PRÓTESE FIXA - PRINCÍPIOS MECANICOS E BIOLOGICOS

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Bianca Marchezi - UFES
Prótese Parcial Fixa – Princípios Mecânicos e Biológicos
Processo de desgaste seletivo de esmalte e/ou dentina, em quantidades, áreas extensões e formas predeterminadas, dentro de uma sequência de etapas operatórias preestabelecidas, empregando instrumental com formas e dimensões específicas, com a finalidade de criar espaço para uma restauração individual, ou para um retentor de prótese parcial fixa ou parcial removível.
PRINCÍPIOS MECÂNICOS
	A remoção de esmalte e dentina é um processo irreversível. O respeito à integridade da saúde pulpar está na dependência direta do instrumental e de que forma as manobras clinicas são conduzidas e da quantidade de dentina removida, pois a remoção excessiva pode causar danos irreversíveis a polpa, comprometer o desenho mecânico e fragilizar o dente. A instrumentação clínica atraumática é essencial para que não se induza recessão gengival permanente. Sangramento em tecidos gengivais sadios é um forte indicativo de inadequação na escolha do instrumental ou forma de condução do procedimento clínico. 
RETENÇÃO
	O preparo deve apresentar características que impeçam o deslocamento axial da restauração quando submetidas a força de tração. 
	A retenção é a qualidade que uma prótese apresenta de atuar contra as forças de deslocamento ao longo da sua via de inserção. Retenção pode ser definida como sendo a qualidade de um preparo de impedir o deslocamento da restauração no sentido contrário a sua via de inserção. Depende basicamente do contato existente entre as superfícies internas da restauração e as superfícies externas do dente preparado que é retenção friccional. Quanto mais paralelas forem as paredes axiais do dente preparado, maior será a retenção friccional da restauração. 
	A unidade básica de retenção é o conjunto formado por duas superfícies opostas, tanto para uma cavidade MOD como para uma coroa total. Assim torna-se evidente que a resistência ao deslocamento depende da área de superfície de contato, da intimidade do contato, do grau de paralelismo das superfícies preparadas, da altura das paredes e da existência de uma única via de inserção. Secundariamente, o grau de justeza e a ação de imbricamento mecânico do cimento como o fosfato de zinco e a união micromecânica dos cimentos de ionômero de vidro e resinosos auxiliam na retenção. 
	A princípio pode parecer que os preparos deveriam apresentar sempre paredes axiais paralelas, para não haver o risco de a prótese deslocar –se do dente preparado durante a função mastigatória pelas forças de tração exercidas por alimentos pegajosos. Porém, o aumento exagerado da retenção friccional dificulta a cimentação da restauração pela resistência ao escoamento do cimento, impedindo o seu assentamento final e, consequentemente, causando o desajuste oclusal e cervical da restauração. Quanto mais paralelas as superfícies, maior a retenção, porém, certa convergência é necessária para facilitar o escoamento do cimento na cimentação. Portanto, o grau de paralelismo deve harmonizar as necessidades de retenção e do escoamento total dos excessos de cimento para não comprometer a qualidade de adaptação das margens. 
	A ação conjunta da retenção friccional e da ação do agente cimentante serão responsáveis pela retenção mecânica da restauração, por meio da interposição da película de cimento nas irregularidades existentes entre as paredes do preparo e a superfície interna da restauração. 
	Quanto maior for a coroa clínica de um dente preparado, maior será a sua superfície de contato e a retenção final. Dessa forma, no caso de dentes longos, pode-se aumentar a inclinação das paredes para um maior ângulo de convergência oclusal sem prejuízo de retenção. Coroas curtas devem apresentar paredes com inclinação próxima ao paralelismo e receber meios adicionais de retenção, como a confecção de sulcos nas paredes axiais para possibilitar o aumento nas superfícies de contato. Admite-se para coroas mais curtas uma convergência em torno de 6º e de até 20º para coroas mais longas. O tipo de material reataurador também determina o grau de paralelismo, quer de preparos intracoronários ou de preparos para coroas. As restaurações cerâmicas pela fragilidade inerente não podem sofrer pressão exagerada no ato de inserção sob peja de fraturarem. A divergência das paredes das caixas e a convergência das superfícies de coroas devem ser maior do que para restaurações que contenham metal. 
