Diagnóstico e planejamento em ortodontia

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ANAMNESE: 
Envolve a queixa principal, histórico médico e dental 
(avaliar possibilidade de trauma que levou a inclinação 
do plano oclusal ou tamanho do côndilo), avaliação do 
crescimento físico, avaliação do crescimento físico; 
avaliação social e comportamental. 
- Avaliação do crescimento físico: com que rapidez a 
criança vem crescendo; se os tamanhos das roupas 
aumentaram; sinais de maturação sexual; idade de 
maturação de acordo com os irmãos; exames 
complementares para idade óssea. O crescimento 
rápido durando o pico de crescimento puberal facilita 
a movimentação dentária, sendo então uma época 
favorável para tratamento. 
- Avaliação social e comportamental: existe motivação 
interna (vontade dos pacientes) e externa (vontade dos 
pais). 
AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
Avaliar a saúde bucal, número de dentes, tamanho e 
forma, sequência e posição de erupção; queixa 
mastigatória. Procedimentos restauradores e de 
controle de placa e cálculo devem ser feitos antes do 
tratamento ortodôntico. 
 - Articulação Temporomandibular: avaliar se 
existe a abertura máxima normal é de 53 a 58 
milímetros; menor que 40 é considerada diminuída. 
Avaliar também algum ruído ou estalido, desvio na 
abertura e fechamento. Pacientes com DTM 
apresentam diminuição na abertura de boca 
 
Existem réguas descartáveis com curvatura para 
mensuração e já tem um lugar próprio para encaixe dos 
dentes. 
Atentar-se a mensuração para não colocar a régua reta 
em diagonal, dando uma medida incorreta, já que ela 
não vai partir do 0. 
Existe régua para aferir lateralidade direita e esquerda. 
Mas isso também pode ser feito com a régua 
convencional. 
 
 
- Verificação da RC X MIH: é extremamente 
importante já que alguns pacientes não apresentam 
essas relações coincidentes, levando a maloclusões. 
 - Linhas médias: passar o fio dental no plano 
sagital e pedir para o paciente sorrir. Linha média da 
face coincidente com a linha média dental. 
 - Língua: a posição ideal da língua é de 
descansando sobre o palato com a ponta na papila 
incisiva. Isso faz com que haja um equilíbrio de forças 
na entre as estruturas musculares da porção 
palatina/lingual com as vestibulares, levando a uma 
oclusão favorável. Avalia-se também o tamanho e 
tonicidade da língua. 
 
- Freio labial e lingual: o freio lingual pode 
interferir na fala e na deglutição do paciente. Indica-se 
que seja feita cirurgia na época da dentição decídua ou 
místa. Indica-se remoção quando o freio labial 
apresenta-se espesso e se inserindo mais próximo a 
papila incisiva. 
 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL: 
 DEGLUTIÇÃO: 
 A contração da musculatura perioral só acontece em 
deglutições atípicas. Orienta-se como teste colocar um 
palito entre os lábios do paciente, os que apresentam 
deglutição atípica irão forçar o palito. 
Durante a deglutição pode haver projeção anterior ou 
lateral da língua, podendo gerar mordida aberta 
anterior ou lateral. 
 FONAÇÃO: 
Pronunciar fonemas: 
- Fricativos: S e Z - Linguoalveolar: T, D, N e L. 
- Bilabiais: P, B e M. - Labiodentais: F e V. 
Fazemos isso para saber se a alteração na fala está 
relacionada com a maloclusão. 
Pacientes com mordida anterior apresentam ceceio 
anterior (escape de ar) ao pronunciar os fonemas 
fricativos e linguoalveolares. 
Pacientes com mordida profunda ou mordida aberta 
lateral haverá ceceio lateral nos fonemas fricativos. 
Pacientes classes II terão dificuldade nos bilabiais 
(devido overjet) e nos fricativos será necessário desvio 
da mandíbula para realização. 
Já pacientes classe III terão dificuldades na fala dos 
fonemas bilabiais e labiodentais. 
 
 ATIVIDADE MUSCULAR 
- Avaliação da postura de repouso de lábios: 
O lábio deve ser fechado sem esforço em repouso. 
Pacientes com overjet aumentado, os incisivos 
superiores ficam entre os lábios. A ausência 
do selamento altera a cor e consistência dos 
lábios. O lábio fica muito úmido e invertido, 
lábio superior muito seco. 
- Análise do sorriso: Avaliação da exposição 
dos incisivos, simetria e do corredor bucal. A exposição 
dos incisivos deve ser em média de 2mm acima ou 
abaixo da linha cervical. O sorriso pode ocorrer de 
forma simétrica com contração bilateral de mesma 
tonicidade muscular ou de forma assimétrica. O 
corredor bucal pode ser amplo (visível de canino a 
canino) ou menor (possível ver até a região posterior 
dos dentes). 
 
