 
 Rins 
 SNC 
 
Fatores de risco 
Fatores de risco para sepse 
Internação em CTI Imunodepressão 
Infecção nosocomial História de hospitalização 
prévia, principalmente se a 
causa da internação foi uma 
infecção 
Bacteremia 
Idade avançada Pneumonia 
 
Exames complementares 
Nos primeiros 45 minutos de atendimento, solicitar: 
 Exames de sangue de rotina 
 Lactato sérico 
 Gasometria arterial 
 Hemocultura: amostras obtidas de 2 sítios 
periféricos distintos e de um cateter venoso profundo, 
se houver. Cada amostra deve ser dividida em frascos 
para aeróbios e anaeróbios (2 amostras produzem 4 
garrafinhas de hemocultura: 2 para aeróbios e 2 para 
anaeróbios) 
 Culturas: de sítios facilmente acessíveis (escarro, 
urina), desde que haja suspeita clínica de infecção 
nesse locais. 
 Exames de imagem da fonte suspeita: RX de tórax, 
USG/TC de abdome. 
 
Tratamento 
Proteger a via aérea e assegurar a ventilação e as trocas 
gasosas 
 
Ressuscitação volêmica 
 Obter acesso vascular e administrar fluidos para 
restaurar a volemia e a perfusão tecidual 
 Precoce e agressiva, utilizando fluidos intravenosos. 
 O fluido de escolha é a salina isotônica (SF 0,9%, 
Ringer lactato). 
 Esquema de adm: infusão de bolus repetitivos de 
volume (um bolus = 500-1.000ml IV rápido). 
 Os bolus são feitos até que a PA e a perfusão tecidual 
sejam consideradas aceitáveis, ou então até que o 
paciente desenvolva EAP. 
 Meta de PAM: ≥ 65 mmHg. 
 Meta de perfusão tecidual: débito urinário > 0,5 
ml/kg/h. 
 Meta do lactato sérico: normalização, dosar o 
lactato de maneira seriada, a cada 6h. 
 O ideal é que atinja seus objetivos nas primeiras 3h 
do atendimento. 
 
Vasopressores 
 Se após adm de um volume cumulativo de 30-50 
ml/kg nas primeiras 3h as metas hemodinâmicas não 
forem atingidas, recomenda-se o início de drogas 
vasopressoras. 
 Noradrenalina: é a escolha, podendo-se associar 
vasopressina nos casos refratários. 
 
Se não houver resposta à ressuscitação volêmica + 
vasopressores, deve-se ministrar (de forma 
individualizada): 
 Glicocorticoides (hidrocortisona) 
 Inotrópicos (dobutamina – se o ecocardiograma à 
beira do leito mostrar disfunção sistólica do VE) 
 Transfusões de sangue: Quando Hb <7g/dl (<10g/dl 
nos cardio/pneumo/cerebropatas prévios). O objetivo 
é manter acima desses valores. 
 
Antibioticoterapia 
 Antibioticoterapia empírica direcionada contra os 
germes mais provavelmente envolvidos 
 
 Deve ser ministrada dentro da 1º hora do atendimento 
 O esquema deve ser de amplo espectro (de 
preferencia cobrir gram + e -) 
 
A decisão acerca de que drogas prescrever depende da 
análise de vários fatores: 
 Sítio infeccioso suspeito 
 Idade do paciente 
 Presença de comorbidades/imunodepressão 
 Fatores de risco para germes MDR 
 História de uso recente de ATB 
 Gravidade clínica 
 Presença de dispositivos invasivos 
 Resultado do Gram 
 Dados locais sobre a prevalência de patógenos e 
perfil de resistência aos antimicrobianos. 
 
Controle do foco infeccioso 
 Drenagem de pus e/ou retirada de material exógeno 
infectado 
 Recomenda-se que as medidas sejam tomadas nas 
primeiras 6-12h do atendimento. 
 Após conhecimento do resultado das culturas e 
antibiograma, o tratamento deve ser reajustado. 
 O ideal é que se escolha a droga com menor espectro 
de ação possível, que de preferência tenha pouca 
toxicidade e baixo custo. 
 
Duração do tratamento 
Em torno de 7-10 dias, podendo ser prolongada em 
pacientes mais graves ou que evoluem com complicações, 
ou mesmo encurtada, em casos com culturas negativas 
que melhoram de forma rápida e expressiva