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AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga Crescimento dos Ossos Maxilares NOÇÕES BÁSICAS TIPOS DE OSSIFICAÇÃO O osso tem origem embrionária proveniente de um tecido conjuntivo, podendo ter origem a partir de dois caminhos: tecido cartilaginoso e tecido membranoso. A formação óssea membranosa ocorre a partir da ossificação intramembranosa e o tecido ósseo cartilaginoso se forma a partir da ossificação endocondral. Ossificação Endocondral A ossificação endocondral se inicia sobre um modelo cartilaginoso, que é gradualmente destruído e substituído por tecido ósseo. A cartilagem não responde bem aos estímulos de pressão ou tração. Quando as demandas de crescimento cessam (p. ex. pressão do aumento de volume do cérebro ou dos ossos longos), a nutrição da cartilagem passa a ser pobre. A demanda de nutrição (que é por pressão ou perfusão daquele líquido sinovial) diminui, então se a cartilagem se mantivesse, ela provavelmente iria necrosar por falta de nutrição. Nesse momento, há a substituição da cartilagem pelo osso no processo de ossificação endocondral. A zona de hipertrofia é uma área distante da nutrição. Essa área começa a entrar em degeneração pela hipertrofia dessas células e, a partir disso, a uma invasão de vasos e células mesenquimais indiferenciadas da circulação adjacente. Esses vasos trazem as células osteoblásticas que, por sua vez, iniciam o processo de calcificação e ossificação. Ossificação Intramembranosa Na ossificação intramembranosa, as células mesenquimais indiferenciadas presentes no tecido conjuntivo se diferenciam em osteoblastos quando é submetida aos estímulos de tração e pressão, ou seja, esse tipo de ossificação responde bem a esses estímulos. Esse tipo de ossificação é sinérgico às funções onde há uma necessidade de modulação óssea, especialmente pela tração. Quando o osso ou uma sutura é tracionado pelo músculo, esse estímulo faz com que a superfície óssea acompanhe a ação muscular e cresça ou, no caso da sutura, separe-a. Então, esse espaço é preenchido de vasos que trazem osteoblastos e que fazem a formação de osso. A tração estimula o osteoblasto a produzir osso. Se há uma pressão, o osso é reabsorvido ou para de ser acrescido. Quando tem uma demanda de ação muscular (músculos crescendo), tem-se uma demanda de tração do periósteo, sutura ou periodonto. Isso faz com que os ossos que crescem por ossificação intramembranosa respondam à ação de fatores externos, especialmente à tração, formando osso. A pressão define a característica do osso de manter a sua força original (remodelação). Especializações da Ossificação Intramembranosa Sutural: proliferação de tecido conjuntivo membranoso. Aposicional: deposição de camadas superficiais ao osso (periósteo/endósteo). Periodontal*: movimentação dentária (extrusão). Resumindo: a ossificação intramembranosa ocorre na sutura, na superfície (periósteo/endósteo) e na articulação dente/osso. MECANISMOS DE CRESCIMENTO ÓSSEO É importante para determinar o sítio de crescimento de cada osso. Deslizamento Movimento resultante da aposição e reabsorção em superfícies opostas do mesmo osso, O crescimento ocorre AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga na direção da superfície de aposição. Um exemplo é o crescimento do ramo da mandíbula, em que há uma aposição de osso no bordo posterior e uma reabsorção no bordo anterior. Nesse mecanismo, mantém-se a forma do ramo e há um aumento de volume do osso, pois a aposição é maior que a reabsorção e, em consequência a isso, também se tem um aumento do tamanho do corpo da mandíbula e, com isso, do espaço para erupção dentária. Deslocamento É o principal mecanismo de crescimento dos ossos da face. É o movimento do osso como um todo. Pode ser primário, quando ocorre em função do seu próprio crescimento, e secundário, quando ocorre em função do crescimento de um osso adjacente. Osso cresce no sentido oposto a sua superfície de aposição. Se a superfície de aposição é no próprio osso, chama-se de deslocamento primário, se é no osso adjacente, chama-se de deslocamento secundário. Por exemplo, o côndilo cresce para trás e para cima, isso gera um deslocamento primário da mandíbula para baixo e para frente. A superfície de aposição é em uma direção e o crescimento por deslocamento é em outra. Quando a base do crânio cresce e desloca a cavidade glenóide para baixo e para frente, isso também desloca a mandíbula para baixo e para frente. Se eu quero estimular ou reduzir um crescimento que esteja anormal, não se atua na superfície do osso. Atua-se onde está tendo um crescimento efetivo, que geralmente é atrás, é