 RESPIRAÇÃO: 
- Características de um respirador bucal: Cansado; 
olhos caídos; olheira profunda; sobrancelha arqueada; 
ausência de selamento labial; ausência de 
selamento labial; narinas estreitas e 
inclinadas para cima; narinas dilatadas ao 
inspirar; lábios abertos e hipotônicos; 
amigdala volumosa; hipertrofia de 
adenoide. 
Além da característica facial, o respirador 
bucal apresenta alteração postural, com 
inclinação da cabeça e do ombro para 
anterior. Os músculos masseter e temporal 
ficam fracos. 
- Obstrução da via aérea: 
Pode ter como causas a hipertrofia de adenoide, 
amigdala ou dos cornetos, rinite alérgica, entre outros. 
Para avaliação das obstruções, utilizamos a 
Classificação de Brodsky (avaliação da obstrução 
lateral/transversal pela tonsila palatina) e o Índice de 
Mallampati (avalição da obstrução vertical). 
Classificação de Brodsky: 
 
 
 
Acima de 50% de obstrução na classificação de Brodsky 
(estágio III ou IV) é indicativo para cirurgia. 
Classificação de Mallampati: 
 
 
O maior risco ocorre nas classes III e IV quando a base 
da úvula já não é tão visível. 
A hipertrofia de adenoide: a adenoide 
fica em região posterior da 
nasofaringe, sendo avaliada por 
telerradiografia. Sua hipertrofia 
diminui a passagem de ar e impede a 
respiração. 
Respiração bucal: quando há um impedimento nasal, o 
paciente ficará respirando bucalmente. Então a língua 
ficará baixa e os músculos da bochecha forçarão dos 
dentes sem nenhuma força compensatória intrabucal, 
levando a uma atresia maxilar e extrusão dos incisivos 
inferiores. 
 
Teste respiratório: pode ser feito a partir da respiração 
no espelho localizado abaixo no nariz, então faz-se o 
teste de halo de vapor no espelho para verificar 
obstruções nas narinas. Pode ser feito com espelho 
milimetrado ou espelho normal 
 
Nasofibroscopia: realizado pelo otorrinolaringologista. 
É indicada para pacientes em suspeira de hipertrofia de 
adenoide. 
 
HÁBITOS BUCAIS INADEQUADOS: 
 - Sucção digital: Quebra o equilíbrio muscular. 
O dedo força os incisivos superiores em direção 
anterior e os inferiores para lingual, tira a 
língua da posição, aumenta o overjet, leva 
diminuição do ângulo nasolabial e 
mentolabial. Gera mordida aberta. 
 
 - Sucção de chupeta: também pode gerar 
mordida aberta anterior e a chupeta deve ser retirada 
para retorno de uma oclusão normal. 
 - Onicofagia: consegue-se avaliar o nível de 
ansiedade do paciente. 
 
EXAME CLÍNICO PROPRIAMENTE DITO: 
- AVALIAÇÃO EXTRA-ORAL: 
TIPOS FACIAIS: 
Mesofacial: proporções entre as dimensões verticais e 
horizontais (zigomático à zigomático) próximas de um 
para um. 
Braquifacial: aumento da distância transversal e 
diminuição vertical da face. 
Dolicofacial: diminuição da distância transversal e 
aumento vertical da face. 
 
SIMETRIA: Existia uma simetria e proporções estéticas 
ideais para a face. Primeiro dividindo a face em 5 partes 
e o tamanho dos olhos é exatamente a distância entre 
eles. Ao traçar a linha média facial também 
conseguimos comparar o lado direito e esquerdo e 
tentar perceber algum desvio. 
Em sentido horizontal a face é dividida em três partes: 
do cabelo à sobrancelha, da sobrancelha até a base do 
nariz e do nariz ao queixo. Essas três porções devem 
possuir a mesma distância entre si. 
O terço inferior é divido ainda em três partes sendo o 
terço superior correspondente ao lábio superior eos 
dois terços inferiores, ao lábio inferior e mento. 
 
AVALIAÇÃO DE PERFIL – PADRÃO FACIAL: 
Podem se apresentar reto, convexo (mento para 
posterior, padrão classe II) e côncavo (mento para 
anterior, padrão classe III). 
 
