SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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Carolina Marques
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
→ O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é uma das queixas mais comuns dos ambulatórios de ginecologia. Pode acometer todas as faixas etárias, desde a adolescência até a pós-menopausa. 
→ As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida reprodutiva, particularmente na adolescência e perimenopausa, períodos que se caracterizam por uma concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares.
· DEFINIÇÃO 
O SUA é um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: 
· Frequência 
· Duração 
· Quantidade
O sangramento menstrual normal acontece como um evento endometrial universal, autolimitado, que se segue à queda dos níveis hormonais (supressão de estrogênio e progesterona) em um ciclo ovulatório normal
O sangramento uterino anormal é uma condição frequente que pode afetar negativamente aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, piorando a qualidade de vida das mulheres
O SUA também é definido como perda menstrual excessiva com repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas (National Collaborating Centre for Women´ s and Children´ s Health, 2007)
· EPIDEMIOLOGIA 
O SUA é uma condição comum que afeta até 40% de mulheres no mundo (Singh et al., 2013) Estima-se que, entre as mulheres com SUA Agudo que procuram atendimento, 49,2% apresentam concomitante condição médica que justifica o sangramento e 53% delas já apresentam um quadro prévia de SUA que exigiu tratamento. Além disso, 35% manifestaram anemia no momento do atendimento (Matteson et. al., 2012)
Além do impacto na saúde, o SUA impacta negativamente na qualidade de vida das mulheres, afetando a vida social e os relacionamentos em quase 2/3 delas (Fraser et. al., 2009) 
No período menstrual essas mulheres mudam o tipo e a cor das roupas, sofrem modificações na relação com o seu parceiro, sentem-se inseguras e menos atraentes e evitam eventos sociais. O desempenho esportivo, escolar e profissional e as atividades diárias são frequentemente afetadas (Bitzer et. al., 2013)
· ETIOLOGIA 
O SUA é um sintoma e não um diagnóstico. 
Etiologia múltipla, e que pode ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo da mulher; a idade da mulher influencia diretamente na orientação das hipóteses diagnósticas. 
Ele pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou pode estar relacionado ao uso de medicamentos. 
Muitos casos estão relacionados à gravidez, a afecções intrauterinas (leiomiomas, pólipos, adenomiose), à anovulação, a distúrbios da coagulação, ou neoplasia. 
Traumas e infecções são causas menos comuns.
A etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes categorias: 
Orgânicas: inclui a gravidez e situações decorrentes dela, doenças sistêmicas, doenças pélvicas, traumas e uso de medicamentos. 
Disfuncional: por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuída às alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a menstruação. 
O SUD é um diagnóstico de exclusão diagnóstico só pode ser atribuído quando todas as causas orgânicas forem afastadas.
· SUA X SUD 
O Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) não é sinônimo de Sangramento Uterino Anormal (SUA). O SUD é uma das causas de SUA. E o termo disfuncional, por si só, indica a ausência de um substrato orgânico. Assim, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD
“Sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é orgânico”.
· ACRÔNIMO PALM-COEIN 
A classificação que emprega o acrônimo “PALM-COEIN”, proposta pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), estratificou em nove categorias possíveis afecções que podem causar ou contribuir para a queixa de Sangramento Uterino Anormal (SUA)
· CAUSAS ESTRUTURAIS DO SUA P - PÓLIPO 
A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8 a 34% em mulheres com SUA, sendo mais comuns em mulheres na peri e pósmenopausa. 
Causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento póscoito ou sangramento intermenstrual.
A polipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, com recuperação rápida e precoce retorno às atividades
· CAUSAS ESTRUTURAIS DO SUA A - ADENOMIOSE 
A adenomiose corresponde à presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) entre as fibras musculares do miométrio. 
Em outras palavras, caracteriza-se por pequenos “lagos” de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado adenomioma. 
Assim, geralmente, a adenomiose é difusa, com infiltração global de endométrio. Com menor frequência, a adenomiose é focal.
