ANEMIAS CARENCIAIS

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1 IANA BARBOSA MARTINS – MED 31 – SOI II 
ANEMIAS CARENCIAIS 
 
Hemácias 
Características 
▪ A hemácia madura é uma célula anucleada e 
bicôncava, o que proporciona área de superfície 
maior para a difusão do oxigênio. 
▪ A hemácia não tem mitocondria e não consome o O2 
que transporta. 
▪ Flexibilidade da membrana, podendo se espremer 
através do lumen de vasos e chegar facilmente aos 
tecidos. 
▪ Espectrina: rede de proteína fibrosas responsável pela 
manutenção da forma côncava. 
▪ Anquirina: acorada a uma superfície integral, confere 
elasticidade e estabilidade à membrana permitindo a 
modelagem. 
▪ Chamadas de eritrócitos. 
 
Função 
▪ A função das hemácias é o transportador de CO2, 
participa no equilíbrio acidobásico e a hemoglobina 
presente nas hemácias transporta o oxigênio para os 
tecidos. 
▪ Hemoglobina: dois pares de cadeias de polipeptídios 
estruturalmente diferentes (alga e beta). Cada cadeia 
é constituída por uma porção de globina (proteína) e 
uma unidade heme. Cada molécula de hemoglobina 
transporta quatro de O2. 
▪ Devido ao teor de ferro, a hemoglobina é 
avermelhada quando em contato com o O2 e azulada 
na ausência de O2. 
Metabolismo das hemácias 
 
Síntese de hemoglobina 
▪ Depende da disponibilidade de ferro para a síntese 
do heme. 
▪ Falta de ferro leva a pouca hemoglobina nas 
hemácias. 
▪ 80% do Fe se encontra na forma de complexo no 
heme da molécula de hemoglobina, com pequenas 
quantidades na mioglobina (músculos), nos 
citocromos (enzimas com Fe). 
▪ 20% armazenado na medula óssea, fígado, baço e 
outros órgãos. 
▪ Inicia nos primeiros estágios de desenvolvimento dos 
eritoblastos. 
 
Produção das hemácias: 
▪ Eritropoiese é a produção das hemácias. 
▪ Após o nascimento são produzidas na medula óssea 
vermelha. 
▪ No adulto a produção ocorre nos ossos 
membranosos das vértebras, esterno, costelas e 
pelve. 
▪ Derivam de células precursoras chamadas 
eritoblastos, formado a partir das células estaminais 
pluripotentes da medula óssea. 
Passam por divisões. 
▪ Síntese da hemoglobina inicia nos primeiros estágios 
de desenvolvimento dos eritoblasto e continua até 
formar hemácia madura. 
▪ A Eritropoese é regulada pelas necessidades de O2. 
▪ Redução de O2 é detectada pelas células 
peritubulares nos rins que produzem o hormônio 
eritropoetina que estimula a medula óssea. 
▪ 90% da eritropoetina é produzida nos rins e os 10% 
pelo fígado. 
 
Destruição das hemácias 
▪ Tem vida útil de 4 meses ou 120 dias. 
▪ Quando envelhecem a atividade metabólica diminui, a 
atividade enzimática fica reduzida e a quantidade de 
ATP é menor. A quantidade de lipídios se reduz e a 
membrana celular se torna frágil, provocando 
autodestruição da célula ao passar por lugares 
estreitos na circulação e nos espaços tubulares do 
baço. 
▪ A taxa de destruição (1% ao dia) normalmente 
equivale a de produção. 
▪ Heme é convertido em bilirrubina (insolúvel no 
plasma) e transportado para o fígado, removida da 
corrente sanguínea, conjugada com glicuronida para 
solubilizar em água e excretada na bile. 
▪ Taxa de destruição das hemácias excessiva, ocorre 
acumulo de bilirrubina direta (não conjugada) no 
sangue, levando a icterícia. 
 
Metabolismo do ferro 
 
Alimentos: 
Principal fonte de ferro. 
Na carne, o ferro vem da proteína e está na forma 
ferro HEME, liberado pela pepsina. 
Vegetais, ferro inorgânico reduzido pelo pH ácido do 
estômago. 
Na ferritina e na hemossiderina está na forma férrica. 
E depois é reduzida a forma ferrosa. 
 
