Neoplasias da Próstata e da Bexiga - Anatomia e Fisiologia Patológicas (Resumo)

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1 ANATOMIA E FISIOLOGIA PATOLÓGICAS RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Neoplasias da Próstata e da Bexiga 
TUMORES DE PRÓSTATA 
• Adenocarcinoma: 
o Epidemiologia: 
▪ Forma mais comum de câncer em homens (principalmente após os 50 anos) 
▪ Vão de cânceres insignificantes até cânceres muito agressivos e letais 
▪ Mais frequente em negros e raro em asiáticos (fatores hereditários e ambientais) 
o Etiologia e patogenia: 
▪ Vários fatores (idade, raça, história familiar, níveis hormonais e influências ambientais) 
❖ Fator ambiental de risco: Consumo de gorduras ou carcinogênicos em carnes vermelhas carbonizadas 
❖ Fator ambiental de proteção: Consumo de licopenos (tomate), produtos de soja e vitamina D 
▪ Produto de combinação crítica de mudanças estruturais genômicas adquiridas, mutações somáticas e 
alterações epigenéticas 
▪ Papel dos andrógenos: 
❖ Andrógenos → Receptor androgênico (RA) → Expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida 
❖ A extensão de repetições de poliglutamina (códon CAG) no gene dos RAs está inversamente 
relacionada à sensibilidade aos andrógenos e, logo, à incidência e à mortalidade do câncer de próstata 
❖ ↓ Extensão de repetições = ↑ Sensibilidade aos andrógenos = ↑ Incidência e ↑ Mortalidade 
➢ Negros: Extensão curta de repetições → Maior incidência e mortalidade 
➢ Caucasianos: Extensão intermediária de repetições → Incidência e mortalidade intermediárias 
➢ Asiáticos: Extensão longa de repetições → Incidência e mortalidade baixas 
❖ Castração ou tratamento com antiandrogênicos geralmente induzem regressão do câncer 
➢ Maioria dos tumores eventualmente se torna resistente ao bloqueio androgênico por: 
✓ Hipersensibilidade em níveis baixos de andrógeno 
✓ Ativação de RA independente de ligante 
✓ Mutação em RA que permite ativação por ligantes não androgênicos 
✓ Ativação de vias de sinalização alternativas (Ex.: PI3/AKT) 
▪ Polimorfismos hereditários (história familiar): 
❖ Homens com história familiar têm maior risco de desenvolver câncer de próstata 
❖ Tendência a desenvolver o câncer mais precocemente em história familiar forte 
❖ Mais de 40 loci do genoma associados ao risco 
➢ Mutação do supressor tumoral BRCA2 (risco 20 vezes maior) 
ROBBINS 
 
 
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➢ Mutação hereditária no HOXB13 (regula o desenvolvimento da próstata) também aumenta o risco 
➢ Vários genes envolvidos com a imunidade inata (inflamação pode estar relacionada) 
▪ Mutações adquiridas: 
❖ São muito comuns rearranjos cromossômicos que justapõem a sequência de codificação do gene de 
um fator de transcrição da família ETS próximo ao promotor TMPRSS2 regulado por androgênio 
➢ Gene ETS envolvido (Ex.: ERG, ETV1) fica sob controle do promotor TMPRSS2 → Superexpressão 
dos fatores de transcrição ETS → Torna as células epiteliais prostáticas mais invasivas 
❖ Deleções e amplificações genômicas são mais comuns que mutações pontuais envolvendo oncogenes 
➢ Amplificação do locus 8q24 contendo o oncogene MYC 
➢ Deleções envolvendo o supressor tumoral PTEN 
➢ Perda de TP53 por deleção ou mutação e deleção envolvendo RB (estágios avançados da doença) 
▪ Alterações epigenéticas: 
❖ Silenciamento de genes supressores de tumor 
❖ Hipermetilação no gene da glutationa S-transferase (mais comum) → Infrarregula a expressão de 
GSTP1 (faz parte da via que previne lesão decorrente de vários carcinógenos) 
❖ Genes envolvidos na regulação do ciclo celular (RB, CDKN2A) 
❖ Genes envolvidos na manutenção da estabilidade genômica (MLH1, MSH2) 
❖ Genes envolvidos na supressão da via de sinalização Wnt (APC) 
▪ Neoplasia intraepitelial prostática (suposta lesão precursora): 
❖ Tanto a neoplasia intraepitelial prostática (PIN) quanto o câncer predominam na zona periférica 
❖ Próstatas com câncer possuem maior frequência e extensão de PIN (muitas vezes perto do câncer) 
❖ Muitas alterações moleculares observadas nos cânceres invasivos estão presentes em PIN 
o Morfologia: 
▪ Majoritariamente na zona periférica da glândula e em localização posterior (palpável em exame retal) 
▪ Tecido neoplásico granuloso e firme 
▪ Estende localmente para o tecido 
periprostático, vesículas seminais e base da 
bexiga (pode produzir obstrução uretral na 
doença avançada) 
▪ Metástases linfáticas para linfonodos 
obturadores e paraaórticos 
▪ Metástases hematogênicas para ossos 
(coluna lombar, fêmur proximal, pelve, 
coluna torácica e costelas), tipicamente 
osteoblásticas 
▪ Pode ocorrer disseminação visceral maciça 
via hematogênica (mas é rara) 
FIGURA 21-34 Adenocarcinoma da próstata. O tecido 
carcinomatoso é visto na face posterior (inferior esquerda). 
Observe o tecido sólido mais branco do câncer em contraste com 
aparência esponjosa da zona periférica benigna no lado oposto. 
 
