Resuminho - Tromboembolismo venoso

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Tromboembolismo venoso
Trombose venosa profunda (2\3)
Localização
Ocorre principalmente em membros inferiores
· TVP distal: vasos distais às veias poplíteas.
· TVP proximal: veias poplíteas, femoral ou ilíacas. Apresenta maior risco de TEP
Fatores de risco
	Fatores hereditários
	Deficiência de antitrombina
	Deficiência de proteína C ou proteína S
	Resistencia a ativação da proteinca C com ou sem fator V de Leyden
	Mutação do gene de protrombina
	Disfibrinigenemia
	Deficiência de plasminogênio
	Fatores de associação provável
	Aumento de lipoproteína A
	Baixos níveis de inibidor de fator tecidual
	Niveis aumentados de homocisteina
	Niveis aumentados de fibrinogênio
	Niveis aumentados de inibidor de fibrinólise mediado por trombina
	Fatores adquiridos
	Imobildade
	Idade avançada (>75 anos)
	Cateter venoso central (TVP de membro superior)
	Condição médica aguda (principalmente infecção)
	Grandes cirurgias (neurocirurgias e cirurgias ortopédicas, quadril e joelho)
	Trauma
	Uso de heparina
	Uso de ACO ou reposição hormonal
	Policitemia vera
	Gestação e puerpério imediato
	Sindro de anticorpos antifosfolípides
	Trauma medular
	Quimioterapia
	Obesidade
	Imobilizações, viagens aéreas prolongadas (duração> 6 horas)
	Neoplasia maligna
Manifestações clínicas
TVP de membros inferiores
· Dor ou edema em MMIIs, principalmente se unilateral e assimétrico. 
· O edema é geralmente depressível 
· Quando a diferença de diâmetro entre as duas panturrilhas é >3cm, a probabilidade de TVP aumenta 
· Eventualmente a dor pode se estender para a região da coxa ou se localizar ao longo da distribuição do sistema venoso profundo. 
· Eritema, calor local e sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) têm pouco valor diagnóstico. 
· A dilatação de veias superficiais não varicosas também pode ocorrer.
TVP de membros superiores
· Está particularmente associado com presença de cateteres ou marca-passo transvenoso. 
· Menor risco de desenvolvimento de TEP e de recorrência. 
· Desconforto, parestesia, dor e fraqueza no membro afetado. 
· Edema local e aparecimento de colaterais venosas são achados diagnósticos. 
Complicações
· Flegmasia cerulea dolens: ocorre em tromboses ileofemorais extensas e apresenta grande morbimortalidade. Sinais e sintomas sugestivos de seu diagnóstico incluem dor intensa, edema significativo, cianose, gangrena venosa, e pode evoluir com síndrome compartimental e comprometimento arterial, frequentemente acompanhado de colapso hemodinâmico e choque. 
· TEP fatal e não fatal
· Sangramentos e plaquetopenia: durante o tratamento induzidos pelo uso da heparina.
Diagnóstico
D-dímero
· Produzidos quando a enzima plasmina inicia o processo de degradação de um coágulo de fibrina. 
· Apresentam alta sensibilidade e baixa especificidade 
· Outros exames são necessários para a confirmação do diagnóstico
· Valor normal do D-dímero em pacientes >50 anos deve ser: idade em anos x 10 μg/mL. 
· Valores abaixo desses descartam TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica.
	Causas de elevação dos níveis de D-dímero
	Hematomas subcutâneos
	Neoplasias
	Feridas cirúrgicas
	Isquemia coronariana
	Necrose cutânea
	Insuficiencia renal
	Queimaduras
	Insuficiencia hepática
	Efusões pleurais
	Eclâmpsia
	Ascite
	Cirurgia
	Embolia pulmonar
	Trombose mesentérica
	Sindromes paraneoplásicas
	