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▪ Nos alimentos está presente como hidróxidos 
férricos, complexos férricoproteicos e complexos 
heme-proteicos. 
▪ A dieta ocidental tem 10 a 15mg de ferro e apenas 5 
a 10% são normalmente absorvidos. 
Absorção do ferro: 
▪ Intestino principalmente no duodeno e jejuno 
proximais. 
▪ Maior parte é excretada pelas fezes. 
▪ O organismo tem mecanismos que regulam a 
absorção do ferro (se ele vai ser absorvido ou 
excretado). 
Quando o ferro chega no intestino ele pode ser: 
▪ Estocado: mucosa intestinal na forma de ferritina. 
Ferritina = apoferritina + núcleo hidroxifosfato de ferro. 
Ferritina é a principal reserva de ferro do organismo. 
Encontrada nos tecidos, medula óssea entre outras. 
Se o ferro não for absorvido, com a descamação da 
mucosa é eliminado nas fezes. 
▪ Absorvido: 
1. Ferro vai ser regulado pela ferroportina e 
levado para o plasma. 
2. Ferroportina sofre ação inibitória pela 
hepcidina (produzida pelo fígado – hormônio 
regulador do transporte de ferro do plasma). 
Quanto maior a ação da hepcidina, menor absorção de 
ferro. 
3. No plasma, o ferro se liga a apotransferrina ( 
uma b-globulina) formando a transferrina para 
ser levado para os locais que precisam de ferro. 
Um dos tecidos que mais precisa é a medula óssea, pois 
o ferro é usado para produção de hemoglobina pros 
eritrócitos. 
Na medula óssea: 
1. Ferro estocado na forma de ferritina ou 
transformado em hemoglobina e levado para os 
eritrócitos. 
2. Os eritrócitos fazem o ciclo normal e são 
destruídos no baço. 
3. No baço, na destruição dos eritrócitos o ferro é 
recuperado e pode ser estocado na forma de 
ferritina ou se liga a transferrina e volta para a 
circulação. 
O ferro circula dentro no próprio organismo em ciclos. 
Hipoxia, anemia: hepcidina diminui. 
 
▪ Interferência de várias substancias: 
Facilita absorção: vit C, ácidos orgânicos, proteínas da 
carne. 
Dificulta absorção: fitatos (cereais), oxalatos (cacau, 
frutas e tomate), antiácido (reduz o pH estomacal), 
cálcio, drogas (medicamentos). 
 
Anemia 
A anemia pode decorrer da diminuição na produção das 
hemácias na medula óssea. 
Deficiência de nutrientes para a síntese de hemoglobina 
(ferro) ou para a síntese de DNA (cobalamina ou ácido 
fólico) pode reduzir a produção. 
▪ Anemia: hemoglobina < 13,5 g/dL em homens e < 
11,5g/dL em mulheres. 
2 anos até a puberdade < 11 
Quadro clínico 
▪ Anemia rapidamente progressiva causa mais 
sintomas. 
▪ Sintomas aparecem com hemoglobina < 9g/DL. 
▪ Idoso tolera menos a anemiam pela progressiva 
diminuição da compensação cardiovascular. 
Sintomas 
▪ Dispneia a esforço, fraqueza, letargia, palpitações e 
cefaleia. 
▪ Em idosos: ICC, angina de peito, claudicação 
intermitente e confusão mental. 
Sinais gerais 
▪ Palidez das mucosas e dos leitos ungeais 
hemoglobina < 9 a 10g/dL. 
▪ Pode haver hipercinese cirulatoria com taquicardia, 
pulso amplo, cardiomegalia e sorpo sistólico. 
▪ Sinais de ICC em idosos. 
Sinais especificos 
▪ Coiloníquia na deficiência de ferro. 
▪ Icterícia nas anemias hemolíticas e megaloblásticas 
▪ Úlceras de pena na anemia falciforme, hemolíticas. 
▪ Deformidade ósseas na talassemia maior. 
▪ 
Anemia Ferropriva 
A ferropriva pode ser consequência da deficiência 
alimentar, perda de sangue ou aumento da demanda. 
Como o ferro é um componente do heme, a deficiência 
leva a uma diminuição da síntese de hemoglobina e, 
consequentemente, à redução no aporte de oxigênio 
aos tecidos. 
Causa predominante de anemia microcítica e 
hipocrômica, VCM e HCM diminuídos, microscopia da 
distensão mostra eritrócitos pequeno (microcíticos) e 
pálidos (hipocrômicos) 
Diagnóstico diferencial: talassemia e anemia crônica. 
 