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▪ Aspectos histológicos: 
❖ Majoritariamente um padrão glandular bem definido 
❖ Glândulas (menores que as glândulas benignas) revestidas por uma camada única e uniforme de 
epitélio cuboide ou colunar baixo 
❖ Glândulas mais aglomeradas e sem ramificações ou dobras papilares 
❖ Glândulas sem a camada de células basais externas típicas de glândulas benignas 
❖ Citoplasma varia de pálido-claro a um aspecto anfofílico nítido 
❖ Núcleos grandes, muitas vezes com um ou mais nucléolos grandes 
❖ Geralmente a variação de tamanho e forma do núcleo (pleomorfismo) não é acentuada 
 
FIGURA 21-36 A, Fotomicrografia de pequenos focos de adenocarcinoma da próstata, demonstrando pequenas glândulas aglomeradas entre 
glândulas benignas maiores. B, Maior ampliação mostra várias pequenas glândulas malignas com núcleos aumentados, nucléolo proeminente e 
citoplasma escuro, em comparação com a glândula benigna maior (topo). 
▪ Biópsia prostática: 
❖ Diagnóstico de câncer difícil (quantidade 
escassa de tecido, malignidade sutil, mistura 
de glândulas malignas e benignas etc.) 
❖ Diagnóstico feito com base em uma 
constelação de achados arquiteturais, 
citológicos e auxiliares 
❖ Invasão perineural é específico para o câncer 
❖ Deve-se distinguir glândulas benignas e 
malignas pela ausência de células basais nas 
malignas (distinção evidenciada por 
marcadores imuno-histológicos que rotulam 
as células basais) 
FIGURA 21-35 Carcinoma prostático osteoblástico 
metastático dentro de corpos vertebrais. 
FIGURA 21-37 Carcinoma de próstata mostrando invasão 
perineural pelas glândulas malignas. Compare à glândula 
benigna (à esquerda). 
 