USG doppler
· Exame de escolha
· Deve ser realizada em todos os pacientes com alta probabilidade clínica do diagnóstico e em pacientes com baixa ou moderada probabilidade associada ao D-dímero positivo
· Teste de compressão: com o transdutor vascu lar se localizam as veias femorais comum, superficial e poplítea e realiza-se leve compressão venosa. Se houver compressão completa se exclui TVP, caso não haja compressão o exame é considerado positivo para presença de trombo. 
· Em pacientes em que a suspeita persiste, é recomendado repetir o Doppler em 1 semana, indicar flebografia (raramente necessária) ou angiorressonância venosa.
Outros exames
· Pletismografia
· Angiorressonância venosa
· Angiotomografia venosa
· Venografia (padrão ouro)
Abordagem sugerida
	Criterios de Wells para TVP
	Achado
	Pontuação
	Neoplasia ativa
	1
	Paresia ou imobilização de extremidades
	1
	Restrito ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia há menos de 4 semanas
	1
	Hipersensibilidade em trajeto venoso
	1
	Edema assimétrico de todo MI
	1
	Diâmetro na região das panturrilhas 3cm maior em um membro quando comparado ao outro
	1
	Edema depressível confinado ao membro sintomático
	1
	Veias superficiais colaterais (não varicosas)
	1
	Diagnóstico alternativo mais provável
	-2
	0 pontos: baixa probabilidade
1-2 pontos: probabilidade intermediária
3 ou mais pontos: alta probabilidade
· Todos os pacientes devem realizar uma estimativa de probabilidade de TVP na avaliação inicial.
· Probabilidade baixa ou moderada: realizar D-dímero de alta sensibilidade. Se negativo, encerrar investigação. Se positivo, realizar ultrassonografia com Doppler. Em pacientes portadores de condições prévias que elevem Ddímero, procede-se com a ultrassonografia sem dosar D-dímero.
· Probabilidade alta: realizar ultrassonografia com Doppler.
Rastreamento de trombofilias
Indicações:
· TVP idiopática em pacientes com <50 anos de idade.
· HF de TVP (parentes de 1º grau)
· Mulheres com HF de TVP nas seguintes situações: gestantes ou que pretendem engravidar, antes do início do uso de ACO ou antes do início de terapia de reposição hormonal.
· TVP recorrente
· TVP em locais inusitados como veias portais, mesentéricas e hepáticas.
· Complicações com varfarina, como necrose cutânea sugestiva de deficiência de proteína C ou de proteína S.
Tratamento
Objetivos: prevenir a extensão do trombo, prevenir a ocorrência de TEP e impedir a recorrência da TVP
Anticoagulação
· É o tratamento de escolha 
· Se alta suspeita clinica, pode ser iniciada antes da confirmação diagnóstica.
Situações que permitem o tratamento ambulatorial incluem:
· Paciente estável, com sinais vitais normais
· Baixo risco de sangramento
· Ausência de doença renal crônica significativa ou paciente em dialise.
· Capacidade de administrar medicação e monitorização posterior.
A escolha da melhor terapêutica depende da condição clinica do paciente e de suas comorbidades: 
· Tratamento inteiramente oral: rivaroxabana ou apixabana. Terapia cada vez mais usada, pois não necessita de medicações parenterais, não necessita de exames de sangue para ajuste de doses, além de ter segurança e eficácia semelhantes as do tratamento convencional.
· Heparina de baixo peso molecular (ou fondaparinux) + warfarina oral: é o tratamento convencional.
· Heparina de baixo peso molecular (ou fondaparinux) + dabigatrana ou edoxabana: o anticoagulante parenteral e usado por 5 a 7 dias; no dia seguinte apos a ultima dose (6º ou 8º dia), dabigatrana ou edoxabana são iniciadas. Em gestantes, deve-se prescrever a heparina de baixo peso molecular ou heparina comum.
Fondaparinux: é um pentassacarideo sintetico com ação inibidora direta do fator Xa, também usado por via SC 1x/dia, sem necessidade de monitorização, mas não pode ser usado em pacientes com clearance < 30 mL/min.
Heparina não fracionada (comum): escolha no paciente em dialise ou com ClCr <15mL/min.
· Dose de ataque: 80 UI/kg, IV.
· Manutenção IV em bomba de infusao continua: 18 UI/kg/h.
· Ajuste da dose pelo TTPA, inicialmente coletado a cada 6 horas.
· Objetivo: TTPA de 1,5-2,5 o controle.
Duração do tratamento: varia de 3 a 6 meses. Em pacientes com TVP não provocada ou associada à neoplasia, deve-se considerar tratamento por pelo menos 6 meses.
Filtro de veia cava inferior: deve ser reservado apenas para situações com contraindicações para heparinização ou no paciente com evento recorrente, apesar de tratamento adequado. Uma metanalise falhou em demonstrar beneficio com o uso de filtro de veia cava na TVP.
	Aspectos práticos da anticoagulação na TVP
	Tratamento convencional
	Heparina de baixo peso molecular SC ou fondaparinux SC, por nomínimo 5 dias
	Warfarina oral: iniciar junto com o anticoagulante SC
	Suspender o anticoagulante parenteral se RNI entre 2-3 durante dois dias seguidos
	Anticoagulacao parenteral + dabigatrana
	HBPM ou fondaparinux SC por 5 a 7 dias
	Suspender o anticoagulante parenteral e iniciar a dabigatrana 2 h antes do que seria a proxima dose dele
	
