EXAME FÍSICO DO DIABÉTICO

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HAM IV IANA BARBOSA MARTINS 
Habilidades e Atitudes Médicas IV, MED 31 - Uninovafapi. 
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Exame Físico do Diabético e do Pé Diabético 
INTRODUÇÃO 
O exame físico do diabético é composto pela união dos 
exames de outros sistemas. 
O paciente diabético tem mais complexidade pela 
necessidade de examinar diversos sistemas além do 
foco nas queixas principais. 
Alguns instrumentos são de suma importância para um 
exame físico completo: 
❖ Fita métrica, estadiometro, lança, glicosímetro, 
monofilamento, abaixador de língua, estetoscópio, 
esfigmomanômetro, calculadora, martelo de 
reflexo, e, se criança, os gráficos para IMC. 
 
Estado Físico Geral 
 
Peso: 
❖ Balança antropométrica calibrada. 
❖ Pedir para paciente retirar o máximo de acessórios e 
roupas que puder. 
 
Altura: 
❖ Se paciente não fica em pé (deficientes), medir 
deitado ou estimar perguntando última altura. 
 
IMC: 
❖ No adulto: 
❖ Na criança: 
 
 
 
Circunferência abdominal: 
❖ Medida com melhor correlação com a gordura 
visceral e risco metabólico. 
❖ Medida do maior perímetro abdominal entre a 
última costela e a crista ilíaca. 
❖ Maior circunferência, maior risco cardíaco. 
 
 
Circunferência quadril: 
❖ Divisão do perímetro abdominal pelo perímetro dos 
quadris no nível dos trocanteres femorais. 
❖ Definem distribuição central de gordura. 
❖ Correlacionam-se com maior quantidade de gordura 
visceral. 
❖ Homem: > 0,9 e mulher: > 0,85 
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❖ Variações de distribuições de cintura: peso igual e 
distribuição corporal diferente. 
❖ Distribuição corporal em formato de maçã: gordura 
mais localizada a nível de tronco e maior risco 
cardiovascular. 
❖ Gordura localizada a nível de quadril, formato pera, 
menor risco cardíaco. 
 
Temperatura: 
❖ Se possível. 
❖ Febre pode indicar infecção. 
 
Glicemia capilar: 
❖ Perguntar o horário da última alimentação. 
❖ Queda de glicemia em insulino dependente ou 
hiperglicemia paciente pode convulsionar, simular 
AVC. 
❖ Sempre na lateral dos dedos, a inervação é menor 
e sente menor dor. 
 
Exame Físico por Sistema 
Rastreamento das complicações de D1 com depois de 5 
anos do diagnóstico e D2 logo após diagnóstico. 
 
 
Cabeça 
❖ Mapeamento de retina. 
Pescoço 
❖ Exame físico da tireóide. 
Respiratório 
❖ Ausculta respiratória. 
Circulatório 
❖ Ausculta cardíaca. 
❖ Aferição da PA - deitado, sentado e em pé 
❖ Rastreio de hipotensão postural: 
Queda de 20mmHg ou mais na sistólica e/ou 
10mmHg diastólica. 
❖ FC em repouso e ortostase: 
FC maior a 100bpm – disautonomia. 
Abdome 
❖ Palpação 
❖ Verificar locais de aplicação de insulina: 
→ Palpar para ver se não há Lipodistrofia 
→ Verificar quais agulhas e seringas os pacientes 
está usando, explicar onde são os locais corretos 
para fazer aplicação e indicar o rodizio nos locais 
de aplicação. 
❖ Locais de aplicação: 
→ Braço: face posterior, 3 a 4 dedos abaixo da axila 
e acima do cotovelo. 
→ Nádegas: quadrante superior lateral externo 
→ Coxas: faces anterior e lateral externa superior, 4 
dedos abaixo da virilha e acima do joelho. 
→ Abdome: regiões laterais direita e esquerda, 
distante 3 a 4 dedos da cicatriz umbilical. 
❖ Absorção insulina varia de acordo com o local: 
Abdome (mais rápida), braços, pernas e nádegas 
(mais lenta). 
Análogos de insulina não tem diferença na 
absorção. 
❖ Não usar insulina em área que será exercitada em 
sequência: 
Aumenta absorção e pode ter hipoglicemia. 
❖ Não injetar próximo ao umbigo, não aplicar perto 
de pintas, edema, cicatrizes, próximos as 
articulações, lipodistrofia, infecções, alergias. 
Inspecionar local antes de aplicar. 
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LIPODISTROFIA CUTANEA: 
Atrofia do tecido adiposo subcutâneo no local de 
aplicação de insulina. 
No local ocorre hiperestesia e depressão da pele. 
Pode ter início de 6 a 24 meses após introdução de 
insulinoterapia. 
 