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❖ A AMACR (α-metilacil-coenzima A-racemase) é suprarregulada no câncer de próstata (marcador 
imuno-histoquímico útil) 
▪ Neoplasias intraepiteliais prostáticas de alto grau (PIN): 
❖ Supostas lesões precursoras (aparecem em 80% dos casos) 
❖ São ácinos prostáticos arquiteturalmente benignos revestidos por células citologicamente atípicas 
com nucléolos proeminentes 
❖ Diferente das glândulas malignas, as glândulas de PIN são cercadas por uma camada irregular de 
células basais e uma membrana basal intacta 
o Gradação: 
▪ É um importante indicador de prognóstico, junto com o estadiamento 
▪ Sistema de Gleason (com base nos padrões glandulares de diferenciação) 
❖ Grau 1 representa tumores mais bem diferenciados (glândulas neoplásicas de aspecto uniforme e 
redondo agrupadas em nódulos bem circunscritos) 
❖ Grau 5 representa tumores sem diferenciação glandular, com células tumorais infiltrando estroma na 
forma de cordões, lençóis e ninhos 
❖ Graus 2, 3 e 4 possuem características situadas entre as dos graus extremos (1 e 5) 
▪ A maioria dos tumores contém mais de um padrão (graus diferentes) 
❖ Grau primário: Padrão mais frequente 
❖ Grau secundário: 2º padrão mais frequente 
▪ O grau final de Gleason de uma peça cirúrgica é obtido pela soma dos graus primário e secundário 
❖Em tumores com apenas 1 padrão, dobra-se o grau encontrado 
❖ Em tumores com 3+ padrões, soma-se o grau mais comum (grau primário) com o maior grau presente 
❖ Na biópsia da próstata soma-se sempre o grau primário com o maior/pior grau 
❖ A pontuação de Gleason vai de 1 + 1 = 2 (mais bem diferenciados) até 5 + 5 = 10 (menos diferenciados) 
❖ Tumores de soma igual podem ser diferentes pelo grau que está mais frequente em cada um (Ex.: 
Gleason 3 + 4 = 7 e Gleason 4 + 3 = 7), sendo o primeiro da soma o mais frequente (grau primário) 
▪ As pontuações de Gleason são combinadas em grupos de comportamento biológico semelhante 
❖ Gleason 2 a 6: Tumor bem diferenciado com um excelente prognóstico 
➢ Gleason de 2 a 4 são normalmente tumores pequenos e achados incidentais 
➢ Gleason de 6 a 7 são normalmente detectados por biópsia de agulha como resultado de 
rastreamento e são potencialmente tratáveis 
❖ Gleason 3 + 4 = 7: Tumores moderadamente diferenciados 
❖ Gleason 4 + 3 = 7: Tumores moderadamente a pouco diferenciados 
❖ Gleason 8 a 10: Tumores pouco diferenciados até indiferenciados 
➢ Normalmente representam cânceres avançados e com pouca possibilidade de cura 
 
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▪ A pontuação de Gleason permanece estável durante um período de vários anos (porém há evidências 
que o câncer de próstata possa se tornar mais agressivo com o tempo 
 
o Estadiamento: 
▪ Importante para seleção de terapia apropriada 
▪ Classificação da extensão do tumor primário (T): 
❖ T1: Câncer encontrado incidentalmente 
➢ T1a e T1b: Encontrados numa ressecção transuretral prostática (RTUP) para sintomas de 
hiperplasia prostática benigna (HPB). A e B se diferenciam pela extensão e grau do tumor 
➢ T1c: Encontrado por biópsia de agulha realizada devido a uma elevação nos níveis séricos do 
antígeno prostático específico (PSA) 
❖ T2: Câncer palpável ou visível confinado ao órgão 
❖ T3: Extensão Extra prostática 
➢ T3a: Sem invasão de vesícula seminal 
➢ T3b: Com invasão de vesícula seminal 
❖ T4: Invasão direta dos órgãos contíguos 
▪ Classificação do estado dos linfonodos regionais (N): 
❖ N0: Ausência de metástases regionais 
❖ N1: Presença de metástases em linfonodos regionais (geralmente associada à evolução fatal) 
FIGURA 21-38 A, Câncer de próstata de baixo grau (pontuação de 
Gleason 1 + 1 = 2) que consiste em glândulas malignas adjacentes 
(back-to-back), de tamanho uniforme. As glândulas contêm 
cristaloides prostáticos intraluminais eosinófilos, uma característica 
mais comumente vista em câncer do que em glândulas benignas e 
mais frequentemente vista em cânceres de próstata de grau menor 
do que os de grau maior. B, Biópsia de agulha da próstata com 
glândulas de tamanho variável e mais amplamente dispersas de 
adenocarcinoma moderadamente diferenciado (pontuação de 
Gleason 3 + 3 = 6). C, Adenocarcinoma indiferenciado (pontuação 
de Gleason 5 + 5 = 10), composto por lençóis de células malignas. 
 