	Dabigatrana: 150 mg, VO, 12-12 horas
	
	Nao usar se ClCr < 30 mL/min
	Anticoagulacao parenteral + edoxabana
	HBPM ou fondaparinux SC por 5 a 7 dias
	Suspender o anticoagulante parenteral e iniciar a edoxabana 2 h antes do que seria a proxima dose dele
	
	Edoxabana: 60 mg, VO, 1 x/dia
	
	Se ClCr* entre 30 e 50 mL/min ou peso < 60 kg: metade da dose.
	
	Nao usar se ClCr* < 30 mL/min
	Anticoagulação inteiramente oral – opções
	Rivaroxabana: 15 mg, VO, de 12/12 horas durante 21 dias. Apos, passar para 20 mg, VO, 1x/dia
Não usar se ClCr* < 30 mL/min
	Apixabana: 10 mg, VO, 12-12 horas, durante 7 dias. Apos, passar para 5 mg, VO, 12/12h
Nao usar se ClCr* < 25 mL/min ou creatinina serica > 2,5 mg/dL
	Anticoagulantes prescritos por via subcutanea na TVP
	Heparina de baixo peso molecular (ClCr* > 30 mL/min)
	
	Dose habitual
	Dose maxima
	Observação
	Enoxaparina
	1,5 mg/kg, 1x/dia
	150 mg/dose
	Escolha na maioria dos pacientes.
Evite em pacientes com < 40 kg e > 120 kg
	Dalteparina
	200 UI/kg, 1 x/dia, por 30 dias
Apos: 150 UI/kg, 1x/dia
	18.000 UI/dia
	Melhor esquema para paciente com câncer; se peso >90 kg, preferir enoxaparina, pois a dose maxima sera extrapolada
	Nadroparina
	171 UI/kg de peso, 1 x/dia
	17.100 UI/dia
	Indicar para paciente com ate 100 kg; acima disso, preferir enoxaparina por causa da dose máxima
	Tinzaparina
	175 UI/kg de peso, 1x/dia
	18.000 UI/dia
	Evitar em pacientes acima de 70 anos
	Fondaparinux (se ClCr* > 30 mL/min)
	Peso < 50 kg
	5 mg, 1x/dia
	Peso: 50 a 100 kg
	7,5 mg, 1x/dia
	Peso > 100 kg
	10 mg, 1x/dia
Tromboembolismo pulmonar (1\3)
· Provocada: quando existe um fator causal nas ultimas 6 a 12 semanas, como cirurgia, trauma, imobilização, internação por doenças agudas etc.
· Não provocada: Quando não existe um fator causal conhecido. Isso inclui os estados de hipercoagulabilidade ou “trombofilias”.
· Fatores de risco de doença arterial trombótica (aterosclerose) também aumentam o risco de EP (tabagismo, obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia).
Fatores de risco
Fatores de maior risco (risco relativo: > 10)
· Previa tromboembolia venosa
· Cirurgia de quadril ou joelho
· Fratura de MMIIs
· Infarto do miocárdio recente (< 3 meses)
· Lesão de medula espinal
· Trauma múltiplo
· Internação recente por IC e/ou FA (< 3 meses)
Fatores de moderado risco (risco relativo: 2 a 9)
· IC aguda
· Câncer (sobretudo, metastático)
· Estados de hipercoagulabilidade
· IRespA
· Quimioterapia
· Síndrome do anticorpo antifosfolipide
· Internação por pneumonia ou infecção urinaria
· Período pós-parto
· Doença autoimune
· AVC com paresia/plegia
· Uso de contraceptivos orais
· Doença inflamatória intestinal
· Cateter venoso central
· Fertilização in vitro 
· Trombose venosa superficial
· Hemotransfusão 
· Agentes estimuladores da eritropoiese
· Artroscopia do joelho
Fatores de menor risco (risco relativo: < 2)
· Idade avançada
· HAS
· Gravidez
· Repouso no leito > 3 dias 
· Diabetes mellitus
· Veias varicosas
· Imobilidade por viagem prolongada
· Obesidade
Fisiopatologia
· Uma vez na vasculatura pulmonar, o trombo exerce efeito mecânico, obstruindo segmentos da artéria pulmonar.
· A embolização pode cursar com liberação de substancias vasoativas e inflamatórias, contribuindo para o aumento da resistência vascular pulmonar.
· O VD agudamente tem de manter o debito cardíaco, apesar do aumento de sua pós-carga (hipertensão pulmonar).
· A extensão dessa resposta adaptativa é limitada, o que pode levar a dilatação de VD e hipotensão.
· A IResp e predominantemente a consequência de graves distúrbios hemodinâmicos.
Manifestações clínicas
· Pode variar de pacientes com queixas inespecíficas, oligoassintomaticos, ate situações mais graves com instabilidade hemodinâmica, IRespA ou PCR.
· A tríade clássica de dor pleurítica, taquipneia e hemoptise é raramente encontrada.
Sintomas:
· Dor torácica, seja ela pleurítica ou não
· Dispneia (sobretudo sem causa aparente)
· Sincope
· Tosse (com ou sem hemoptoico ou hemoptise)
· Ansiedade intensa e inexplicavel
Sinais:
· Taquipneia 
· Taquicardia
· Edema assimétrico de MI
· Distensão venosa jugular
· Hipertensão pulmonar: B2 hiperfonetica ou palpável, sopro na borda esternal esquerda (insuficiência tricúspide).