 
 
 
 
 
ÂNGULO NASOLABIAL: 
Pode ser aumentado, de 90° ou diminuído. 
 
ÂNGULO MENTOLABIAL: 
Pacientes com classe II apresentam ângulo diminuído, 
enquanto que os de classe III apresentam ângulo 
aumentado. 
 
TIPOS DE ARCO: 
Podem ser parabólico, quadrado ou triangular. O tipo 
facial facial está intimamente ligado ao tipo de arco. 
 
 
AVALIAÇÃO DA OCLUSÃO: 
Pode ser feito em todos os planos. No sentido 
anteroposterior a classificação é a de Angle (Classe I, II 
e III e suas divisões) e podemos também avaliar a 
quantidade de overjet (normal, aumentado ou 
negativo). No sentido vertical, os dentes superiores 
devem cobrir 1/3 a 2/3 dos inferiores, então avaliamos 
o overbite (normal, mordida profunda, mordida 
aberta). No sentido transversal, avaliar o cruzamento 
das mordidas, sendo que maxila deve estar por 
vestibular da mandíbula em todos os locais, porém 
podem existir mordidas de topo e mordidas cruzadas 
posteriores uni e bilaterais. 
Avaliar também se há um desvio funcional de RC para 
MIH, pois uma mordida cruzada em MIH, pode ser uma 
mordida de topo em RC. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
FOTOGRAFIAS: 
 Registro inicial para diagnóstico e avaliação completa; 
durante e após o tratamento para acompanhar a 
evolução do paciente. Existem fotografias extra-orais 
(de frente relaxado, de frente sorrindo e perfil 
relaxado) e intra-orais (oclusal superior e inferior, 
frontal e laterais direita e esquerda). 
 
 
 
 
 
RADIOGRAFIA PANORÂMICA: 
Importante para avaliar a sequência de erupção, a 
presença ou ausência de germes dentários, a presença 
de supranumerários, lesões e os estágios de 
desenvolvimento de Nolla (exemplo: se extrair o 
decíduo antes de um terço da raiz do permanente 
formada, ao invés de ajudar a erupção vai estar 
atrapalhando). 
RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS E INTERPROXIMAIS: 
Avaliação mais específica de um local ou investigação 
de cárie. 
Radiografia oclusal: 
Muito utilizada quando faz a disjunção maxilar para 
avaliar a formação óssea na sutura palatina. 
 
AVALIAÇÃO DA RADIOGRAFIA DE MÃO E PUNHO: 
Com a avaliação da diáfise e epífise dos ossos longos 
(falanges) é possível avaliar o estágio de 
desenvolvimento e maturação do paciente, a fim de 
saber em qual momento de pico de crescimento 
puberal o indivíduo está para saber como intervir. 
Inicialmente a epífise é menor do que diáfise em 
largura, depois ficam do mesmo tamanho (=), depois a 
fase de capeamento em que a epífise começa a cobrir 
a diáfise (cap), seguido início da união da epífise com a 
diáfise (ui), depois a união total das duas partes, mas 
ainda com uma linha de distinção (ut) e por fim o osso 
formado. 
 
A ordem em que ocorre essa maturação das falanges é: 
primeiro ocorre na falange distal (FD), depois ocorre na 
falange proximal (FP), seguido da maturação da falange 
média (FM) e por fim ocorre no osso rádio (R). Essa é a 
ordem em que ocorre cada fase descrita 
anteriormente; logo a frente vamos perceber que essas 
maturações se sobrepõem, porém essa ordem das 
falanges se mantém. Qualquer dedo pode ser 
analisado. 
Existem outros indicadores do crescimento 
importante, que é a maturação do crescimento dos 
ossos: Ganchoso (primeira parte: G1 e segunda parte: 
G2), Psiforme (Psi) e Sesamoide (S). 
 
O gráfico a seguir mostra as fases de maturação das 
falanges e desses mascadores ósseos aplicados no 
tempo do surto de crescimento puberal. Cada fase está 
descrita abaixo do gráfico. 
 