 
 
LIPODISTROFIA HIPETROFICA: 
Áreas tumefeitas de diferentes formas e tamanhos. 
Mais fáceis de serem palpadas que visualizadas. 
Relacionado a microtraumatismos recorrentes e ao 
efeito lipogênico da própria insulina que induz 
estimulação de hipertrofia do tecido adiposo no local de 
aplicação. 
❖ SEMPRE FAZER TROCA DAS AGULHAS OU SERINGAS: 
A agulha não fica com a ponta reta depois de 
aplicações podendo causar microtraumas. 
❖ Sempre fazer rodizio, verificar no paciente se está 
sendo feito correto. 
❖ Essas lipodistrofia são indícios de rodizio mal feito, 
lesão na pele. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MMII 
❖ Observar edema, calo, sinal flogístico, infecções, 
palpar, observar hidratação. 
Pele e anexos 
Importante observar fungos na boca, glande, abaixo dos 
seios, entre os dedos dos pés. 
 
Acantose nigricans 
❖ Espessamento aveludado da pele e 
hiperpigmentação simétrica de flexuras cutâneas 
como: região cervical, axilar, inguinal, mucosa oral, 
cotovelos e dedos. 
❖ Principal lesão de diabetes. 
❖ Pedir ao paciente para tirar a blusa e examinar 
dorso, axila, pescoço. 
❖ Principalmente devido a diabetes ou resistência 
periférica a insulina. 
❖ Se não tem DM, é sinal de resistência periférica a 
insulina, fator de risco para desenvolver diabetes. 
 
 
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Necrobiose lipoidica diabética 
❖ Doença crônica, etiologia desconhecida. 
❖ Lesões de morfologia muito peculiar, associada ao 
DM em 2/3 dos casos. 
❖ Muito rara nos melanodérmicos e orientais. 
❖ Quase sempre entre os 30 e 40 anos. 
❖ Usualmente no sexo feminino (3:1). 
❖ Muito associada ao DM. 
❖ 80% dos casos são ao DM e podem suceder, 
preceder ou concomitar ao DM juvenil. 
Alguns pacientes, mesmo não diabéticos, apresentam 
curva glicêmica alterada e estima-se que cerca de 15% 
com necrobiose lipoidica desenvolverão diabetes 
muitos anos mais tarde. 
Esses pacientes devem ser acompanhados a longo 
prazo. 
Normalmente na perna, região tibial. 
❖ Placas com margens irregulares, margem pode ser 
elevadas, centro amarelado, pode ser dolorosa. 
Máculas ou placas em formato oval ou irregular, 
confluentes, com uma área central atrófica ou 
depressiva com telangiectasias sendo inicialmente 
eritematosa e posteriormente de coloração 
amarelada. 
 
Bulose Diabética Ou Bolhas 
❖ Sempre perguntar quando e como começou a lesão. 
Algumas já necrosadas e com úlceras podem ter sido 
bolhas. 
 
Xantoma Eruptivo 
❖ Eruptivo associado ao DM. Geralmente 
dislipidemia. 
❖ É mais difícil, mas pode acontecer no dislipidêmico. 
 
 
 
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Anamnese e Exame Físico do Pé Diabético 
De forma didática é dívida em duas partes: anamnese e 
exame físico. 
Se o paciente tiver diabetes, o diagnóstico de pé 
diabético é clinico. 
Anamnese 
Termos importantes na anamnese: claudicação, dor em 
repouso e lesão trófica. 
 
História da Doença Atual - HDA 
❖ Forma de início: 
❖ Evolução: 
Quanto tempo, de forma aguda ou crônica. Se 
aguda, associada a frio. 
❖ Fator desencadeante: 
Trauma, queda 
❖ Comorbidades associadas 
❖ Sintomas diversos 
❖ Sexo e Idade: 
Doenças prevalentes dependentes de idade e sexo 
❖ Profissão: 
❖ Traumatismo: datilógrafos, construção civil. 
 
