Cancer de prostata - T4 , M1 - P4

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Tutoria 05, M1 - P4 Câncer de próstata @gabrielholandac
Objetivos
● Caracterizar o câncer de próstata
● Descrever as escalas de graduação histológica de
Gleason e principais metástases
● Descrever o diagnóstico (estadiamento) e tratamento para
câncer de próstata
● Conhecer as políticas de rastreio e prevenção do câncer
de próstata
Resumo
Câncer de próstata
● Proliferação de células epiteliais dos ácinos e/ou ductos
prostáticos
● Terceiro tumor maligno mais frequente nos homens
Classificação
Adenocarcinoma clínico
● Dá manifestações locais
● Achados clínicos levam à suspeita de neoplasia
● Caso não tratado pode evoluir com infiltração local e
metśtases, causando a morte
Adenocarcinoma oculto
● Carcinoma clínico que as manifestações vêm das
metástases e não do crescimento local
Adenocarcinoma latente
● Dormente ou indolente
● Apenas histológico
● Não evolui necessariamente para carcinoma clínico
● Tumor muito pequeno
● Forma quase exclusiva da próstata
● Muito mais frequente que o clínico
Epidemiologia
● Segunda neoplasia maligna mais frequente nos homens,
nos EUA
● No Brasil é a terceira neoplasia maligna mais comum dos
homens
● Câncer mais frequente do trato geniturinário, com
predomínio clínico nas 7ª e 8ª décadas de vida
● No Brasil é mais comum em negros e pardos
Etiologia
Idade
● Associado tanto ao clínico como ao histológico
● Mais frequente na 7ª/8ª década de vida
● Frequência de mais de 70% em pacientes acima de 80
anos
Raça
● Mais frequente em brancos e negros do que em amarelos
● Mais frequente e negros e pardos
● Tipo histológico acontece igualmente nas 3 raças
Hereditariedade
● Envolvidos em 90% dos casos que surgem abaixo dos 55
anos
● Em algumas famílias é herança autossômica dominante
○ Se um pai ou irmão tiver o câncer o risco de
desenvolver é 2x maior, mas se os dois tiverem o risco
é 9x maior
Alterações genômicas
● Amplificação de oncogenes: MYC
● Deleção de genes supressores: RB, TP53 e PTEN
● Silenciamento gênico epigenético: GSTP1, TP53, CDKN2A,
APC e genes de reparo de DNA
Hormônios
● Castrados antes da puberdade têm menos chance de
desenvolver o câncer
● Com o aumento da idade a testosterona diminui e o DHT
(forma da testosterona captada pela próstata), eventos
carcinogênicos que precisam de estimulação
androgênica teriam ocorrido antes da diminuição
hormonal
● Influência androgênica em nível tecidual é controversa
● Estrógenos não têm ação direta, mas atuam através da
inibição da liberação do LH, causando baixa de
andrógenos
Lesões pré-cancerosas
● Neoplasia intraepitelial prostática (NIP)
○ Usada para designar lesões atípicas do epitélio de
revestimento de ductos e ácinos
○ Células atípicas, irregularmente dispostas , núcleos
volumosos e nucléolos evidentes
○ Não há desarranjo arquitetural
○ Células basais presentes
○ Arquitetura pode ser plano, ondulado, micropapilar e
cribiforme
● Macroscopicamente, quando confinado à próstata (T2), se
apresenta como um nódulo endurecido detectado pelo
toque retal
○ Consistência dura, pétrea, ocorre pela presença do
estroma fibroso abundante
○ Em alguns casos o aspecto fibroso pode faltar e o
nódulo não ser endurecido
○ Superfície de corte tecido homogêneo e
esbranquiçado ou branco-amarelado
● Histologicamente é formado por pequenos ácinos que se
infiltram difusamente no estroma
○ Núcleos geralmente vesiculosos e com núcleos
evidentes
○ Na metástase é encontrado arranjo cribiforme
Quadro clínico
● Maioria dos casos é assintomático
● 60 - 75% dos casos o tumor se origina no lobo posterior, e
na maioria nas glândulas externas
● Manifestações ligadas à uretra podem faltar ou demorar a
aparecer
● A suspeita do tumor começa quando encontra um nódulo
endurecido e sintomas urinários
○ Disúria inicial ou terminal, algúria, polaciúria e
hematúria
● Quando há metástases ósseas existe queixa de dor
● Lesões osteoblásticas na bacia ou lombar em idosos são