na parte posterior, seja no côndilo ou suturas da face. Remodelação É necessária para manter o contorno/forma do osso ao mesmo tempo que responde às demandas funcionais. É uma resposta genética de adaptação/manutenção às demandas de força, por exemplo. Para que isso aconteça, envolve simultaneamente aposição e reabsorção em todas as superfícies internas e externas do osso. Funções da Remodelação 1. dar e manter forma do osso 2. manter os ossos em contato 3. crescimento O osso cresce como um todo. As setas vermelhas maiores mostram sítios mais importantes de crescimento. As setas azuis mostram sítios de reabsorção óssea por demandas funcionais (internamente na mandíbula - crescimento da língua). As setas vermelhas menores (externamente - aposição dada pela tração dos músculos que se inserem nessas superfícies). As setas pequenas mantêm a formado osso e respondem aos movimentos de deslizamento e deslocamento. CRESCIMENTO DO CRÂNIO O crescimento do crânio é um fator importante para o crescimento da face, principalmente da base craniana. Calota Craniana É uma das primeiras regiões do esqueleto craniofacial a atingir seu tamanho total. Alcança rapidamente o dobro do seu volume aos seis anos de idade. O crescimento neural é função proteger o cérebro mecanismo de crescimento sutural (principal) remodelação (pouca) tipo de ossificação intramembranosa (por demanda; estímulo dependente) AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga bem mais rápido que o crescimento geral do corpo humano. Há uma aposição na face externa e reabsorção na face interna dada pela pressão do crescimento cerebral. Esse crescimento faz com que abra as suturas e, com isso, há um recebimento de aporte sanguíneo e os osteoblastos são induzidos a formar osso, restabelecendo a distância entre os ossos da calota craniana. Fontanelas Existe com o objetivo de passagem da cabeça pelo canal do parto e, depois, permitir o crescimento do cérebro nos primeiros 18 meses de vida. A fontanela anterior fecha em torno dos 18 meses e as suturas permanecem abertas até finalizar o crescimento do cérebro. Embora haja algum reflexo do crescimento da calota craniana no crescimento da face, ainda é pouco comum. São síndromes que não são tão comuns. Base Craniana *suturas das cartilagens Existe uma relação importante do crescimento da base do crânio com o desenvolvimento do complexo nasomaxilar. Um crescimento excessivo da base do crânio favorece uma projeção da maxila e, quando há um crescimento deficiente, tem-se uma retrusão da maxila. As sincondroses estão em crescimento independente da expansão do cérebro. ⅓ do crescimento do complexo nasomaxilar é dado pelo deslocamento secundário pelo crescimento da base do crânio. Outra informação importante é que como as sincondroses crescem pela ossificação endocondral, não se consegue influenciar o crescimento da base do crânio por meio de aparelhos de pressão e tração. Sincondroses Essas quatro sincondroses são responsáveis pelo crescimento da fase do crânio. Todas elas têm idades para fechamento. O fechamento da base do crânio termina aos 12-15 anos pelo fechamento da s. esfeno-occipital*. *sincondrose mais importante - esfeno-occipital (12-15 anos)* - inter-esfenoidal (ao nascimento) - esfeno-etmoidal (7 anos) - intra-occipital (3-5 anos) O ortodontista não consegue influenciar no crescimento da base do crânio por este ser predominantemente determinado por fatores genéticos. No caso de crescimentos atípicos, outras formas de resolver deverão ser pensadas que não seja a interferência ortopédica nesse crescimento. Há pouquíssima influência de fatores ambientais funcionais no crescimento da base do crânio. A base craniana é responsável pelo deslocamento secundário ântero-inferior facial. função suportar e proteger o cérebro e a coluna vertebral mecanismo de crescimento sincondroses* remodelação de superfícies tipo de ossificação endocondral (basicamente genético) AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga CRESCIMENTO DO COMPLEXO NASOMAXILAR O complexo nasomaxilar envolve todos os ossos que compõem o terço médio da face. O tipo de ossificação é a intramembranosa, sendo principalmente pela sutural, a aposicional (que mantém a sua forma) e a periodontal que é importantíssimo para o crescimento vertical da maxila. Crescimento Intramembranoso Sutural É o crescimento do complexo nasomaxilar mais importante, especialmente no sentido ântero-posterior e no sentido transverso. É influenciado pelo desenvolvimento funcional (p. ex. respiração, fonação etc.) e por forças de pressão e tração. Possui uma menor determinação genética. Quando o paciente respira corretamente pelo nariz, a