Etiologia 
▪ Anemia mais comum do mundo – 500 milhões de 
pessoas. 
▪ Baixa renda (carência nutricial e higiene precária). 
Necessária 1 a 2 mg/dia para repor o Fe perdido nas 
fezes. 
As dietas nutricionais fornecem 20mg. 
 
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▪ Diagnóstico diferencial: anemia de doença crônica 
ou talassemia. 
 
Ineficiência no processo de destruição das hemácias e 
reutilização do Fe 
 
Ingesta menor que a demanda. 
▪ Crianças e adolescentes 
As necessidades de Fe são mais altas na primeira 
infância (3 a 24 meses). 
Dieta com leite de vaca (pobre em ferro absorvível). 
▪ Mulheres em fase menstrual 
▪ Gestantes 
▪ Dieta pobre em ferro (normalmente está associada 
a outras causas,é muito difícil a anemia ser causada 
apenas pela dieta). 
Deficiência na absorção 
▪ Enteropatia por glúten. 
▪ Cirurgia bariátrica. 
Aumento do pH e diminui superfície de absorção por 
retirada de uma parte do intestino. 
Sangramento 
▪ Principal etiologia. 
▪ Geralmente sangramento crônico, agudo quase 
nunca causa anemia. 
▪ O sangramento geralmente ocorre no trato 
gastrointestinal. 
Gastrite, câncer, hemorroidas, lesões vasculares. 
▪ Uterino 
Aumento do fluxo menstrual. 
 
Quadro clínico 
Os sintomas da anemia ferropriva dependem da 
progressão da doença. 
Relacionadas ao prejuízo de transporte de O2 e falta de 
hemoglobina. 
ANEMIA 
Consumo de todo o estoque de ferro do organismo. 
▪ Anemia microcítica e hipocrômica 
▪ Fadiga 
▪ Palpitações 
▪ Angina 
▪ Taquicardia 
▪ Atrofia epitelial 
Palidez cérea 
▪ Palidez de mucosas 
▪ Disfagia 
▪ Dispneia aos esforços 
Sintomas característicos de ferropriva 
▪ Borqueira 
Lesão no canto da boca. 
▪ Coiloníquia 
Unha em forma de colher. 
▪ PICA 
Gelo, terra, tijolo. 
▪ Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly 
Em algumas mulheres e idosos. 
Membrama se forma entre a faringe e o esôfago. 
Revertida com a reposição de ferro. 
Em alguns casos, devido a disfagia, é necessária uma 
endoscopia. 
 
 
 
Diagnóstico 
Diferencial: talassemia e anemia crônica. 
Hemograma 
▪ Microcitose 
▪ Hemácias em alvo 
▪ Anisocitose 
Tamanho irregular 
▪ Poiquilocitose 
Formato irregular 
Hemácias em forma de lápis 
▪ Hematócrito baixo 
▪ VCM baixo 
Volume das hemácias diminuído porque elas estão 
microcíticas. 
▪ RDW aumentado 
Diferença de tamanho muito grande entre uma hemácia 
e outra. 
 
Laboratório do ferro 
▪ Ferritina 
Principal marcador de ferro no organismo e primeiro a 
alterar. 
A clínica da anemia ferropriva só se inicia quando zera o 
estoque de ferro, o primeiro marcador será ferritina 
diminuída. 
Por ser uma proteína de fase aguda, em situações 
inflamatórias ela pode estar aumentada. 
▪ Ferro sérico 
Baixo 
▪ Saturação de transferrina 
Baixa 
Estoque de ferro baixo para ser carregado, então pouca 
transferrina. 
▪ Capacidade total de ligação do ferro: TIBC 
Alta 
Apesar de pouco ferro, ela vai se ligar com mais 
intensidade pela pouca quantidade. 
 
Mielograma com pesquisa de Fe medular 
▪ Padrão ouro 
▪ Não é muito usado, pois é invasivo. 
▪ Os outros exames fecham o diagnóstico. 
 
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Tratamento 
▪ Anemia sempre deve ser investigada, pois pode ser 
sinal de algo mais grave: sangramentos, câncer. 
▪ Nunca deve ser tratada apenas com dieta. 
▪ Ferro via oral 
Sulfato ferroso 200mg/comp 
Cada comprimido: 67mg de Fe elementar. 
Adulto: 2 – 3 mg/kg/dia de Fe elementar. 
Portanto: 2 a 4 comp/dia 
Administração: estomago vazio com substancia ácida 
(suco de laranja – vit c e ácido). 
 