	A área de superfície de um dente preparado depende do seu volume, altura, extensão e número de superfícies envolvidas e da incorporação de recursos auxiliares de retenção e estabilidade. Um preparo para uma coroa 4/5 tem menos retenção que uma coroa total sobre o mesmo dente. Um molar tem melhor retenção do que um pré-molar, em função da área de superfície para o imbricamento mecânico com a película de cimento. Sulcos, caixas, e orifícios são recursos auxiliares empregados para aumentar a retenção, muito mais por aumentar a estabilidade da restauração do que por aumentar a área de superfície. A ausência de uma parede axial pode ser compensada pela adição de sulcos nas outras paredes com o mesmo efeito. Outra forma, quando da ausência de uma superfície, é a reconstrução prévia com núcleos de preenchimento de resina composta, ionômero de vidro e auxilio de pinos rosqueáveis em dentina, se não houver retenção suficiente para o material empregado. 
	A presença de sulcos também é importante em preparos excessivamente cônicos, sem um plano de inserção definidos, para reduzir a possibilidade de deslocamento da coroa e limitar sua inserção e remoção em uma única direção, o que diminui a possibilidade de deslocamento. Podem ser usados para compensar a convergência e estabelecer uma via única de inserção. 
	Uma única via de inserção significa que a restauração so tem um caminho para ser assentada e removida de sobre o dente preparado. Quanto mais paralelas as superfícies, maior essa possibilidade. Preparos com alto grau de convergência ou e curtos podem ser submetidos a forças de remoção de várias direções. Na prática clínica, toda restauração com mais de uma via de inserção tem um prognostico mecânico sombrio. A possibilidade de descimentação a curto prazo é grande. 
	Objetivo principal: manutenção da vitalidade pulpar.
Após o preparo dos dentes, faz -se uma moldagem com alginato e avalia -se o paralelismo entre os dentes preparados no modelo de gesso, delimitando com grafite a junção das paredes axiais com a parede gengival de todos os dentes preparados. O operador deve visualizar toda a marca de grafite em todos os dentes preparados com apenas um dos olhos e a uma distância aproximada de 30 cm. Se isso não ocorrer, existem áreas retentivas no preparo.
Quanto maior a área preparada, maior será a retenção.
	Em dentes cariados ou restaurados, as caixas provenientes da remoção do tecido cariado e da restauração, também conferem capacidade retentiva do preparo. Assim, meios adicionais de retenção – caixas, canaletas, pinos, orifícios etc são importantes para compensar qualquer tipo de deficiência existente no dente a ser preparado.
A presença de canaletas em coroas curtas é
importante para aumentar a retenção da prótese.
Em relação à textura superficial, deve-se considerar que a capacidade de união dos cimentos depende basicamente do contato destes com as microrretenções existentes nas superfícies do dente preparado e da prótese. 
Não há necessidade de a superfície estar muito polida para a obtenção de uma prótese bem adaptada e com retenção adequada. Jateamento com óxido de alumínio pode aumentar a retenção. 
Em relação aos agentes cimentantes, exercem certa influência na qualidade da retenção, mas não de forma determinante. O que realmente define é a forma geométrica do preparo. A seleção do agente de fixação se fundamenta em fatores biológicos e materiais de restauração. 
É arriscado selecionar o agente cimentante como forma de compensar deficiências de qualidades retentivas decorrentes de um desenho inadequado do preparo. Não se pode delegar ao agentecimentante a ação de retenção e estabilidade. No máximo pode retardar a descimentação. É mais seguro revisar as formas de preparo.
Deixar um alívio na restauração de 30u.