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o Curso clínico: 
▪ A maioria dos cânceres de próstata T1a não progride por 10 anos ou mais 
❖ Idosos com T1a são apenas acompanhados 
❖ Homens mais jovens com T1a podem ser submetidos à biópsia de agulha para buscar câncer adicional 
▪ Lesões T1b são mais ameaçadoras (mortalidade de 20%), então são tratadas igual T1c 
▪ Câncer prostático localizado é assintomático 
▪ A maioria dos cânceres prostáticos surge perifericamente e longe da uretra 
▪ Sintomas urinários ocorrem tardiamente em casos avançados 
❖ Dificuldade em iniciar ou interromper a micção 
❖ Disúria 
❖ Frequência urinária 
❖ Hematúria 
▪ Metástases vertebrais podem gerar dor nas costas (raro) 
o Exames: 
▪ O achado de metástases osteoblásticas é virtualmente diagnóstico do câncer de próstata 
▪ O exame retal digital pode detectar carcinomas prostáticos precoces devido localização posterior, mas 
possui baixas sensibilidade e especificidade 
 
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▪ A ultrassonografia transretal e outros métodos de imagem podem mostrar achados característicos, mas 
também carecem de sensibilidade e especificidade 
▪ Normalmente uma biópsia por agulha transretal é necessária para confirmar diagnóstico 
▪ A medição dos níveis séricos de PSA é amplamente utilizada para auxiliar no diagnóstico e no tratamento 
o Antígeno prostático específico (PSA): 
▪ O PSA é secretado normalmente no sêmen para clivar e liquefaz o coágulo seminal após ejaculação 
▪ Normalmente apenas quantidades mínimas de PSA circulam no soro 
▪ O câncer de próstata gera níveis elevados de PSA 
▪ Níveis de PSA elevados podem indicar várias coisas (baixa especificidade) 
❖ Câncer de próstata 
❖ Hiperplasia prostática benigna (menos elevados que no câncer) 
❖ Prostatite 
❖ Infarto de hiperplasias nodulares 
❖ Instrumentação da próstata 
❖ Ejaculação 
▪ A análise dos níveis de PSA para diagnóstico de câncer possui baixa sensibilidade e o ponto de corte deve 
ser escolhido com cuidado 
❖ Pontos de corte baixos podem indicar falsa necessidade de biópsia, detecção e tratamento de 
tumores indolores e não fatais 
❖ Normalmente é usado o ponto de corte de 4 ng/mL 
❖ Outras orientações consideram o ponto de corte de 2,5 ng/mL (visto que 20 a 40% dos pacientes com 
câncer de próstata confinado têm PSA abaixo de 4 ng/mL) 
▪ Refinamentos na estimativa e interpretação de PSA são usados para potencializar o exame 
❖ Densidade de PSA (proporção entre o valor de PSA sérico e o volume da próstata) 
➢ Elimina a contribuição do tecido benigno nos níveis de PSA sérico 
➢ O volume da glândula normalmente é determinado por ultrassom transretal 
➢ É estimado o PSA produzido por grama de tecido prostático 
❖ Velocidade na alteração do valor de PSA 
➢ Homens com câncer de próstata apresentam aumento mais rápido nos níveis de PSA 
➢ O ponto de corte para a taxa de alteração do PSA é de 0,75 ng/mL por ano 
➢ 3 medidas de PSA devem ser realizadas em um período de 1,5 a 2 anos 
➢ Homens com níveis normais de PSA (< 4 ng/mL), mas que tiveram elevação significativa em 
comparação ao último exame (> 0,75 ng/mL), devem ser submetidos à avaliação adicional 
❖ Faixas de referência de PSA específicas para a idade 
➢ 40 a 49 anos: 2,5 ng/mL 
 