Instabilidade hemodinâmica no paciente com suspeita de EP deve ser detectada precocemente, pois define o subgrupo de maior mortalidade
· PAS< 90 mmHg ou uma redução aguda em >40 mmHg.
· Hipotensão por mais de 15 minutos.
· Não causada por arritmia de inicio recente, hipovolemia ou sepse
Dor torácica é um dos mais frequentes sintomas.
· Pleurítica: quando o embolo e periférico (justificando a irritação pleural).
· Subesternal: pode indicar embolos maiores e causar isquemia de VD, podendo simular SCA primaria.
· A dispneia pode ser súbita ou não; ela pode iniciar e piorar durante horas ou alguns dias.
· O diagnostico e mais difícil em pacientes com antecedente de IC ou DPOC.
· EP deve sempre entrar no diagnostico diferencial desses pacientes com descompensação dessas patologias no DE.
· Sincope: pode ser a apresentação inicial de EP em cerca de 5 a 10% dos pacientes.
· Pode indicar trombos proximais e/ou mais extensos, disfunção de VD e maior mortalidade precoce.
Escores de probabilidade pré-test
Todos os pacientes com suspeita de EP devem ser avaliados com o escore de Wells
	Escore de Wells para EP
	Variáveis
	Pontos
	TVP ou EP prévios
	+1,5
	FC > 100/min
	+1,5
	Cirurgia recente ou imobilização
	+1,5
	Sinais clínicos de TVP
	+3
	Diagnóstico alternativo menos provável que EP
	+3
	Hemoptise
	+1
	Câncer
	+1
	Interpretação
Soma dos pontos
Baixa probabilidade 0 a 1
Intermediaria probabilidade 2 a 6
Alta probabilidade ≥ 7
Exames complementares
Radiografia de tórax
· Pode ser completamente normal.
Ocasionalmente, pode mostrar:
· Atelectasias laminares
· Derrame pleural
· Elevação de cúpula diafragmática
· Sinal de Westermark: oligemia focal (distalmente ao embolo).
· Corcova de Hampton: consolidação em forma de cunha se estendendo ate a pleura.
ECG
· Pode ser absolutamente normal.
As alterações mais descritas são:
· Taquicardia sinusal em 40% dos pacientes.
· Inversão de onda T anterosseptal (V1 a V3 ou V4): indicativa de estresse de VD.
· Bloqueio de ramo direito e/ou sobrecarga de câmaras direitas: achado mais sugestivo de EP, embora menos comum.
· Padrão S1Q3T3: ocorre em < 20% dos pacientes e não constitui achado patognomônico (especificidade: 62%).
· Arritmias atriais, sobretudo FA, podem ocorrer no paciente com EP.
Raio X de tórax e ECG: são de maior utilidade para diagnosticar ou excluir outras causas de dispneia, taquipnéia ou dor torácica.
Gasometria arterial: pode haver graus variáveis de hipoxemia e
hipocapnia, todavia são inespecíficos.
· Pode ser normal em ate 40% dos pacientes.
· Mesmo o gradiente alveolo-arterial de O2 pode ser normal em 20% dos pacientes
D-dímeros
· Deve ser solicitado para o paciente de baixa ou de media probabilidade pelo Wells
· D-dimero ELISA negativo praticamente descarta EP na emergência (exceto se houver alta probabilidade clinica de EP, quando ele não deve ser solicitado).
Resultado alterado para EP:
· Ate 50 anos de idade: >500 mcg/L.
· Acima de 50 anos: maior que 10 x idade em anos
D-dimero não deve ser solicitado para o paciente de alta probabilidade pelo Wells, pois não vai descartar EP.
D-dimero pode ser falso-negativo:
· Paciente com sintomas iniciados ha muitos dias (sobretudo > 3 dias de duração).
· Paciente em uso de anticoagulante oral.
Cintilografia pulmonar (V/Q)
· Vantagem: menor radiação que a tomografia.
· Desvantagens: pouco disponível, necessita de setor especial para material radioativo, não pode ser feita no pacientemais sintomático.
Interpretacao da V/Q:
· Alta probabilidade: anticoagulacao e indicada; nao necessita de exames adicionais (valor preditivo positivo = 88%).
· Nao diagnostica (baixa ou intermediaria probabilidade): EP presente em 25% dos pacientes; exames adicionais necessarios para confirmarou afastar EP.
· Normal: V/Q normal + baixa probabilidade clinica pelo Wells ou Genebra modificado descartam EP.
Por conta da menor radiação associada ao exame e pelo fato de não usar contraste, os pacientes que podem se beneficiar da cintilografia V/Q sao:
· Jovens, especialmente mulheres (pelo risco de cancer de mama com a radiação)
· Gravidas
· Historia de anafilaxia com contraste
· DRC avançada