pressão interna diária na cavidade nasal promove a expansão dos ossos do terço médio da face. Da mesma forma, a postura correta da língua também pressiona e traciona os arcos dentários e, consequentemente, permite o desenvolvimento adequado da maxila. A falta de respiração nasal, por outro lado, provoca uma atresia do complexo nasomaxilar devido a falta de pressão interna (semelhante ao desenvolvimento da calota craniana). O crescimento do complexo nasomaxilar (principalmente no sentido ântero-posterior) é favorável ao tratamento ortopédico. Diferentemente do crescimento endocondral, o intramembranoso responde muito bem à ortopedia facial. No crescimento por demanda funcional, os aparelhos ortopédicos (tração reversa da maxila - classe III) que tracionam as suturas aumentam o aporte de nutrição para esse osso, sendo um estímulo para ativação de osteoblastos que vão produzir osso, gerando crescimento por deslocamento primário da maxila. Da mesma forma, os aparelhos que pressionam no sentido posterior empurram os dentes para trás que, por sua vez, comprime as suturas, fazendo com que diminua o aporte sanguíneo e o organismo entende isso como uma informação para interromper o crescimento anterior da maxila (classe II). Em relação aos hábitos deletérios, como a sucção digital, deve se preocupar em orientar a família e ajudar a criança a suprimir esses hábitos, eliminando esse estímulo deletério que geraria um erro no crescimento. Quando mais cedo detectar essas alterações de hábitos que interferem no crescimento da maxila, menos sequelas vão ser geradas. Crescimento Vertical e Ântero-Posterior É por demanda funcional pela ossificação intramembranosa sutural por deslocamento primário (correspondente à⅔ do crescimento do complexo nasomaxilar. As suturas oblíquas da face são: 1. fronto-maxilar* 2. pterigopalatina* 3. zigomaticomaxilar* 4. zigomaticotemporal* 5. frontonasal 6. nasomaxilar 7. frontozigomática 8. palatina mediana 9. palatina transversa *são as mais importantes As suturas são paralelas entre si e oblíquas em relação à face. O fato das suturas serem oblíquas em relação à face explica o crescimento predominantemente para trás e para cima, que gera um deslocamento para frente e para baixo do complexo nasomaxilar. AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga O crescimento vertical da maxila se dá por demandas funcionais e características típicas dos dentes (erupção). A musculatura permite essa irrupção contínua dos dentes. Crescimento Transversal Majoritariamente dado pelo deslocamento primário. A musculatura que se insere acima dos processos alveolares traciona os ossos maxilares em sentidos opostos que, por sua vez, responde à demanda funcional apondo osso na parte mediana da maxila (sutura palatina mediana). As demandas funcionais estão relacionadas com o estímulo da amamentação e posturas corretas da língua. Esse crescimento é determinante para o aparecimento de espaço para a irrupção dos dentes anteriores superiores. Há um apinhamento intra-ósseo antes do nascimento e o que define o aumento no perímetro do arco superior é o crescimento transversal da maxila. A sutura palatina transversa tem um fechamento lento. Até os 4 anos de idade, essa sutura tem formato de Y (com pré-maxila). A partir dos 9 anos, não há mais a pré-maxila e tem apenas 2 ossos maxilares. Nessa idade, esses dois ossos maxilares estão unidos pela sutura muito espessa. Aos 13 anos, a sutura já está bem imbricada (certa dificuldade no crescimento). Aos 17 anos, a imbricadura aumenta e começa a sondar, a virar um osso só. Pode-se lançar mão de aparelhos que fazem o estímulo do crescimento transversal da maxila através de expansão. 1. Expansão Lenta da Maxila (ELM) - até os 9 anos frequência de ativação: 1 a 3 ativações por semana 2. Expansão Rápida da Maxila (ERM) - até 16 anos frequência de ativação: 1 a 2 vezes por dia 3. Assistência Cirúrgica (ERMAC) - adultos 4. Assistência com Mini-Implantes (MARPE) - adultos Quanto mais jovem é a criança, menos ativações do aparelho são necessárias, pois a sutura palatina mediana estará mais aberta. Princípio em V de Enlow Refere-se ao crescimento em V do complexo nasomaxilar. A parte posterior é mais divergente que a parte anterior. O movimento de deslizamento do túber da maxila promove não só crescimento no sentido ântero-posterior, como também em largura (na extremidade do V). Então, uma parte do crescimento transversal da maxila é explicada por esse princípio. Da mesma forma, esse princípio também explica que quando há um crescimento vertical, também se tem o crescimento transversal, em largura. Remodelação Se dá em todas as superfícies maxilares e é