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➢ 50 a 59 anos: 3,5 ng/mL 
➢ 60 a 69 anos: 4,5 ng/mL 
➢ 70 a 79 anos: 6,5 ng/mL 
❖ Proporção entre PSA livre e ligado no soro 
➢ A porcentagem de PSA livre é menor no câncer do que em doença prostática benigna 
▪ O valor de PSA também é bem importante e muito mais assertivo para avaliação da resposta à terapia 
❖ Elevações de PSA após prostatectomia radical ou radioterapia para doença localizada indica doença 
recorrente ou disseminada 
❖ Imuno-histoquímica de PSA em corte de tecido de metástase pode determinar se originou na próstata 
▪ Outros genes e proteínas também podem servir como biomarcadores do câncer de próstata 
❖ PCA3 (RNA não codificante superexpresso em 95% dos cânceres de próstata) 
❖ PCA3 urinário com rastreamento urinário para fusão gênica TMPRSS2-ERG 
o Tratamento: 
▪ Cirurgia, radioterapia e manipulações hormonais 
▪ O tratamento mais comum é a prostatectomia radical (prognóstico baseado no estágio patológico, 
estado das margens e grau de Gleason) 
▪ Câncer localizado pode ser tratado alternativamente com radioterapia com feixe externo ou radioterapia 
intersticial / braquiterapia (colocação de “sementes” radioativas na próstata) 
▪ Carcinoma avançado metastático é tratado por terapia de privação androgênica 
❖ Orquiectomia (cirúrgica) 
❖ “Orquiectomia” farmacológica (Administração de agonistas sintéticos do LHRH – hormônio liberador 
do hormônio luteinizante → Supressão do LHRH normal) 
❖ Administração de agentes que inibem a síntese de hormônio esteroide sistêmica→ Diminui os níveis 
de andrógenos circulantes e locais 
❖ Bloqueio farmacológico do receptor de androgênio 
▪ Lembrar que os tumores podem se tornar resistentes à terapia antiandrogênica 
• Tumores diversos e condições semelhantes a tumores: 
o Adenocarcinomas ductais: 
▪ Adenocarcinomas prostáticos que surgem nos ductos 
▪ Adenocarcinomas de ductos periféricos podem se apresentar igual o câncer de próstata comum 
▪ Adenocarcinomas de dutos periuretrais maiores podem exibir sinais e sintomas semelhantes ao câncer 
urotelial (hematúria e sintomas obstrutivos urinários) 
▪ Prognóstico pior 
o Carcinoma adenoescamoso ou escamoso puro: 
▪ Câncer de próstata com diferenciação escamosa após terapia hormonal ou como evento “de novo” 
o Carcinoma coloide da próstata: 
 
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▪ Câncer de próstata com secreções mucinosas abundantes 
o Carcinoma de pequenas células (carcinoma neuroendócrino): 
▪ Variante mais agressiva de câncer de próstata 
▪ Rapidamente fatais 
o Carcinoma urotelial: 
▪ Envolve secundariamente a próstata 
▪ Carcinomas protelais grandes e invasivos podem invadir diretamente a próstata a partir da bexiga 
▪ Carcinoma urotelial in situ da bexiga pode se estender para a uretra prostática e para baixo até os ductos 
e ácinos prostáticos 
o Tumores mesenquimais: 
▪ Os mesmos que envolvem a bexiga podem envolver a próstata 
▪ Existem também tumores mesenquimais específicos da próstata derivados do estroma prostático 
TUMORES DE BEXIGA 
Serão estudados apenas os tumores uroteliais (invasivos e não invasivos) 
• Tumores uroteliais: 
o 90% de todos os tumores da bexiga 
o De lesões pequenas benignas até cânceres agressivos e fatais 
o Podem ocorrer em qualquer local com urotélio (mais comuns na bexiga) 
o São descritas 2 lesões precursoras para o carcinoma urotelial invasivo 
▪ Tumores papilares não invasivos: Mais comuns, originam-se da hiperplasia urotelial papilar 
▪ Carcinoma urotelial não invasivo plano: Carcinoma in situ (não invade membrana basal) 
o Em cerca de metade dos indivíduos com diagnóstico de câncer invasivo o tumor já invadiu a parede da bexiga 
▪ Lesões precursoras não aparecem mais pois são destruídas pelo componente invasivo de alto grau 
▪ Apresenta-se como uma massa grande e frequentemente ulcerada 
▪ A invasão da muscular própria (músculo detrusor) está relacionada com mortalidade em 5 anos de 30% 
o Os tumores uroteliais são classificados em 4 níveis de acordo com a OMS/ISUP 
▪ Papiloma urotelial (PU) 
▪ Neoplasia urotelial papilar de baixo potencial maligno (NUPBPM) 
▪ Carcinoma urotelial papilar de baixo grau (CUPBG) 
▪ Carcinoma urotelial papilar de alto grau (CUPAG) 
• Epidemiologia e patogenia dos tumores uroteliais: 
o Mais comum em homens (3:1), em nações desenvolvidas e em áreas urbanas 
o Ocorre majoritariamente entre os 50 e 80 anos 
o Em geral não é familiar 
 