Angiotomografia de tórax
Vantagens:
· Melhor avaliação de diagnósticos diferenciais de EP.
· Permite avaliar o tamanho de VD e de artéria pulmonar, sendo útil na estratificação do risco de complicações/morte.
Desvantagens:
· Necessita de contraste IV.
· Alta exposição a radiação.
Exame de imagem recomendado nas seguintes condições:
· Baixa ou intermediaria probabilidade e D-dímero alterado.
· No paciente de alta probabilidade pelo Wells
US de veias dos MMIIs
· Exame barato, disponível, não invasivo, não usa iodo ou substancias IV, sem radiação e pode ser repetido varias vezes.
· Critério diagnostico validado: incompleta compressibilidade da veia em fossa poplitea e região inguinal (USG de 4 pontos), o que indica a presença de um coagulo.
· Medidas de fluxo não são confiáveis.
· Método de escolha no paciente com achados clinicos sugestivos de EP e suspeita de TVP (edema assimétrico de MMII).
Ecocardiograma de beira de leito (point of care)
· Dilatação de VD é encontrada em ate 25% dos pacientes e indica maior risco de complicações ou de morte.
· Maior indicação: paciente com suspeita de EP e que apresenta instabilidade hemodinâmica (EP de alto risco).
· Deve ser realizado na sala de emergência.
· A ausência de disfunção ou dilatação de VD praticamente exclui a EP como causa do choque.
· Disfunção ou dilatação de VD também podem ocorrer na ausência de EP no paciente com hipertensão pulmonar previa, incluindo DPOC.
· US cardíaco focado e US venoso de MMII de beira de leito realizados pelo próprio emergêncista são cada vez mais usados na pratica clinica, sendo muito uteis na avaliação e manuseio de pacientes com suspeita de EP no DE.
Tratamento
Anticoagulação
· É recomendada para todos os pacientes, se não houver contraindicação.
· Tem riscos, é complicada e cara, e por isso deve-se buscar um diagnóstico de certeza de EP. 
· Entretanto, enquanto se aguardam os exames auxiliares, e se houver intermediária ou alta probabilidade de EP, o paciente deve ser anticoagulado.
· Contraindicações: sangramento ativo, plaquetopenia, hipertensão grave, trauma importante e cirurgia recente
· HBPM ou fondaparinux é o tratamento recomendado na maioria dos pacientes 
· Heparina não fracionada: bolus de 80U/kg, IV (máximo de 4.000U), concomitante à bomba de infusão de heparina (18 U/kg/hora) com coleta de coagulograma (TTPA) de 6/6 horas, e mantê-lo entre 46-70 segundos (1,5 a 2,3 vezes o controle): tratamento de primeira escolha no paciente com EP e alto risco de morte precoce.
· Warfarina oral deve ser prescrita concomitante à HBPM ou ao fondaparinux e ajustar para manter o RNI entre 2-3.
· Apixaban ou rivaroxaban: podem ser usados em monoterapia.
· Dabigatran ou edoxaban: podem ser usados em vez da warfarina, após 5 a 7 dias de HBPM ou fondaparinux.
· Novos anticoagulantes são contraindicados em pacientes com grave DRC.
Duração
· EP com uma causa reversível que foi corrigida: anticoagular por 3 meses.
· EP não provocada (“idiopática”): anticoagular, no mínimo por três meses; avaliar risco-benefício da anticoagulação por tempo indefinido.
· EP/TVP recorrentes: deixar anticoagulado por tempo indefinido
· EP/TVP + câncer ativo: HBPM, especialmente dalteparina, por 3 a 6 meses. Considere manter por tempo indefinido se câncer ativo 
Alto risco
Hipotensão ou choque: a heparina não fracionada (IV) é a escolha.
· Bolus: 80 unidades/kg (ate 4.000 unidades).
· Manutenção: 18 unidades/kg/hora e ajuste pelo TTPA.
	Ajuste da heparina intravenosa não fracionada (heparina comum)
	TTPA (relação comparada com o controle sadio)
	Mudança na prescrição
	< 35 segundos (relação < 1,2)
	Bolus: 80 U/kg
Aumentar a infusão em 4 U/kg/hora
	35 a 45 segundos (relação entre 1,2 e 1,5)
	Bolus: 40 U/kg
Aumentar a infusão em 2 U/kg/hora
	46 a 70 segundos (relação entre 1,5 e 2,3)
	Nenhuma alteração
	71 a 90 segundos (relação entre 2,3 e 3,0)
	Reduzir a infusão em 2 U/kg/hora
	> 90 segundos (relação > 3 vezes)
	Parar a infusão por 1 hora
Após, reduzir a infusão em 3 U/kg/hora
Paciente de risco intermediário de morte
Inicialmente, recomenda-se anticoagulação parenteral.
	Anticoagulantes prescritos por via subcutânea
	Heparina de baixo peso molecular (se ClCr* > 30 mL/min)
	