RESISTÊNCIA OU ESTABILIDADE
A forma de resistência ou estabilidade conferida ao preparo previne o deslocamento da prótese quando está submetida a forças oblíquas, que podem provocar sua rotação. Por isso, é importante que se saiba quais são as áreas do dente preparado e da superfície interna da restauração que podem impedir esse tipo de movimento. 
É a qualidade de um preparo de evitar o deslocamento da restauração, frente as forças obliquas. Retenção e estabilidade, embora conceituadas separadamente, são propriedades interdependentes, cuja diferença está relacionada com a direção das forças exercidas sobre a restauração e película de cimento, porém ambas têm significado clínico comum de deslocamento de restauração. 
As forças desenvolvidas sobre os dentes durante a função são de mais variadas direções, e quando não-axiais, tem componente horizontal. Numa oclusão saudável, as forças são distribuídas de forma equilibrada sobre todos os dentes e a maioria delas são axiais. Os contatos em lateralidade durante a mastigação e a ação de uma escova interdental são exemplos de situações em que os vetores oblíquos são desenvolvidos. Fumar cachimbo, bruxismo e interferências em lateralidade também geram vetores oblíquos, só que de maior intensidade. Todos esses vetores fazem com que uma coroa protética tenha tendência a rotação a partir de sua margem gengival, onde um vetor obliquo funciona como uma alavanca. 
Quanto maior a altura e o paralelismo dos preparos, mais cervical será o ponto tangente, maior será a área de compressão e maior será a resistência ao deslocamento. 
Um preparo excessivamente cônico, não apresenta a mínima condição de estabilidade. Uma mudança na geometria pode melhorar sua resistência, como por exemplo diminuindo a convergência das superfícies axiais ou adicionando sulcos as superfícies axiais. A diminuição da convergência se consegue com a formação e ombros ou chanfros profundos, que além de aumentarem o paralelismo, diminuem o diâmetro da base e baixam para um ponto mais cervical, o ponto tangente. Sulcos criam arcos de deslocamento menores e consequentemente melhora da estabilidade da restauração. Esses recursos são úteis para melhorar as qualidades mecânicas de dentes de grandes diâmetros e/ou coroas curtas, para dentes individuais e principalmente para dentes de suporte de próteses parciais fixas.
Preparos com forma cilíndrica facilitam a rotação da restauração, do mesmo modo que um preparo cônico comparado a um preparo piramidal. Assim, os ângulos de junção das paredes axiais não devem ser arredondados em demasia. O recurso em preparos cilíndricos novamente é a adição de sulcos. 
Em coroas tipo 4/5 e ¾ os sulcos confeccionados na junção das superfícies proximais com a vestibular propiciam tanto retenção com estabilidade, impedindo o deslocamento para lingual e a rotação, travando a restauração. A altura deve ser a maior possível obedecendo o princípio de localização do ponto tangente. A profundidade deve incorporar todo o diâmetro da broca 169L e as bordas arredondadas para evitar ângulos vivos, que geram áreas de concentração de esforços, riscos de fratura de dentina, facilitar a moldagem e os procedimentos laboratoriais. Mesmo assim, a resistência ao deslocamento é inferior ao de uma coroa total. Esse tem o desenho semelhante ao de um anel de uma corrente, fechado, quase na forma de um O enquanto a coroa parcial tem um desenho na forma de C apesar dos sulcos proximais. 
Outro artifício é a confecção de casquetes metálicos sobre o remanescente coronário. Pacientes que tem coroas com pinos antigas. Cimentação de casquetes metálicos sobre o pino nada mais são do que núcleos de reconstituição que mudam definitivamente a retenção e a estabilidade do preparo. Aproveitar ao máximo todas as retenções mecânicas existentes ou criar artifícios sobre o pino e a dentina coronária remanescente e secundariamente pela cimentação com cimento resinoso, tornam possível recuperar a retenção e estabilidade perdida e elaborar uma nova restauração sem submeter o dente a riscos desnecessários.