Efeitos colaterais 
▪ Náuseas 
▪ Dor abdominal 
▪ Constipação/Diarreia 
▪ Gosto amargo 
▪ Fezes escurecidas 
Objetivo do tratamento 
▪ Normalizar o hemograma 
▪ Normalizar o estoque de Fe 
▪ Ferritina normal e hemograma normal para o 
tratamento efetivo. 
▪ 6 meses de tratamento. 
Falha no tratamento 
▪ Dose inadequada 
▪ Baixa adesão 
▪ Problema de absorção 
▪ Persistência de causa base da anemia 
Sangramento ou outra causa. 
▪ Ferro parenteral 
Usado nos casos acima. 
Ferro-dextran (mais usado) 
Gluconato férrico de sódio 
Ferro-sucrose 
Feromoxitol 
▪ Efeitos colaterais 
Anafilaxia grave: mais com ferro-dextran. 
 
Prevenção 
▪ Evitar uso de leite de vaca 
▪ Suplementação férrica em ciranças amamentadas 
com leite materno com idades de 4 a 6 meses. 
▪ Fórmulas e cerais enriquecidas de ferro para 
crianças com menos de 1 ano. 
▪ No segundo ano, dieta com alimentos ricos em ferro. 
 
 
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
 
Vitamina B12 
Vitamina conhecida como cobalamina, funciona como 
cofator para duas reações importantes. 
É essencial para a síntese do DNA e para a maturação 
nuclear que conduz a maturação e divisão normal das 
hemácias. 
Está envolvida com a reação que impede as moléculas 
anormais de ácidos graxos de serem incorporadas aos 
lipídios neuronais. 
Essa anomalia pode presdipor à decomposição de 
mielina e produzir algumas complicações neurológicas. 
▪ 5 a 20% dos idosos apresentam anemia por 
deficiência de B12. 
▪ B12 advém de todos os alimentos de origem animal, 
produção interna das bactérias intestinais (não 
ocorre em seres humanos) e ingestão de alimentos 
contaminados com bactéria. 
▪ Fígado, carnes em geral, peixe, laticínios. 
▪ Ausente em frutas, cereais e verduras. 
▪ Dieta normal tem excesso de B12 compara às 
necessidades. 
 
Absorção 
1. B12 é liberada das proteínas e se combina com a 
glicoproteína fator intrínseco (FI), sintetizada 
pelas células parietais gástricas. 
2. Complexo FI-B12 se liga a um receptor de 
superfície especifico para FI, a cubilina, que se 
liga com uma segunda proteína (aminionless) 
que promove endocitose do complexo 
cubilna/FI-B12, nas células do íleo, onde a B12 é 
absorvida e o FI é destruído. 
3. A B12 é absorvida no sangue portal, onde se liga 
à proteína plasmática transcolamina (TC) que 
entrega B12 à medula óssea e a outros tecidos. 
▪ TC é a proteína essencial de transporte de B12 para 
as células, porem a quantidade de B12 em TC é 
muito baixa. Deficiência de TC causa anemia 
megaloblástica, já que B12 não entra na medula 
óssea pelo plasma. 
▪ O nível sérico de B12 em TC é normal, devido maior 
parte de B12 se ligar a haptocorrina (transcolamina 
I) sintetizada por granulócitos e macrófagos. 
▪ Nas doenças mieloproliferativas, onde a produção 
de granulócitos é alta, os níveis de haptocorrina e 
B12 aumentam. Mas B12 é funcionalmente morta, 
pois no soro não é transferida para às células. 
 
Folato 
▪ Ácido fólico é o composto-base dos folatos. 
▪ O folato alimentar (mistura de folatos 
reduzidos) é convertido em metiltetra-
hidrofolato (metil-THF), forma reduzida de 
monoglutamato que circula no plasma. 
▪ Após entrar nas células, essa forma é 
convertida em folato poliguitamato. 
▪ São necessários nas reações que envolve 
transferência de unidades de um carbono, em 
interconvenções de aminoácidos e na síntese 
de precursores purínicos de DNA. 
▪ Reseva orgânica está em torno de 2000 a 5000 
mg, sendo necessários 50mg diários na dieta. 
 