	Dose habitual
	Dose máxima
	Observação
	Enoxaparina
	1,5 mg/kg, 1x/dia
	150 mg/dose
	Escolha na maioria dos pacientes. Evitar em pacientes com < 40 kg e > 100 kg
	
	1 mg/kg, 12/12horas
	150 mg/dose
	Escolha se peso entre 100 e 150kg, trombos extensos e paciente com câncer
	Dalteparina
	200 UI/kg, 1x/dia, por 30 dias
Após: 150 UI/kg, 1x/dia
	18.000 UI/dia
	Melhor esquema para paciente com câncer; se peso acima de 90 kg, preferir enoxaparina, pois a dose máxima será extrapolada
	Nadroparina
	171 UI/kg de peso, 1x/dia
	17.100 UI/dia
	Indicar para paciente com até 100 kg; acima disso, preferir enoxaparina por causa da dose máxima
	Tinzaparina
	175 UI/kg de peso, 1x/dia
	18.000 UI/dia
	Evitar em pacientes acima de 70 anos e com disfunção renal
	Fondaparinux (se ClCr* > 30 mL/min)
	Peso < 50 kg
	5 mg, 1x/dia
	Peso: 50 a 100 kg
	7,5 mg, 1 x/dia
	Peso > 100 kg
	10 mg, 1 x/dia
Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux
Paciente de baixo risco de morte
	Anticoagulação na embolia pulmonar
	Tratamento tradicional
	Heparina de baixo peso molecular SC ou fondaparinux SC por no mínimo 5 dias
	Warfarina oral: iniciar junto com o anticoagulante parenteral
	Suspender o anticoagulante parenteral se RNI entre 2 e 3 durante dois dias seguidos
	Anticoagulação parenteral + dabigatran
	HBPM SC ou fondaparinux SC por 5 a 7 dias
	Suspender o anticoagulante SC e iniciar o dabigatran 2
h antes do que seria a próxima dose dele
	