- FD(=): falange distal com epífise igual a diáfise, faltam 
2 anos pro início do surto de crescimento 
- FP(=): falange proximal com epífise igual a diáfise, 
faltam 1 ano pro início do surto de crescimento 
- FM(=): falange média com epífise igual a diáfise, 
faltam 4-6 meses p/início do surto de crescimento 
- G1: a diferenciação inicial do osso ganchoso marca o 
início do surto de crescimento puberal 
- Psi: aparece o osso psiforme, característico do inicio 
da adolescência e do surto 
- R(=): osso rádio com epífise igual a diáfise - FD(Cap): 
capeamento da falange distal 
- S: aparecimento do osso sesamoide, marcando mais 
ou menos 6 meses após o início do surto 
- G2: aparecimento nítido do osso ganchoso, 
aproximadamente 6 meses antes do pico do surto. 
- FP(Cap) e FM(Cap): capeamento da falange proximal 
e média caracterizam o pico do crescimento puberal. 
- R(Cap): capeamento do rádio marca o início do 
declínio da curva de crescimento puberal, mais ou 
menos 3 meses após o pico de crescimento 
- M-FD(ui): união inicial da falange distal 
aproximadamente 6 meses após o pico 
- FP(ui): união inicial da falange proximal 
- FM(ui): união inicial da falange média 
- FD(ut): união total da falange distal, caracterizando o 
fim do surto de crescimento puberal, a partir de agora 
a curva só cai até o fim do crescimento do indivíduo e 
a partir de agora o tratamento ortopédico tem 
prognósticos piores. 
- FP(ut): união total da falange proximal 
- FM(ut): união total da falange média 
- R(ut): união total do osso rádio, de 2 a 4 anos após o 
pico do crescimento puberal, marcando o término do 
crescimento do indivíduo, não conseguindo fazer mais 
nada em ortopedia. 
 
 
 
 
 
RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA LATERAL: 
Outra forma de analisar o crescimento e a idade óssea 
é através da telerradiografia (exame de rotina na 
ortodontia) e análise da maturação da segunda, 
terceira e quarta vértebras cervicais. Avalia o formato 
e a base de cada uma. 
- Estágio I: a base da segunda vértebra está côncava e 
da terceira e quarta está reta e isso marca 1 ano para o 
pico de crescimento. 
- Estágio II: a base da terceira vértebra se torna 
côncava e marca o pico de crescimento 
- Estágio III: a base das três vértebras está côncava e a 
quarta vértebra tem formato retangular na horizontal, 
marcando o fim do pico de crescimento 
- Estágio IV: a quarta vértebra se mostra em formato 
quadrado, todas mantendo a concavidade da base, 
marcando 1 ano após o fim do pico. 
- Estágio V: a quarta vértebra se mostra em formato 
retangular na vertical, marcando 2 anos após o fim do 
pico. 
 
A telerradiografia é também muito importante para 
avaliar ao longo do tratamento o crescimento maxilar 
e mandibular e a relação desses dois ossos. Isso é feito 
através do traçado cefalométrico, onde vários pontos 
cefalométricos são marcados, linhas são traçadas e 
ângulos são formados. Com isso avalia-se essa relação, 
se está alterada ou dentro da normalidade. 
Outra avaliação na telerradiografia é da via aérea. A 
distância da adenoide até o palato mole, idealmente 
deve ser no mínimo 5mm (linha 1) e quando menor é 
indicativo de obstrução e devemos encaminhar ao 
otorrino. A linha 2 diz respeito ao prolongamento 
posterior da linha da mandíbula e essa linha pode 
aumentar quando a amígdala está hipertrófica. 
 
 
 
 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO: 
É importante para trazer uma visão tridimensional, 
principalmente da via aérea no nosso caso. A avaliação 
na telerradiografia é bidimensional e pode aparentar 
estar com espaço suficiente, porém estar obstruído em 
outra região ou em outro sentido (no sentido anterior). 
A tomografia também é importante na avaliação de 
dentes impactados principalmente para planejar 
tracionamento ortodôntico. 
RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA PA: 
Avalia se existe alguma assimetria óssea. 
ANÁLISE DE MODELOS DE ESTUDO: 
É importante porque permite a manipulação da boca 
do paciente sem impedimentos e limites. 
É realizada a análise de espaço nesse modelo, mas a 
professora não entrou em detalhes em como fazer essa 
avaliação. Porém é feito medindo o Espaço Presente(espaço que existe na boca) e o Espaço Requerido (o 
espaço que preciso). Feito na dentição decídua e na 
dentição mista. 
Na dentição mista pode ser através da Análise de 
Moyers (tabela) ou pela Análise de Nance (método 
radiográfico). Será explicado em outra aula. 
Avaliamos também a Curva de Spee, se está plana, 
adequada ou invertida. 
Observação: quando uma menina já teve a menarca, 
indica que ela já está na parte descendente da curva de 
crescimento puberal.