Diagnóstico e Planejamento em Ortodontia

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AULA 5  
Ortodontia I - 7º período - 2020/2  
Manuella Soussa Braga  
DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO   
EM ORTODONTIA  
  
O diagnóstico é fundamental para a classificação do                
problema e para o planejamento do tratamento. Ainda, é                  
dado pela anamnese, avaliação clínica e exames              
complementares.   
  
ANAMNESE  
É onde se tem o primeiro contato com o paciente.                    
Pergunta-se sobre a queixa principal e se avalia o histórico                    
médico e dental do paciente (traumas, medicamentos etc).                
Ainda, faz-se uma avaliação do crescimento físico e estágio                  
de desenvolvimento por meio de algumas perguntas:  
  
- Com que rapidez a criança tem crescido ultimamente?  
- O tamanho das roupas aumentaram recentemente?  
- Há sinais de maturação sexual?  
- Quando a maturação ocorreu com o irmão mais velho?  
+ exames complementares para idade óssea  
  
  
Por fim, faz-se uma avaliação social e comportamental do                  
paciente, questionando-o sobre suas expectativas e            
motivações (interna: quando algo o incomoda; externa:              
quando pessoas ao redor o motivam, mas o paciente não                    
manifesta interesse) que influenciam completamente na            
cooperação do paciente durante o tratamento.   
  
AVALIAÇÃO CLÍNICA  
Avalia-se saúde bucal, número, tamanho e forma de                
dentes, sequência e posição de erupção e queixa                
mastigatória. Questões como a necessidade de tratamento              
periodontal ou de extração, por exemplo, são feitas                
previamente ao tratamento ortodôntico.   
  
  
Observa se tem algum ruído ou estalido, por exemplo.                  
Ainda, se existe algum desvio na abertura e fechamento de                    
boca e abertura máxima.   
  
  
  
  
Existem réguas descartáveis para medir essa abertura de                
boca. O importante é que a régua saia de zero e que não                          
tenha um espaço entre o início da régua e o início da                        
medição.   
  
  
Essa régua tem um lugar  
próprio para encaixar o  
dente facilitando a  
mensuração. Mede da borda  
incisal do inferior até a  
borda incisal do superior.   
  
  
Ao utilizar a régua convencional (reta), deve-se tomar                
cuidado para não incliná-la, já que a posição incorreta da                    
régua poderia levar a uma camuflagem da medida real de                    
abertura da boca. A borda incisal dos incisivos inferiores                  
tem que encostar na ponta da régua (parte milimetrada).  
  
Para observar a lateralidade, também existe uma régua                
específica ou pode utilizar essa de abertura de boca                  
(acima). Apoia-se na arcada inferior e pede pro paciente                  
fazer os movimentos de lateralidade.   
  
  
É importante avaliar se existe alguma diferença entre RC e                    
MIH. Pode acontecer o desvio funcional em alguns casos                  
que é quando o paciente desvia de RC para MIH na                      
tentativa de alcançar um posicionamento mais confortável              
da mandíbula (p. ex. mordida de topo para mordida                  
cruzada).   
  
Crianças geralmente não respondem bem à manipulação              
da mandíbula para colocar em RC. É necessário pedir para                    
abrir a boca, colocar a ponta da língua no palato (atrás) e                        
pedir para ir fechando devagarinho.   
  
  
O ideal é que se tenha a coincidência da linha média da                        
face com a linha média superior e inferior.   
  
  
O crescimento rápido durante o pico de crescimento  
puberal facilita a movimentação dentária. É a época mais  
favorável para tratamento.   
Avaliação da Articulação Têmporo-Mandibular  
O normal é uma abertura máxima de 53-58 mm.  
Pacientes com DTM normalmente apresentam  
diminuição nessa abertura (32-44 mm).   
Relação Cêntrica x MIH  
Linhas Médias  
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O ideal é que a língua descanse sobre o palato encostando                      
a ponta na papila incisiva (posição). Isso faz com que exista                      
um equilíbrio de forças entre língua, lábio e músculos.                  
Além disso, avalia-se o tamanho e tonicidade da língua.   
  
  
Para o freio labial, observa-se a espessura e a sua inserção.                      
Inserções próximas à papila incisiva geralmente estão              
associadas a diastemas e devem ser removidas. Ao                
tracionar o lábio superior, uma parte desse freio fica                  
isquêmica. A anquiloglossia (freio lingual curto) pode              
interferir na fala e na alimentação. Quando a criança joga a                      
língua para frente, faz-se um formato de coração.   
  