Claudicação: 
❖ Sinal patognomônico de DOAP (doença arterial 
periférica). 
❖ Dor de início após movimento. 
❖ Claudicare: dor em panturrilha, coxa, nádega. 
❖ Início com cansaço, fraqueza, aperto, cãibra, 
constrição 
❖ Distância de claudicação: quanto maior a distância, 
menos grave. 
❖ Período de recuperação da dor: após o movimento, 
se o tempo para recuperação dor curto, significa 
sistema colateral de circulação importante, que 
satisfaz as necessidades. Quando demora muito, 
significa que a circulação não chega corretamente. 
 
DOR: 
❖ Dor em repousoOclusão aguda: 
❖ Desconforto e desprazer ao paciente 
❖ Dor em repouso: não necessita de movimento para 
iniciar 
❖ Abrupta, associada a outros sinais 
❖ Evolução de êmbolos, trombose, espasmo, trama 
❖ Poucos casos da dor aguda evoluem sem dor 
❖ Pode desaparecer ou diminuir de forma súbita 
❖ Paciente sempre associa com algum evento 
 
Oclusão crônica: 
❖ Início insidioso 
❖ Não consegue identificar muito bem o início 
❖ Inicialmente à noite 
❖ Precipitado ou agravado pelo frio 
❖ Mais frequentes nas porções distais e mais dolorido 
 
Antecedentes pessoais: 
❖ DM: 
→ Síndrome metabólica: 
Dislipidemia, HAS, circunferência abdominal 
aumentada. 
❖ IAM, AVC, Angina, febre reumática (doenças 
valvares). 
❖ Traumatismo: história 
❖ Quadros febris com dores musculares: associados a 
vasculites, colagenoses. 
❖ Tabagismo 
→ Tempo e uso: maços/anos. 
❖ Lesão trófica 
→ Na anamnese descreve o tipo de lesão recolhendo 
dados, mas é no exame físico que ela será 
detalhada. 
 
Exame Físico do Pé Diabético 
 
Inpeção / lesões tróficas: 
❖ Queda de pelos, unhas quebradiças por si só não são 
lesões tróficas, apenas alterações, precisam estar 
associadas a gangrenas ou úlceras. 
❖ Alterações ungueais 
 
LESÕES TRÓFICAS 
Gangrenas 
❖ Úmidas: 
→ Secreção - presença de infecção 
→ Associadas com bolhas (flictenas), secreção e sinais 
flogísticos: calor, rubor e hipertermia. 
❖ Seca: 
→ Sem secreção - ausência de infecção 
❖ Aspecto coriáceo e enegrecido. 
❖ Evolui com mumificação dos tecidos 
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❖ Pode apresentar sulco de delimitação entre uma 
área que apresentou infarto e isquemia e evoluiu 
para necrose, e a área que ainda tem boa perfusão e 
não está necrótica. 
❖ Dor na isquemia e ausência de dor na necrose. 
→ Evolução de necrose x tecidos: SN, ossos, 
cartilagem e pele. 
❖ Síndrome de Renoult 
 
Úlceras 
❖ Perdas de continuidade da pele > 5mm 
❖ Paciente diabético aumenta pressão na cabeça do 
metatarsso, pododátio causando mal perfurante 
plantar; principais portas de infecção para o 
paciente diabético. 
❖ Mal perfurante plantar 
→ Trauma na pele provoca ulceração que tende a ser 
progressiva. 
→ Pele, subcutâneo, coxim adiposo até alcançar o 
osso. 
→ Quando a úlcera alcança o osso, evolui com 
osteomielite (infecção do tecido ósseo). 
 
Fisiopatologia geral das lesões diabéticas 
❖ Perda de sensibilidade: 
Lesões por falta de reflexos. 
❖ Alterações ósseas 
→ Continuidade das lesões, evoluem com fraturas e 
subluxações. 
→ Essas fraturas e subluxações se consolidam 
parcialmente ou são falsas acarretam em 
alterações ósseas ao longo dos anos. 
→ Proeminência da cabeça do metatarso, diminuição 
da sensibilidade distais, dedos evoluem com 
fraturas e em posições enrijecidos (anquilose dos 
tendões). Cavo da planta do pé, e associações da 
obstrução das artérias que perfundem o pé. 
 