Anemia Megaloblástica 
Causadas pelo comprometimento na síntese de DNA, 
resultando em hemácias aumentadas de tamanho (VCM 
> 100 fl), devido a maturação e divisão deficientes. 
Os eritoblastos na medula óssea mostram anormalidade 
característica – atraso na maturação do núcleo em 
relação à do citoplasma. 
Se desenvolve lentamente e poucos sintomas se 
apresentam até que esteja na forma crônica. 
 
Causas: 
▪ Deficiência de vit B12 
Na dieta, leva-se 2 anos para causar anemia. 
▪ Deficiência de folato. 
Na dieta, anemia em poucos meses. 
▪ Anomalias do metabolismo de vit B12 ou folato 
▪ Defeitos na síntese de DNA 
 
Deficiencia de B12 
Anemia Perniciosa 
▪ Causada por agressão autoimune à mucosa 
gástrica, levando à atrofia do estômago. 
▪ Pode ocorrer metaplasia intestinal. 
▪ Secreção do fator intrínseco torna-se ausente 
ou quase ausente. 
▪ Maior no sexo feminino com pico aos 60 anos, 
podendo haver doenças autoimunes associadas 
(particularmente da tireoide). 
▪ Mais comuns nos norte-europeus. 
▪ Incidência familiar. 
▪ Incidência de carcinoma no estomago (2-3% dos 
casos de anemia perniciosa). 
▪ Diagnostico diferencial: gastrite atrófica ou 
gastrite autoimune. 
▪ Nutricional 
Principalmente veganismo 
▪ Má absorção 
Causas gástricas 
Anemia perniciosa 
Falta congênita ou anormalidade do fator intrínseco 
 
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Gastrectomia total ou parcial 
▪ Causas intestinais 
Sindrome da alça intestinal estagnante 
Ressecção ileal e doença de Crhon 
Má absorção seletiva congetina com proteinúria 
Infestação por tênia de peixes 
 
 
Deficiencia de Folato 
▪ Destrunição ou falta de ácido fólicona dieta 
especialmente em idosos ou em associação ao 
etilismo. 
▪ Má absorção 
Doença celíaca. 
Medicamentos para transtornos convulsivos e triateno 
(diurético) e metrotexato (tratamento de câncer). 
▪ Doença neoplásica. 
▪ Gestação 
Maus hábitos alimentares, anorexia e náuseas. 
 
Quadro clínico 
Instalação insidiosa com sintomas e sinais 
gradativamente progressivos de anemia. 
▪ Pode apresentar icterícia leve. 
Excesso de catabolismo de hemoglobina resultante do 
aumento da Eritropoese ineficaz na medula óssea. 
▪ Glossite 
Língua com aspecto de carne bovina crua, que arde com 
alimentos ácidos. 
▪ Estomatite angular 
▪ Sintomas leves de má absorção com perda de peso. 
▪ Púpura e hiperpigmentação generalizada são raras. 
▪ Muitos pacientes são diagnosticados quando o 
hemograma mostra macrocitose. 
Na anemia por deficiência de B12 se inclui: 
▪ Alterações neurológicas. 
▪ Parestesia simétrica dos pés e dedos 
▪ Perda da sensação vibratória e de propriocepção 
▪ Ataxia espástica 
▪ Função cerebral alterada em casos graves. 
▪ Confusão mental, demência e alterações 
neuropsiquiátricas podem preceder as 
hematológicas em alguns casos. 
 
Patogense 
B12 
Qualquer defeito na via de transporte é capaz de causar 
uma deficiência. 
Quando a quantidade de vitamina B12 não é suficiente, 
as hemácias produzidas são anormalmente grandes 
devido ao excesso de crescimento e citoplasmático e 
produção de proteínas estruturais. 
As células têm núcleos imaturos e mostram sinais de 
destruição celular. Elas apresentam membranas frágeis 
e formato oval, em vez de bicôncavo. Essas células de 
formato estranho têm um curto tempo de vida que 
pode ser medido em semanas, em vez de meses. 
Manifestações clínicas 
 
 
Folato: 
 
Diagnóstico 
B12: 
▪ Nível sérico baixo de B12 
Perniciosa 
▪ Detecção de células parietais e anticorpos do fator 
intrínseco. 
 
Tratamento 
Deficiencia de B12: 
Tratamento é para toda a vida e consiste em injeções 
intramusculares ou doses orais elevadas de vitamina 
B12 para reverter o quadro anêmico e melhorar as 
alterações neurológicas.