sugestivas de metástases
Graduação de Gleason e metástases
● Relação com estadiamento clínico e com prognóstico
● Mais utilizado e se baseia no grau de diferenciação
glandular e padrão de crescimento em relação ao
estroma
● 5 graus de diferenciação
○ 1 e 2: apresenta apenas desarranjo arquitetural
○ 3: há infiltração no estroma
○ 4: existe fusão entre os ácinos
○ 5: arranjo sólido
● Não se considera atipias nucleares
● Considera tanto o padrão predominante quanto o
secundário
○ Se o grau histológico de 90% da área examinada e 3 e
o restante (10%) é 5, é somada os valores, totalizando
8
○ Se o grau for o mesmo em toda a área analisada,
duplica o valor, 3 + 3 = 6
● Grau vai de 1 a 5 e a contagem final de 2 a 10
Metástases
● Extensão local chega até uretra, colo vesical, vesículas
seminais e trígono vesical
○ A parede do reto é rara e tardiamente comprometida
● Metástases linfáticas chegam aos linfonodos
obturadores, hipogástricos, pré-sacros e paraórticos
● Metástases hematogênicas geralmente ocorrem nos
ossos (70% dos casos)
○ Ossos da pelve, vértebras torácicas e costelas
● Grande maioria dos casos são osteoblásticas
● PAP e PAS estão elevados em quase todos os casos com
metástases ósseas
● Nas fases avançadas praticamente todos os órgãos
podem ser acometidos por metástases
○ Pulmões, fígado, suprarrenais, pleura e rins
Diagnóstico e tratamento
SG transretal
● Diagnóstico e complementa o toque retal, detectando
lesões não palpáveis
○ Imagem mais comum é um nódulo hipoecóico na zona
periférica
PSA (antígeno específico da próstata)
● Produzido pelo epitélio glandular prostático
○ Se eleva nas fases iniciais da doença, tendo níveis
séricos compatíveis com a extensão da neoplasia
○ Próstata normal libera PSA em pequenas quantidades
(0,3 ng/ml)
○ No carcinoma as taxas se elevam muito (mais de 3
ng/ml)
○ Aumento de PSA também é causado por HNP,
prostatites, infartos, biópsia ou ressecção transuretral
○ Não detecta neoplasia intraepitelial prostática, mas
diagnostica carcinoma histológico
Estadiamento
● TNM
● T1 - Clinicamente não aparente
○ T1a - 5% ou menos da amostra obtida por RTU ou
prostatectomia aberta para tratamento de HNP
○ T1b - Mais de 5% da amostra obtida por RTU ou
prostatectomia aberta para tratamento de HNP
○ T1c - Detectado por PAAF para esclarecimento de
PSA elevado, mais frequente
● T2 - Carcinoma clínico ainda confinado à próstata
○ Apresenta-se como nódulo endurecido ao toque retal
○ USG corresponde a uma área de hipoecogenicidade
● T3 - Carcinoma clínico que se estende fora da glândula
(T3a) ou invade vesículas seminais (T3b)
Tratamento
● Prostatectomia radical ou irradiação podem ser curativas
em tumores confinados à próstata (T2)
○ Via de acesso preferida é a retropúbica, porque
preserva os feixes vasculonervosos
● Tratamento hormonal é usado em estágios avançados
(T3)
○ Reage favoravelmente à castração ou administração
de estrógenos
○ Efeito paliativo favorável, promove a regressão tumoral
e alívio da dor e manifestações
● Orquiectomia bilateral é considerada o principal
tratamento endócrino
○ Mutilação é reduzida pela orquiectomia intracapsular
com utilização de próteses
○ Melhora a dor em 80 - 90% dos pacientes
○ Ocorre redução da libido e potência sexual
● Competidores do LHRH e antiandrógenos
○ LHRH atuam nos receptores da adeno-hipófise,
bloqueando a liberação de LH
○ Antiandrógenos ocupam os receptores de todos os
andrógenos
■ Utilizados em conjunto com a orquiectomia
bilateral para haver supressão ou bloqueio
androgênico total
Políticas de combate ao câncer de próstata
● Relativamente recentes no Brasil
● Grande resistência masculina devido ao machismo e
sensação de invulnerabilidade
● Caminho para alcançá-los e convencê-los é a informação
● Em 2015 foi fechada a consulta pública nº 33 que discute
as Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do
Adenocarcinoma de Próstata
○ Serve como guia para o diagnóstico e tratamento para
os profissionais do SUS