concomitante aos outros processos do crescimento maxilar. Permite manutenção da forma original da maxila e fazer com que haja as demandas funcionais. Ritmo de Crescimento da Face Média O crescimento da face média depende da irrupção dos dentes decíduos e permanentes (região alveolar) e depende da proliferação sutural e remodelação óssea. A erupção dos dentes decíduos que define a dimensão vertical da face. Depois, tem-se a erupção dos primeiros molares permanentes e incisivos (primeiro período de transição) gerando uma segunda levantada de mordida. Depois, tem-se o crescimento de segundos molares e pré-molares levando a um novo estímulo de crescimento vertical. A proliferação sutural tem seu ritmo de crescimento aumentado no surto de crescimento puberal (11-13 anos nas meninas; 13-15 anos nos meninos). Utiliza-se esse ritmo de crescimento para tratamento ortopédico. Por exemplo, numa má-oclusão de classe II, esse é o melhor momento para tratar o paciente (cresce muito em pouco tempo). Desvios Morfológicos da Maxila ● dimensão horizontal ○ protrusão maxilar ○ retrusão maxilar ● dimensão transversa AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga ○ atresia e mordida cruzada posterior ● dimensão vertical ○ mordida aberta anterior ○ mordida profunda A protrusão maxilar é vista na face como uma projeção do terço médio da face (típico de respiradores bucais - classe II). A mordida cruzada é a falta de crescimento transversal da maxila (p. ex. pacientes com respiração bucal ou sucção digital). A mordida profunda é dada pela falta de crescimento vertical posterior ou excesso no crescimento vertical anterior. Para a mordida aberta, lembre-se que há uma tendência natural dos dentes a irromper continuamente e que, se isso não acontece, alguma coisa (como postura de língua e de dedo) está acontecendo. A mordida aberta não é um problema dentário na maioria das vezes, por isso, deve-se investigar o hábito deletério que levou a esse desvio morfológico da maxila. CRESCIMENTO DA MANDÍBULA A mandíbula é um osso único em forma de U, sendo o único osso móvel da face e está diretamente ligado às funções vitais (amamentação, mastigação, fonação etc). Diferente dos ossos do terço médio da face, a mandíbula não tem suturas. A única sutura que tem é a sinfisária, que se fecha ao nascimento ou no máximo ao 1 ano de vida. Então, o crescimento intramembranoso sutural não está disponível. O que se tem é a ossificação intramembranosa aposicional, pelo mecanismo de deslizamento. O principal sítio de crescimento da mandíbulana criança é no côndilo. No nascimento, a mandíbula está bem retraída em relação à face, o corpo mandibular não está bem definido, os ramos são curtos, os côndilos não têm forma definida e o processo alveolar cresce junto com a irrupção dos decíduos. A mandíbula está pouco desenvolvida e, com a amamentação e respiração nasal (principais estímulos), tem-se uma normalização desse crescimento. Crescimento Pós-Natal Pode-se dividir o crescimento em áreas. A área basal é altamente ligada ao crescimento condilar (principal sítio de crescimento da mandíbula). As áreas musculares e a área alveolar crescem por demanda funcional dos músculos e dos dentes, respectivamente. A mandíbula cresce em várias direções, mas tem uma significante direção de crescimento para baixo e para frente fruto de um deslocamento primário e secundário que acontece nos côndilos (crescimento posterior e superior). O tipo de ossificação majoritária da mandíbula é o endocondral (nos côndilos) e intramembranoso no corpo e ramo (na verdade, é um crescimento por demanda funcional de músculos e dentes de acompanhamento do crescimento dos côndilos). O crescimento dos côndilos precisa ser endocondral, pois a musculatura da mastigação gera uma enorme pressão na cavidade glenóide contra o côndilo. Lembrando que o crescimento endocondral justamente ocorre em áreas de muita pressão e não responde a esses estímulos. Ortopedicamente, existe um limite enorme para estimular ou restringir o crescimento da mandíbula. Restringir o crescimento mandibular excessivo possui um prognóstico ruim, justamente pelo tipo de ossificação endocondral dos côndilos que é pouco influenciado pela ortopedia. Embora haja a possibilidade de redirecionar esse crescimento. Crescimento Vertical e Ântero-Posterior Se dá pelo crescimento para cima e para trás do côndilo que gera um deslocamento primário para baixo e para frente. Além disso, tem-se o crescimento da base craniana e da face média que também desloca a mandíbula para baixo e para frente (deslocamento secundário). AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga Deslizamento Semelhante ao