	Dabigatran: 150 mg, VO, 12-12 h
	
	Não usar se ClCr* < 30 mL/min
	Anticoagulação parenteral + edoxaban
	HBPM SC ou fondaparinux SC por 5 a 7 dias
	Suspender o anticoagulante SC e iniciar o edoxaban 2h antes do que seria a próxima dose dele
	
	Edoxaban: 60 mg, VO, 1 x/dia
	
	Se ClCr* entre 30 e 50 mL/min ou peso < 60 kg: metade da dose
	
	Não usar se ClCr* < 30 mL/min
	Anticoagulação inteiramente oral – opções
	Rivaroxaban: 15 mg, VO, de 12-12 h durante 21 dias. Depois, passar para 20 mg, VO, 1 x/dia
Não usar se ClCr* < 30 mL/min
	Apixaban: 10 mg, VO, 12-12 h, durante 7 dias. Depois, passar para 5 mg, VO, 12-12 h
Não usar se ClCr* < 25 mL/min ou creatinina sérica > 2,5 mg/dL
HBPM SC ou fondaparinux SC associado à warfarina sodica oral: deve-se iniciar a warfarina concomitantemente ao anticoagulante parenteral.
HBPM SC ou fondaparinux SC seguido de dabigatran ou edoxaban: dabigatran ou o edoxaban deve ser iniciado após 5 a 7 dias de anticoagulante parenteral.
Rivaroxaban ou apixaban: tratamento inteiramente oral.
	Anticoagulação oral
	Medicamento
	Comentários
	Warfarina
Inibição dos fatores K-dependentes (II, VII, IX e X)
	Mais disponível
Dose: 5 mg, VO, em jejum, 1 x/dia
Iniciar junto com a heparina ou fondaparinux; suspender o anticoagulante parenteral quando INR estiver entre 2 e 3, dois dias consecutivos
	Dabigatran
Inibidor do fator IIa
	Alternativa à warfarina, com a vantagem de não necessitar de ajuste de dose com exames de sangue (coagulograma)
Dose: 150 mg, VO, de 12/12 horas
Não indicar se clearance de creatinina < 30 mL/min
Iniciar após um mínimo de 5 a 7 dias de heparina ou fondaparinux
	Edoxaban
Inibidor do fator Xa
	Alternativaà warfarina, com a vantagem de não necessitar de ajuste de dose com exames de sangue (coagulograma)
Dose: 60 mg, VO, 1 x/dia
Reduzir a dose para a metade se clearance de creatinina entre 30 e 50 mL/min; contraindicado se < 30 mL/min
Iniciar após um mínimo de 5 a 7 dias de heparina ou fondaparinux
	Rivaroxaban
Inibidor do fator Xa
	Pode ser usado como monoterapia, sem a necessidade de
anticoagulantes parenterais
Não necessita de ajuste de dose com exames de sangue
(coagulograma)
Dose: 15 mg, VO, 12/12 horas por 3 semanas; após, a dose é de 20mg, VO, 1 x/dia
Não indicar se clearance de creatinina < 30 mL/min
Menor incidência de sangramento grave quando foi comparado com HBPM + warfarina
	Apixaban
Inibidor do fator Xa
	Pode ser usado como monoterapia, sem a necessidade de anticoagulantes parenterais
Não necessita de ajuste de dose com exames de sangue
(coagulograma)
Dose: 10 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias; após, a dose é de 5 mg, VO, 12/12 horas
Não indicar se clearance de creatinina < 25 mL/min ou creatinina sérica acima de 2,5 mg/dL
Menor incidência de sangramento grave quando foi comparado com HBPM + warfarina
Heparina não fracionada IV também é a escolha em caso de:
· Paciente com grave disfunção renal (ClCr < 30 mL/min).
· Grave obesidade ou paciente muito magro (< 40 kg).
· Paciente muito idoso.
· Paciente com alto risco de sangramento (tem antidoto eficaz e rápido: protamina).
Tratamento ambulatorial