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o Fatores de risco: 
▪ Tabagismo (mais importante) 
▪ Exposição industrial a arilaminas (particularmente 2-naftilamina e compostos relacionados) 
▪ Infecções por Schistosoma haematobium 
▪ Uso de analgésicos em longo prazo 
▪ Intensa exposição a ciclofosfamida (imunossupressor) por longo prazo 
▪ Irradiação 
o Alterações genéticas: 
▪ Várias alterações genéticas adquiridas podem ser observadas em diferentes carcinomas uroteliais 
❖ Ganho de função em FGFR3 
❖ Perda de função de TP53 e RB (supressores de tumor) 
❖ Ativação do oncogene HRAS 
❖ Perdas de material genético no cromossomo 9 
➢ Deleção de 9p: Inclui o gene CDKN2A (supressor de tumor) 
➢ Deleção de 9q: Inclui os genes PTCH e TSC1 (supressores de tumor) 
▪ É proposto um modelo de 2 vias da carcinogênese da bexiga 
❖ Tumores papilares superficiais de baixo grau: Mutações FGFR3 e RAS + Deleções no cromossomo 9 
(Desses uma minoria pode perder a função de TPF3 e/ou RB e progredir para invasão) 
❖ Lesões não invasivas planas ou papilares de alto grau: Iniciam com mutação de TP53 e com a perda 
do cromossomo 9 progridem para invasão 
• Morfologia dos tumores uroteliais: 
o Varia de puramente papilar a nodular ou plano 
o A maioria surge nas paredes lateral ou posterior na base 
da bexiga 
o Tumores múltiplos bem individualizados estão 
frequentemente presentes 
o Histologicamente vão desde um papiloma benigno até 
carcinomas anaplásicos altamente agressivos 
 
 
 
 
FIGURA 21-7 Corte transversal da bexiga, com a metade 
superior mostrando um grande tumor papilar. A metade 
inferior demonstra neoplasias papilares multifocais menores 
FIGURA 21-6 Quatro padrões morfológicos de tumores de bexiga. 
CIS, Carcinoma in situ 
 
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o Papilomas uroteliais (PU): 
▪ 1% ou menos 
▪ Geralmente em pacientes mais jovens 
▪ Tipicamente são estruturas pequenas (0,5 a 2 cm), 
delicadas, fixadas superficialmente à mucosa por um 
pedículo (papilomas exofíticos) 
▪ Papilas com núcleo central de tecido fibrovascular 
frouxo coberto por epitélio (igual ao urotélio normal) 
▪ Recorrências e progressão são raras 
▪ Podem ocorrer também papilomas invertidos (cordões interanastomosantes de urotélio sem atipias 
citológicas que se invaginam para dentro da lâmina própria / lesão benigna) 
o Neoplasias uroteliais papilares de baixo potencial maligno (NUPBPM): 
▪ Diferenciam-se dos papilomas pelo urotélio mais espesso (tendem a ser maiores) 
▪ Na cistoscopia podem ser indistinguíveis dos carcinomas papilares de alto e baixo grau 
▪ Recorrências comumente mostram a mesma morfologia 
▪ Pode ocorrer progressão, mas é raro 
o Carcinomas uroteliais papilares de baixo grau (CUPBG): 
▪ Aspecto arquitetural e citológico bem ordenado 
(células espaçadas mantendo polaridade e coesas) 
▪ Leve grau de atipia nuclear (núcleos hipercromáticos 
dispersos, raras figuras mitóticas e leve variação no 
tamanho e forma) 
▪ Podem recorrer e, não frequentemente, invadir 
▪ Raramente representam ameaça à vida do paciente 
o Carcinomas uroteliais papilares de alto grau (CUPAG): 
▪ Desorganização arquitetural e perda de polaridade das células 
▪ Células pouco coesas, com grandes núcleos hipercromáticos 
▪ Algumas células altamente anaplásicas 
▪ Figuras mitóticas são frequentes 
▪ Incidência maior de invasão para camada muscular e 
maior risco de progressão 
❖ Podem se estender para a parede da bexiga 
❖ Mais avançados podem invadir próstata, vesículas 
seminais, ureteres e retroperitônio 
❖ Alguns produzem comunicações fistulosas com a 
vagina ou reto 
▪ Potencial metastático significativo 
FIGURA 21-8 Papiloma composto por ramificações 
papilares pequenas revestidas por urotélio 
aparentemente normal. 
FIGURA 21-9 Carcinoma urotelial papilar de baixo 
grau com uma aparência geral ordenada, com um 
revestimento mais grosso do que o papiloma e núcleos 
hipercromáticos dispersos e figuras de mitose (setas). 
FIGURA 21-10 Carcinoma urotelial papilar de alto grau 
com atipia citológica marcante. 
 