“O comprimento de qualquer diagonal do dente preparado deve ser sempre maior do que o diâmetro da base”. Quando clinicamente é difícil avaliar essas dimensões, é mais seguro moldar os dentes preparados, fazer um modelo e sobre ele fazer a avaliação crítica dos preparos. 
RESUMO
· PARALELISMO: Quanto mais paralelas as superfícies axiais, maiores a retenção e a estabilidade.
· ALTURA: Quanto maior a altura, maiores a retenção e a estabilidade. Quanto maior for a altura do preparo, maior deve ser a conicidade das superfícies axiais. 
· ÁREA DE SUPERFÍCIE: Quanto maior a área de superfície, maior a retenção. 
· DIÂMETRO: Quanto menor o diâmetro da base, maior a estabilidade. 
· GEOMETRIA DO PREPARO: Quanto mais piramidais e menos circulares, maiores a retenção e a estabilidade.
· ADIÇÃO DE SULCOS E CAIXAS: Melhoram a estabilidade e, secundariamente, a retenção. 
· Jamais esquecer do princípio de obtenção de uma única via de inserção, quer para restaurações individuais quer para próteses parciais fixas. Ela é a síntese de todos os demais princípios mecânicos. 
ESTABILIDADE ESTRUTURAL
	Qualidade que uma restauração deve ter de não apresentar deformação permanente ou plástica sob a ação das forças desenvolvidas durante a função. A deformação leva geralmente ao rompimento da película de cimento, com deslocamento da restauração, infiltração marginal e recidiva de lesão de cárie. Numa restauração metaloceramica, a deformação do metal acarreta a fratura da cerâmica. A falta de suporte em toda a extensão, numa restauração de cerâmica sem metal, pode gerar a fratura dela. A rigidez de uma restauração está vinculada à espessura do metal, ao tipo de liga empregada, á espessura de cerâmica, quantidade de redução tecidual no preparo, geometria do preparo e o tipo de terminação cervical. 
	Uma redução tecidual insuficiente pode induzir a dois tipos de erros: 
	- Um resultado estético limitado pela falta de espaço para acomodar adequada espessura de metal e cerâmica
	- Uma restauração mais frágil, pela falta de espaço para uma espessura mínima de material com maior risco de deformação e/ou de perfuração pelo uso, e ao estabelecimento de contatos prematuros se não houver um adequado biselamento da cúspide funcional. O biselamento da cúspide funcional é essencial para o processo de redução oclusal. Um amplo bisel nas vertentes lisas das cúspides de contenção Centrica cria espaço para uma coroa com resistência estrutural, com estética, e equilibrada em termos oclusais. 
	- Uma restauração com sobrecontorno. Quem paga por isso, é o periodonto de proteção, oclusao e estética.
	- Os valores de redução tecidual são variáveis, dependendo do tipo de material, tipo de restauração e extensão da prótese. Toda a vez que uma superfície criada for transformada em cavidade geométrica definida, ou um sulco for adicionado ao preparo, a resistência estrutural ficará aumentada porque uma vez reproduzida em metal corresponderá a uma viga ou reforço estrutural da prótese. 
	Em qualquer restauração se faz necessário a distribuição uniforme das cargas, independente da forma geométrica do preparo. Evitar ângulos agudos em qualquer superfície, pois além da concentração de carga, pode causar dor pós operatória. Por isso é necessário o arredondamento de todos os ângulos de junção da superfície oclusal com axiais, do sulco central na junção das cúspides vestibulares e linguais e o vértice formado pelos planos inclinados das mesmas. A obtenção de múltiplos pontos de contato com o dente antagonista favorece uma distribuição equilibrada das forças. Empregar terminações mais horizontais, tipo ombro, com ângulo interno arredondado e chanfro, porque conferem mais resistência a deformação, melhor escoamento do excesso de cimento no ato da cimentação e melhor distribuição das cargas oclusais.Terminações cervicais com linhas mais verticais não tem as mesmas qualidades, distorcendo-se mais facilmente, podendo com mais frequência comprometer a integridade marginal, com infiltração, lesão de cárie e perda de retenção, muito embora geometricamente 
teriam adaptações superiores. 