Escolha no paciente com EP e baixo risco de morte, desde que sejam adequadamente selecionados:
· Paciente estável, sem hipoxemia, taquipneia ou taquicardia.
· Adequado suporte social.
· Certeza da disponibilidade da medicação e de consultas precoces.
· Não ha comorbidades significativas ou descompensadas.
· ClCr > 30 mL/min.
· Paciente não é de alto risco de sangramento
Suporte clínico no paciente grave
· Falência de VD com hipoperfusao sistêmica e a principal causa de morte nos pacientes com embolia pulmonar.
· Assim, bolus de 500 mL em 15 a 30 min pode ser testado no paciente hipotenso.
· Volume adicional deve ser guiado pela resposta.
· Todavia, não se recomenda prescrever cristaloide de forma excessiva, pois se associa a maior edema pulmonar e ainda maior dilatação de VD.
· Uma droga vasopressora (p. ex., noradrenalina) deve ser iniciada em caso de hipotensão persistente.
· Normalmente, dobutamina e adicionada logo em seguida para melhorar o debito de VD.
· Ambas (noradrenalina e dobutamina) devem ser infundidas em um acesso calibroso antecubital ou jugular externa.
· Suporte respiratório também e fundamental.
· Mascara de oxigênio, inicialmente.
· Se a IOT for necessária, deve-se tentar iniciar a noradrenalina um pouco antes (para aumentar a PAM).
· Ventilacao mecanica: e preciso evitar altas pressoes intratoracicas (reduzem o retorno venoso e pioram a falencia de VD).
· Deve-se usar baixo volume corrente (6 mL/kg) e manter a pressao de plato abaixo de 30 cmH2O.
· Deve-se evitar o uso de cateter venoso central, pois a anticoagulacao com ou sem trombolise sera necessaria.
· Na IOT, escolha a quetamina + succinilcolina ou rocuronio (dose plena).
· Etomidato e uma possibilidade, mas use 1\2 da dose.
· Não prescreva fentanil, midazolam nem propofol, pois vão piorar ainda mais o choque.
Trombólise na EP de alto risco
· O tratamento trombolitico restaura a perfusao pulmonar mais rapidamente do que a anticoagulacao isoladamente no paciente com hipotensão ou choque causado pela EP.
· Maior beneficio da trombolise: quando iniciada dentro de 48 horas do inicio dos sintomas, embora a janela terapeutica seja de ate 14 dias
· Se indicada, checar antes se nao ha contraindicacoes.
· Se contraindicacao absoluta a trombolise, deve-se indicar a embolectomia por cateter percutaneo ou cirurgica.
Trombólise no paciente de risco intermediário\alto
· Tema controverso, nao ha consenso.
· A maioria dos especialistas recomendam que os pacientes de risco intermediario-alto sejam acompanhados de perto, durante a internacao.
· Trombolise indicada se eles evoluirem com instabilidade clinica.
· A trombolise no paciente de risco intermediario-alto deve ser feita com rt-PA ou TNK.
· Deve-se iniciar a heparina nao fracionada cerca de 12 h apos a ultima dose de HBPM (ou apos 24 h da ultima dose de fondaparinux), sem a dose em bolus.
Filtro de VCI
· Filtro de cava pode ser inserido por via percutanea.
· Preferencia pelos filtros “removiveis” (podem ser retirados semanas ou meses apos).
As principais indicações sao:
· Pacientes com contraindicações a anticoagulação plena.
· Embolia recorrente, objetivamente confirmada, no paciente comprovadamente com adequada anticoagulacao.