Ortodonticamente, é indicado realizar a cirurgia de              
remoção dos freios na época da dentição decídua. No                  
entanto, alguns cirurgiões indicam na época de dentição                
mista por conta da colaboração do paciente.   
  
AVALIAÇÃO FUNCIONAL  
  
A musculatura perioral não contrai durante uma deglutição                
normal, diferentemente do que acontece durante uma              
deglutição atípica. Uma forma de avaliar isso é colocando                  
um palito de dente sobre o lábio inferior. Se não interferir                      
durante a deglutição, é normal. Se interfere e força o palito,                      
é atípica.   
  
O posicionamento da língua também é importante durante                
a deglutição. Uma projeção para anterior ou para lateral                  
pode causar uma mordida aberta anterior ou              
lateral/posterior, respectivamente.   
  
  
Fonemas fricativos: S, Z  
Fonemas linguoalveolares: T, D, N e L  
Fonemas bilabiais: P, B e M  
Fonemas labiodentais: F e V  
  
A alteração na fala pode estar relacionada com a                  
maloclusão.   
  
  
*para conseguir pronunciar os fonemas fricativos, eles              
precisam fazer um desvio anterior da mandíbula  
  
  
avaliação da postura de repouso de lábios  
Idealmente, o paciente não deve fazer esforço para manter                  
os lábios fechados. Em casos como um overjet aumentado,                  
há uma ausência de selamento labial e o lábio inferior fica                      
entre o entre o incisivo inferior e superior. Normalmente,                  
também há uma alteração na cor e na consistência dos                    
lábios. Ainda, o lábio inferior tende a ficar muito úmido e                      
invertido e o lábio superior muito seco.   
  
análise do sorriso  
Observa-se a exposição de incisivos e gengiva . O ideal é                    
que a exposição de incisivosseja de 2mm abaixo ou acima                      
da linha cervical. Em relação a assimetria do sorriso , o                    
músculo pode contrair de forma simétrica, não simétrica ou                  
até mesmo não contrair de algum lado. Ainda, o corredor                    
bucal pode ser amplo (vê de canino a canino) ou estreito                      
(vê até os posteriores).   
  
  
Respirador Bucal  
cansado  
olhos caídos  
olheira profunda  
sobrancelha arqueada  
ausência de selamento labial  
narinas estreitas e inclinadas para cima  
narinas dilatadas ao inspirar  
lábios abertos e hipotônicos  
amígdala volumosa  
hipertrofia de adenóide  
  
Posicionamento da Língua  
Avaliação dos Freios Labial e Lingual  
Deglutição  
Fonética  
maloclusão   fonemas  
prejudicados  
motivo  
mordida aberta  
anterior  
fricativos e  
linguoalveolares  
ceceio anterior  
(escape de ar)  
mordida profunda  
ou mordida aberta  
lateral  
  
fricativos  
  
ceceio lateral  
classe II   bilabiais e  
fricativos*  
overjet acentuado  
classe III   bilabiais e  
labiodentais  
overjet negativo  
Atividade Muscular  
Respiração  
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Além das características faciais, os respiradores bucais              
possuem postura corporal e postura de cabeça específicas,                
na tentativa de achar uma posição de respiração mais fácil:                    
inclinação da cabeça e curvatura do ombro para frente.                  
Ainda, esses pacientes apresentam a musculatura do              
temporal e do masseter fraca (ficam sem trabalhar).   
  
O posicionamento mais baixo da língua durante uma                
respiração bucal causa o rompimento do equilíbrio de                
forças, por meio de uma maior atuação do músculo                  
bucinador, causando atresia maxilar e palato arqueado.  
  
Obstrução da Via Aérea  
A obstrução da via aérea pode se dar por alguns motivos,                      
como a hipertrofia de adenóide, amígdala e cornetos, rinite                  
alérgica etc.    
  
Hipertrofia de Adenóide  
Adenóide é um tecido linfóide localizado na porção                
posterior da nasofaringe. A hipertrofia leva a dificuldade na                  
passagem de ar. Não é possível visualizá-la clinicamente,                
apenas na telerradiografia lateral, pela diminuição da              
distância entre palato-mole e região posterior da              
nasofaringe.   
  