INTEGRIDADE MARGINAL
O objetivo básico de toda restauração cimentada é estar bem adaptada e com uma linha mínima de cimento, para que a prótese possa permanecer em função o maior tempo possível em um ambiente biológico desfavorável, que é a boca. Sempre haverá algum desajuste entre as margens da restauração e o término cervical do dente preparado. Esse desajuste será preenchido com cimentos que apresentam diferentes graus de degradação marginal. Com o passar do tempo, cria -se um espaço entre o dente e a restauração que vai permitir, cada vez mais, retenção de placa, instalação de doença periodontal, recidiva de cárie e, consequentemente, perda do trabalho. O controle da linha de cimento exposta ao meio bucal e a qualidade da higiene são fatores que aumentam a longevidade da prótese.
PRINCÍPIOS BIOLÓGICOS
PRESERVAÇÃO DO ÓRGAO PULPAR
A literatura tem mostrado que os elementos dentários restaurados com coroas totais podem sofrer danos pulpares, pois aproximadamente 1 a 2 milhões de túbulos dentinários são expostos quando um dente é preparado. O potencial de irritação pulpar com esse tipo de preparo depende
de vários fatores: calor gerado durante a técnica de preparo, qualidade das pontas diamantadas
e da caneta de alta rotação, quantidade de dentina remanescente, permeabilidade dentinária, reação exotérmica dos materiais empregados, e grau de infiltração marginal.
Assim, o profissional deve ter sempre a preocupação de preservar a vitalidade do órgão pulpar
por meio do uso de uma técnica de preparo que possibilite desgastes seletivos das faces dos dentes, de acordo com as necessidades estética e funcional da prótese planejada.
Muitos dentistas realizam previamente ao tratamento protético, o tratamento endodôntico a fim de trabalhar em dentes despolpados, assim, os desajustes não são sensíveis, a anestesia não é necessária e o jato de ar não é danoso. Os dentes pilares são reconstruídos com núcleos metálicos fundidos ou pré-fabricados, sem levar em consideração o custo desse sobre-tratamento (tratamento endodôntico + confecção do núcleo). Esses trabalhos tem maior chance de fratura e risco de perda do dente e da prótese. 
O desgaste excessivo está diretamente relacionado à retenção e à saúde pulpar, pois, além de diminuir a área preparada, prejudicando a retenção da prótese e a própria resistência do remanescente dentário, pode trazer danos irreversíveis à polpa, como inflamação, sensibilidade, etc. Por sua vez, o desgaste insuficiente está diretamente relacionado ao sobrecontorno da prótese e, consequentemente, aos problemas que isso pode causar em termos de estética e prejuízo para o periodonto.
PRESERVAÇÃO DA SAÚDE PERIODONTAL
Vários são os fatores diretamente relacionados a esse objetivo, tais como higiene oral, forma, contorno e localização da margem cervical do preparo. 
A melhor localização do término cervical é aquela em que o profissional pode controlar todos os procedimentos clínicos e o paciente tem condições efetivas para higienização. É vital
para a homeostasia da área que o preparo estenda--se o mínimo necessário dentro do sulco gengival, exclusivamente por razões estéticas, sem alterar significativamente a biologia do tecido gengival.
Geralmente, a extensão cervical dos dentes preparados pode variar de 2 mm aquém da gengiva marginal livre até 1 mm no interior do sulco.
Do ponto de vista periodontal, o término cervical deveria localizar -se 2 mm distante do nível gengival, pois o tecido gengival estaria em permanente contato com o próprio dente, sem
a alteração de contorno que ocorre mesmo com uma prótese com forma e contorno corretos, preservando assim sua saúde. A localização do término nesse nível só será possível quando não houver comprometimento da retenção da estabilidade da prótese e quando a estética não for um fator importante, especialmente com as próteses metalocerâmicas, devido à presença da cinta metálica na face vestibular.