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❖ Linfonodos regionais 
❖ Disseminação hematogênica para fígado, pulmões e medula óssea 
o Carcinoma in situ (CIS) / Carcinoma urotelial plano não invasivo: 
▪ Células citologicamente malignas confinadas em um urotélio plano 
▪ Pode ter atipias em toda a espessura ou dispersas em meio a urotélio normal (disseminação pagetoide) 
▪ Há a perda de coesão das células (igual ao CUPAG) que prova sua descamação para a urina 
▪ Geralmente aparece como uma área de vermelhidão, granularidade ou espessamento da mucosa (sem 
produzir massa intraluminal evidente) 
▪ Comumente é multifocal 
▪ Pode se estender para os ureteres e uretra 
▪ Se não tratados a maioria (50-75%) progride para um câncer invasivo 
 
FIGURA 21-11 A, Urotélio normal com núcleos uniformes e camada decélulas em guarda-chuva bem desenvolvida (seta). B, Carcinoma in 
situ plano com numerosas células com núcleos aumentados e pleomórficos. 
o Carcinoma urotelial invasivo (CUI): 
▪ Pode estar associado ao carcinoma urotelial papilar (geralmente alto grau) ou CIS adjacente 
▪ A extensão da invasão/disseminação (estadiamento) tem importância prognóstica 
❖ Quase todos os carcinomas uroteliais infiltrativos apresentam alto grau 
❖ É mais importante classificar o carcinoma urotelial não invasivo (se é alto ou baixo grau) 
 
FIGURA 21-12 Bexiga aberta, mostrando um de 
carcinoma de células transicionais de alto grau, invasivo, 
em um estágio avançado. A neoplasia multinodular 
agressiva vegetou no lúmen da bexiga e se espalhou por 
uma vasta área. As áreas amarelas representam áreas de 
ulceração e necrose. 
 
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• Curso clínico do câncer de bexiga: 
o Classicamente produz hematúria indolor 
o Ocasionalmente a hematúria pode estar acompanhada de frequência urinária, urgência miccional e disúria 
o Quando há acometimento do orifício ureteral podem ocorrer pielonefrite e hidronefrose 
o Recorrências após excisão são comuns e podem exibir maior grau 
▪ Risco depende do tamanho, estágio, grau, multifocalidade, recorrência prévia, displasia e CIS associados 
▪ Podem ser recorrências reais ou novos tumores inteiramente independentes (maioria) 
o O prognóstico depende do grau histológico e do estágio no diagnóstico 
▪ PU, NUPBPM e CUPBG: Taxa de sobrevida em 10 anos de 98% independente de recorrências 
▪ CUPAG: Invadem e levam à morte em cerca de 25% dos casos 
▪ CIS primário: Progressão de 28% para câncer com invasão muscular e de 7% para morte 
▪ CIS associado a CUI: Progressão de 59 % para câncer com invasão muscular e de 45% para morte 
▪ CUI: Taxa de mortalidade de 30% 
o O desafio clínico é a detecção precoce e o acompanhamento adequado 
▪ 50% dos cânceres invasivos têm invasão muscular e prognóstico insatisfatório mesmo com terapia 
▪ Cistoscopia e biópsia constituem os fundamentos do diagnóstico (principalmente nos estágios iniciais) 
▪ Pacientes são acompanhados com cistoscopias de vigilância adicionais em busca de recorrência 
▪ Exame de células em amostra de urina para detectar anormalidades cromossômicas é útil para triagem 
o A seleção do tratamento depende do grau, do estágio e se a lesão é plana ou papilar 
▪ Ressecção transuretral: Para tumores papilares de baixo grau, localizados e pequenos 
▪ Instilação intravesical de BCG (Bacilo Calmette-Guérin): Em casos de alto risco de recorrência/progressão 
▪ Cistectomia radical: Em casos de invasão da muscular própria, CIS ou CUPAT refratário a BCG e CIS se 
estendendo para uretra prostática e ductos prostáticos