 
Alteração de pressão da planta do pé. 
 
Neuropatia Diabética 
Evoluem com fisiopatologia conjunta: vários períodos 
de inflamação crônica e alteração do SN evoluem para 
neuropatia diabética. 
❖ 80% das úlceras 
❖ Polineuropatia periférica, simétrica, difusa, distal 
❖ Evolução gradual 
❖ Sentivomotora 
 
ALTERAÇÃO SENSITIVA 
❖ Primeira alteração. 
❖ Parestesia, dormência, dor. Associada a fibras 
grossas (propriocepção) e fibras finas (dor e 
temperatura). 
❖ Avalia-se alteração de temperatura e sensibilidade 
com algodão molhado passando pelo pé. Do alto 
pododátio, dedos dos pés, dorso e planta. 
ALTERAÇÃO MOTORA 
❖ Tardia e evolução leve. 
ALTERAÇÃO AUTÔNOMA 
❖ Controle de temperatura e sudorese. Perde-se mais 
tardiamente. 
❖ Importante na avaliação com monofilamente de 
Semmes – Weistein. 
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Pé de charcot 
❖ Paciente com fator de risco para ulcera e 
amputações: 50%. 
 
Recomendações para pacientes diabéticos 
❖ Andar com calçados fechados. 
❖ Calçados próprios para diabéticos. 
 
Palpação 
Importante avaliar temperatura, pulsos e tb. 
TEMPERATURA: 
❖ Comparar um membro ao outro 
❖ Tecidos isquêmicos normalmente evoluem com 
frialdade, principalmente abaixo do local de 
obstrução. 
❖ Quanto mais distante da obstrução mais tem 
hipotermia. 
❖ Hipertermia associada a infecção: importante 
comparar membro contralateral e locais acima e 
abaixo 
❖ Hipotermia se baixa perfusão. 
 
PULSO: 
❖ Tumores: massas, se diâmetro da palpação 
aumentada. 
❖ Mulheres possuem artérias mais finas que os 
homens, sendo mais difícil palpar. 
❖ Suspeita de arterites: cordão duro e fibroso 
❖ Casos com pacientes com doença avançada como 
idosos ou calcificação intensa: traqueia de 
passarinho. 
 
Pulso femoral: 
❖ Sínfise púbica, próximo ao ligamento inguinal onde 
passa a artéria ilíaca externa que passando pelo 
ligamento passa a se chamar artéria femoral 
comum. 
❖ Virilha do paciente. 
❖ Nervo, artéria e veia: sequência de fora para dentro. 
Pulso poplíteo: 
❖ Mais difícil de palpar. 
❖ Leve dorso flexão na perna do paciente. 
❖ Importante comprar membros 
Pulso tibial posterior: 
❖ Passa posterior ao maléolo medial. 
❖ 2 ou 3 dedos para palpar. 
Pulso pedioso: 
❖ Artéria tibiosa, continuidade da tibial, após passar 
pelos retináculos. Lateral ao tendão dos músculos 
extensor longo do hálux. 
❖ Leve extensão do hálux. 
❖ Entre o tendão extensor longo do hálux e o musculo 
extensor dos dedos. 
 
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ÍNDICE TORNOZELO-BRAÇO 
❖ Manguito na perna e no braço e avalia PAS. 
❖ Coloca-se sonar para auscultar o fluxo da artéria. 
❖ Faz-se a relação dos valores t/b 
❖ Normal acima de 0,9 
❖ Entre 0,5 - 0,9: algum grau de isquemia no mi 
❖ Abaixo de 0,5: membro em alto grau de sofrimento 
 
Informações adicionais 
INDICAÇÃO AMPUTAÇÃO: osteomiliete. 
 
CLASSIFICAÇÃO DO PÉ DIABETICO 
Classificação de Wagner 
❖ De acordo com a ulcera. 
❖ > 2: antibiocoterapia. 
 
Classificação angiopática 
❖ Com PULSOS - pé diabético puro. 
❖ Sem pulsos - pé diabético misto (com DAOP).