	Em dentes tratados periodontalmente, o término cervical com extensão supragengival pode deixar uma quantidade razoável de dentina e cemento expostos, que podem ser facilmente desgastados pela ação da escova e de ácidos de origem intrínseca e extrínseca, além de aumentarem a sensibilidade as trocas térmicas e o desconforto do paciente. Já a extensão subgengival do preparo em dentes longos pode causar comprometimento do órgão pulpar, e enfraquecimento do remanescente preparado, pois o término do preparo ficará localizado mais em direção apical e abaixo das faces convexas da coroa, o que exigirá maior desgaste do dente para evitar áreas retentivas. Assim, o profissional deve fazer uma análise prévia no modelo de estudo, e a fase de enceramento diagnostico será importante para decidir qual a melhor localização do término. 
Os pacientes que pertencem ao grupo de risco à cárie não devem ter o término cervical colocado aquém do nível gengival. Embora não existam comprovações definitivas de que o sulco gengival seja autoimune ao processo carioso, nesses pacientes o término cervical deve ser estendido subgengivalmente, pois é na área cervical dos dentes que a placa se deposita com maior intensidade, facilitando a instalação da cárie. Este também é o motivo pelo qual o término
cervical no nível gengival não é indicado. 
As razões mais frequentes para a colocação intrassulcular do término gengival são:
· Razões estéticas, com o objetivo de mascarar a cinta metálica de coroas metalocerâmicas ou metaloplásticas ou da interface cerâmica/ cimento/dente para as coroas em cerâmica.
· Restaurações de amálgama ou resina composta em cavidades cujas paredes gengivais já se encontram no nível intrassulcular.
· Presença de cáries que se estendam para dentro do sulco gengival
· Presença de fraturas que terminem subgengivalmente.
· Razões mecânicas, aplicadas geralmente aos dentes curtos, para a obtenção de maior área de dente preparado e, consequentemente, maior retenção e estabilidade, evitando a necessidade de procedimento cirúrgico periodontal de aumento da coroa clínica.
· Colocação do término cervical em área de relativa imunidade à cárie, como se acredita ser a região correspondente ao sulco gengival
Assim, ao indicar o término cervical no interior do sulco gengival, o profissional deve estar consciente de que, quanto mais profunda for sua localização, mais difíceis serão os procedimentos de moldagem, adaptação, higienização, etc., facilitando a instalação de processo inflamatório nessa área. Se a extensão subgengival for excessiva, provocará danos mais sérios por causa do desrespeito às distâncias biológicas do periodonto.
O preparo subgengival dentro dos níveis convencionais de 0,5 a 1 mm não traz problemas para
o tecido gengival, desde que a adaptação, a forma, o contorno e o polimento da restauração estejam satisfatórios e o paciente consiga higienizar corretamente essa área.
ESTÉTICA
A estética depende da saúde gengival e da qualidade da prótese. É importante preservar o estado de saúde do periodonto e confeccionar restaurações com forma, contorno corretos, fatores esses que estão diretamente relacionados com a quantidade de desgaste da estrutura dental. Se o desgaste for insuficiente para uma coroa metaloceramica ou cerâmica, o revestimento apresentará espessura insuficiente, o que pode levar o técnico de laboratório a compensar essa deficiência aumentando o contorno da restauração. Outro aspecto importante é a relação de contato do pôntico com a gengiva. A falta de tecido decorrente da reabsorção óssea nos sentidos vertical e anteroposterior gera um contato incorreto do pôntico com a gengiva, causando transtorno estético e desconforto ao paciente pelo aprisionamento do alimento nessa área, pois o contato da região gengival da face vestibular do pôntico fica localizado anteriormenteao rebordo.