crescimento do túber da maxila, ocorre o deslizamento também na mandíbula. No ramo mandibular há uma aposição no bordo posterior e uma reabsorção no bordo anterior do ramo, levando ao aumento do comprimento mandibular e espaços para os molares. Também gera aumento do perímetro do arco - crescimento transverso (princípio em V de Enlow). Quando existe essa reabsorção no bordo anterior da mandíbula, parte do ramo passa a ser corpo, abrindo espaço para a erupção dos dentes permanentes que está distal aos dentes decíduos. O crescimento vertical da face se dá pelo deslocamento dado pelo crescimento condilar e também ocorre devido a erupção dentária e crescimento ósseo alveolar. O maior limitador para o crescimento vertical é a força da oclusão. Algumas parafunções podem limitar o crescimento vertical da face, como o apertamento dentário. Uma musculatura hipotônica gera um excesso do crescimento vertical, pois não limita a erupção dos dentes. Por outro lado, uma musculatura hipertônica limita a erupção dentária, fazendo com que a face fique com a característica de braquifacial, resultado de uma deficiência no crescimento vertical. Crescimento Transversal O crescimento transversal da mandíbula é muito mais complicado e restrito do que o crescimento transversal da maxila. A sínfise mandibular se fecha logo depois do nascimento, aos 6 até 12 meses de idade. É importante saber que não há ganho de espaço para erupção dos dentes sucessores permanentes, o espaço no sentido transverso é o mesmo que aquele ocupado por decíduos. Por esse motivo, deve-se preocupar se todas as funções estão normais, para que os dentes decíduos erupcionem no melhor lugar possível, sabendo que os sucessores permanentes ocuparão esse lugar. Isso explica o porquê de todo o planejamento que se faz na ortodontia ter como base, em relação a espaço, a mandíbula. O espaço que se tem é o posterior pelo crescimento do ramo. Restrições à Ortodontia: (1) envelope alveolar é muito mais restrito; (2) é um crescimento endocondral que não é possível controlar; (3) não tem sínfise mandibular viável para estímulo de crescimento transverso na troca de dentição. O que de fato fornece o crescimento transversal da mandíbula é o princípio em V de Enlow pelo crescimento condilar e do ramo. Além disso, o crescimento transversal também depende da remodelação da área alveolar que, por sua vez, é dente-dependente. Isso significa que as funções da língua e musculatura (como m. bucinador) devem funcionar bem para que os dentes se posicionem na base óssea e não haja uma constrição do arco dentário. Remodelação A remodelação ocorre secundária às demandas funcionais e é adaptativa ao crescimento das estruturas adjacentes. Além disso, também atua promovendo a manutenção da morfologia com o crescimento. Perímetro dos Arcos Dentais espaço para irrupção dental Na maxila, tem-se ganho de espaço em largura por meio da sutura palatina e ganho em comprimento por meio do túber. Na mandíbula, não se tem o crescimento em largura pela sínfise ( já que esta se fecha com no máximo 1 ano de vida). O que acontece é que se tem uma remodelação alveolar e um aumento em largura na parte posterior por conta do crescimento do ramo (princípio em V de Enlow). Rotação Mandibular Existem características da mandíbula que podem predizer a tendência de rotação. Mandíbulasque apresentam ângulo goníaco mais fechado, e quanto mais larga for a sínfise, possuem maior tendência de uma rotação anterior. Mandíbulas que apresentam ângulo goníaco mais aberto, com chanfradura antegoníaca mais marcada e quanto mais fina for a sínfise, maior tendência de uma rotação posterior e um crescimento vertical mais importante. Alterações Morfológicas ● Retrusão/Retrognatismo AULA 2 Ortodontia I - 7º período - 2020/1 Manuella Soussa Braga ● Protrusão/Prognatismo ○ mordida cruzada anterior Relação Crescimento Estatural e Condilar A mandíbula cresce um pouquinho depois da maxila e do indivíduo com um todo. Isso é muito ruim se o paciente tiver um excesso de crescimento mandibular, pois às vezes se termina o tratamento com a mandíbula bem posicionada e ela cresce mais um pouquinho, levando a uma recidiva no tratamento. O crescimento da mandíbula é de difícil controle e ainda é tardio. Além disso, seu crescimento em comprimento ocorre principalmente nos côndilos e o surto de crescimento nos côndilos ocorre na mesma época ou logo depois do surto de crescimento em altura e termina um pouco mais tarde. O tempo de tratamento para resposta ortopédica nas meninas é muito mais crítico, pois seu surto de crescimento é antes e bem mais curto do que nos meninos.
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