O tratamento definitivo é a histerectomia. Formas alternativas de tratamento incluem o uso de anticoncepcionais combinados orais contínuos e ressecção de focos de adenomiose. 
Apesar de efetivos em diminuir a hemorragia e a dismenorreia, a interrupção dos tratamentos hormonais está associada ao retorno dos sintomas e do volume uterino.
· CAUSAS ESTRUTURAIS DO SUA L - LEIOMIOMA 
Os leiomiomas são tumores benignos formados por fibras musculares lisas do útero com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis. 
O termo mioma é usual e corriqueiramente empregado. 
É a neoplasia benigna mais comum da mulher. 
Responde por aproximadamente 95% dos tumores benignos do trato genital feminino
O tratamento de eleição para leiomiomas é cirúrgico. A histerectomia é o tratamento definitivo, e a miomectomia por várias técnicas, ablação endometrial, miólise e embolização das artérias uterinas são procedimentos alternativos 
A histerectomia elimina os sintomas e a chance de problemas futuros. Para mulheres com prole completa, é o tratamento recomendado, pois nas pacientes submetidas a este procedimento foi demonstrada redução da intensidade dos sintomas, de depressão e de ansiedade e melhora da qualidade de vida.
· CAUSAS ESTRUTURAIS DO SUA M – MALIGNIDADE 
Embora deve ser lembrado em todas as etapas da vida, tem sua incidência aumentada em mulheres peri menopáusicas. Essa maior incidência justifica a avaliação endocavitária e endometrial nessa etapa da vida. Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio, alinham-se a obesidade, o diabetes e a hipertensão. Clinicamente devem ser suspeitados pela presença de sangramento que ocorre na grande maioria das vezes no período após a menopausa.
· CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SUA C – COAGULOPATIA 
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. As causas mais comum é a doença de Von Willebrand, porém também deve ser citadas hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias e leucemia. Especial atenção para essa causa para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e com anemia
· CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SUA O – DISTÚRBIO OVULATÓRIO 
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período reprodutivo. 
No período reprodutivo, a causa mais frequente de anovulação é a síndrome dos ovários policísticos (SOP). É considerada a desordem endócrina mais comum, afetando 5 a 10% das mulheres na menacme.
· CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SUA E – ENDOMÉTRIO 
Distúrbios primários do endométrio frequentemente se manifestam como alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória
· CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SUA I – IATROGENIA 
Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA, devem ser lembrados os sistemas intrauterinos e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação. Os anticoncepcionais hormonais estão com frequência associados a sangramentos intermenstruais. Entre outros medicamentos associadosa SUA, estão os anticoagulantes, o AAS, os hormônios tireoidianos, os antidepressivos, o tamoxifeno e os corticosteróides.
· CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DO SUA N – CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS 
Incluem lesões locais ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA, a exemplo de malformações arteriovenosas.
PERGUNTAS CHAVES 
· De onde vem o sangramento (útero, vagina, vulva)? 
· Qual é a idade da paciente? 
· Ela é sexualmente ativa? 
· Ela pode estar grávida? 
· Como é o padrão do seu ciclo menstrual? 
· Existem sintomas de anovulação?
· Como é a natureza do SUA (frequência, duração, volume, relação com o coito)? 
· Em que período ele ocorre (menstrual, intermenstrual)? 
· Existem alguns sintomas associados? 
· Ela possui alguma doença sistêmica ou está em uso de alguma medicação? 
· Houve alguma mudança no peso corporal, possivelmente relacionada com uma desordem alimentar, exercício físico excessivo, doença ou estresse? 
· Existe uma história pessoal ou familiar de uma desordem menstrual?
· FLUXOGRAMA DO SUA AGUDO
· TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos hormônios e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são: Hormonal (Estrogênio e progestagênio combinados; Progestagênio oral cíclico ou contínuo; Progestagênio injetável; Sistema uterino liberador de levonorgestrel) Não hormonal (Anti-inflamatórios e Antifibrinolíticos)