Hipertrofia de Tonsilas Palatinas  
Impedem o espaço no sentido transversal. É avaliada de                  
acordo com a Classificação de Brodsky :  
  
  
  
  
O estágio 3 e 4 são preocupantes. Deve-se encaminhar                  
para o Otorrino.   
  
Índice de Mallampati  
Impedimento no sentido vertical.   
  
  
  
  
As classes III e IV são preocupantes.   
  
  
Um teste respiratório para avaliar a respiração nasal e                  
comparar a obstrução de narinas é o teste de halo de vapor                        
no espelho. A nasofibroscopia é feita pelo otorrino, mas                  
devemos saber indicar e encaminhar.   
  
  
sucção digital  
O dedo apoiado sobre o palato faz com que haja uma                      
projeção dos dentes superiores anteriores e inclinação dos                
incisivos inferiores para lingual (aumento do overjet com                
diminuição do ângulo nasolabial e mentolabial). O dedo                
também retira a língua de sua posição normal, levando-a a                    
uma posição mais inferior. Ainda, a alteração mais                
frequente é uma mordida aberta anterior.   
  
sucção de chupeta  
Associada a uma mordida aberta anterior.   
  
onicofagia  
É possível avaliar o nível de ansiedade desse paciente.                  
Dependendo do grau, pode levar a uma maloclusão.   
  
  
  
  
grau de  
obstrução das  
tonsilas  
  
proporção das tonsilas na orofaringe  
0   tonsilas na fossa  
1   tonsilas ocupam menos de 25% da orofaringe  
2   tonsilas ocupam de 25 a 50% da orofaringe  
3   tonsilas ocupam de 50 a 75% da orofaringe  
4   tonsilas ocupam mais de 75% da orofaringe  
classes   relação palato mole e língua  
I   palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis  
II   palato mole, fauce e úvula visíveis  
III   palato mole e base da úvula visíveis  
IV   úvula totalmente invisível  
Hábitos Bucais Inadequados  
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EXAME CLÍNICO EXTRA-ORAL  
  
  
  
  
Uma simetria ideal leva em consideração a divisão da face                    
em 5 regiões em que a distância dos olhos é o tamanho do                          
olho e a linha da pupila até a comissura labial é do                        
tamanho dos lábios.   
  
  
  
As proporções faciais, no sentido horizontal, divide a face                  
em 3 terços. O terço inferior também é dividido em mais 3                        
porções, sendo ⅓ superior da base do nariz ao lábio                    
superior e os ⅔ inferiores do lábio inferior ao mento.  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Pacientes com Classe II possuem ângulos nasolabial e                
mentolabial diminuídos e pacientes com Classe III possuem                
esses ângulos mais abertos.  
  
EXAME CLÍNICO INTRA-ORAL  
  
  
  
  
Avalia-se a oclusão no sentido ântero-posterior            
(classificação de Angle e overjet), vertical (overbite; o ideal                  
é que os dentes superiores cubram de ⅓ a ⅔ dos dentes                        
inferiores) e transversal (mordidas cruzadas).   
  
EXAMES COMPLEMENTARES  
Registros iniciais para diagnóstico e planejamento. Inclui              
fotografias extra-orais (de frente relaxado, de frente              
sorrindo e de perfil relaxado) e intra-orais (oclusais, frente                  
e lados direito e esquerdo), radiografia panorâmica,              
periapicais, interproximais e oclusais  
Tipos Faciais  
Simetria  
Avaliação de Perfil - Padrão Facial  
Ângulo Nasolabial e Mentolabial  
Tipos de Arco  
Avaliação da Oclusão  
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É importante para avaliar sequência de erupção, ausência                
de germes dentários, presença de supranumerários e              
lesões. Verifica-se também o estágio de desenvolvimento              
de Nolla (até o estágio 6 é o desenvolvimento da coroa e                        
do 7 ao 10 é o desenvolvimento da raiz). Esse                    
conhecimento é importante, pois se extrair o decíduo antes                  
da formação de ⅓ da raiz do permanente formada, ao invés                      
de ajudar, vai atrapalhar a erupção.   
  
  
Indicada, principalmente, quando é realizada a disjunção              
maxilar para avaliar a formação ósseana sutura palatina.   
  
  
É possível avaliar o estágio de desenvolvimento do                
paciente por meio dessa radiografia e, mais precisamente,                
por meio da epífise e diáfise das falanges. Saber o estágio                      
de desenvolvimento é importante para saber quando tratar                
esse paciente.   
  
  
  
(a) epífise menor que diáfise em largura  
(b) epífise e diáfise do mesmo tamanho  
(c) epífise começa a cobrir diáfise (capeamento - cap)  
(d) início da união (ui) + formatos ainda diferentes   
(e) união total (ut) + linha que distingue os dois  
(f) osso único  
  
Com relação aos estágios epifisários das falanges e rádio,                  
ou seja, em que ocorre a maturação da epífise e diáfise, a                        
ordem é: falange distal, falange proximal, falange média e,                  
por último, o rádio (FD > FP > FM > R).   
  
  
  
  
  
Ainda, existem alguns marcos desse crescimento            
chamados de indicadores ósseos do surto de crescimento                
puberal: ganchoso, pisiforme e sesamóide. A ordem é:                
ganchoso de uma forma não tão nítida, seguido do                  
pisiforme, sesamóide e o ganchoso de uma forma nítida                  
(G1 > Psi > S > G2).   
  
  
  
  
  
Outra maneira de avaliar a idade esquelética é por meio                    
dessa radiografia, observando a maturação da 2º, 3º e 4ª                    
vértebras a partir do formato (retangular ou quadrada) e                  
base (côncava ou reta).   
  
  
  
I estágio - as 3ª e 4ª vértebras estão no formato retangular                        
e com base reta; a base da 2ª vértebra é côncava (1 ano                          
antes do pico do surto de crescimento puberal)  
  
Radiografia Panorâmica  
Radiografia Oclusal  
Radiografia de Mão e Punho  
Radiografia Cefalométrica Lateral  
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II estágio - as bases da 2ª e 3ª vértebras estão côncavas,                        
ainda mantendo formato retangular (pico do surto de                
crescimento propriamente dito)  
  
III estágio - as bases das três vértebras estão côncavas e                      
todas têm o formato retangular horizontalmente (fim do                
pico do surto de crescimento puberal)  
  
IV estágio - vértebras com formato quadrado mantendo a                  
concavidade da base (1 ano após o pico do surto de                      
crescimento puberal)  
  
V estágio - vértebras com formato retangular no sentido                  
vertical e base côncava (2 anos após pico do surto de                      
crescimento puberal)  
  
A cefalometria lateral também é muito importante para                
avaliar o crescimento maxilar e mandibular e a relação                  
entre os dois ossos, observando se está alterada ou dentro                    
da normalidade. Isso é feito por meio do traçado                  
cefalométrico, em que vários pontos são marcados e, a                  
partir deles, formam-se linhas e ângulos.   
  
Outra possível avaliação na        
cefalometria é a da via          
aérea. A distância do palato          
mole até a região posterior          
da nasofaringe (adenóide)      
deve ser maior que 5 mm            
(linha da mcnamara).      
Quando menor, é indicativo        
de obstrução da via aérea          
superior.   
  
Outra linha importante é do prolongamento posterior da                
linha da mandíbula (região póstero-inferior da via aérea)                
que tende a aumentar quando a amígdala está hipertrófica.   
  
  
Fornece uma visão tridimensional, sendo importante para              
confirmação de obstrução das vias aéreas. Ainda, também                
é importante para planejamento de tracionamento            
ortodôntico de dentes impactados.   
  
  
Avalia se existe alguma assimetria óssea.   
  
  
Necessário para o planejamento, já que existe limite para                  
manipulação na boca do paciente.   
  
Serve para análise de espaço tanto na dentição mista                  
quanto na dentição permanente, observando o espaço              
presente e o espaço requerido. Na dentição mista, o espaço                    
requerido pode ser visto por meio de um método de tabela                      
(análise de moyers) ou pelo método radiográfico (análise                
de nance). Também se avalia a curva de Spee, se está                      
plana, aumentada ou invertida.   
  
  
O diagnóstico elucida todos os problemas separados e, por                  
meio do planejamento, coloca-se a solução para cada                
problema de forma unificada (plano unificado de              
tratamento).   
Tomografia Computadorizada  
Radiografia Cefalométrica Póstero-anterior (PA)  
Modelo de Estudo